工傷同意手術(shù)協(xié)議書

工傷同意手術(shù)協(xié)議書?甲方（傷者）：姓名：______性別：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話：______乙方（用人單位或工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）：名稱：______法定代表人：______地址：______聯(lián)系電話：______鑒于甲方在工作過程中遭受工傷，現(xiàn)需進(jìn)行手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況甲方于______年______月______日在乙方單位______（工作場(chǎng)所），從事______工作時(shí)，因______原因受到事故傷害，經(jīng)______勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號(hào)為：______。二、手術(shù)相關(guān)情況1.手術(shù)名稱：______2.手術(shù)原因：基于甲方工傷傷情，經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，為達(dá)到更好的治療效果、促進(jìn)康復(fù)，需進(jìn)行上述手術(shù)。3.預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：______年______月______日（具體以實(shí)際手術(shù)安排為準(zhǔn)）4.手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：______（具備相應(yīng)資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院）三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，提供與工傷手術(shù)治療相關(guān)的協(xié)助和支持。有權(quán)了解手術(shù)治療的詳細(xì)方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，乙方應(yīng)如實(shí)告知。在身體條件允許的情況下，對(duì)手術(shù)治療方案有知情權(quán)和選擇權(quán)。2.義務(wù)積極配合乙方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)檢查、準(zhǔn)備工作，如實(shí)向醫(yī)生陳述病情及病史。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，按時(shí)支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（如有）。在手術(shù)后，按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療和休息，促進(jìn)身體康復(fù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方配合完成與工傷認(rèn)定、治療相關(guān)的各項(xiàng)手續(xù)和工作。有權(quán)對(duì)甲方的工傷情況及手術(shù)治療過程進(jìn)行監(jiān)督和了解。2.義務(wù)按照法律法規(guī)的規(guī)定，為甲方申報(bào)工傷待遇，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、傷殘津貼等。協(xié)助甲方辦理手術(shù)治療所需的各項(xiàng)手續(xù)，如與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)、提供必要的證明材料等。在甲方手術(shù)治療期間，根據(jù)實(shí)際情況給予必要的關(guān)懷和幫助，及時(shí)了解手術(shù)進(jìn)展及甲方需求。按照工傷保險(xiǎn)政策及本協(xié)議的約定，承擔(dān)應(yīng)由乙方支付的費(fèi)用，包括但不限于符合工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的手術(shù)費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用等。四、醫(yī)療費(fèi)用支付1.對(duì)于甲方本次工傷手術(shù)治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照以下方式支付：屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用，由乙方負(fù)責(zé)向工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核后，由工傷保險(xiǎn)基金支付。按照法律法規(guī)規(guī)定及工傷保險(xiǎn)政策，應(yīng)由用人單位承擔(dān)的費(fèi)用，由乙方直接支付。超出工傷保險(xiǎn)基金支付范圍及應(yīng)由用人單位承擔(dān)范圍之外的費(fèi)用（如有），由甲方自行承擔(dān)，但乙方應(yīng)在能力范圍內(nèi)提供必要的協(xié)助。2.乙方應(yīng)在收到甲方提供的有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)證明材料后，及時(shí)進(jìn)行審核并按照約定支付費(fèi)用。如因乙方原因?qū)е沦M(fèi)用支付延誤，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、停工留薪期及工資待遇1.根據(jù)甲方的工傷傷情及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明，確定甲方的停工留薪期為______個(gè)月，自______年______月______日起至______年______月______日止。2.在停工留薪期內(nèi)，乙方應(yīng)按照甲方受傷前正常出勤月工資福利待遇不變的原則，按月支付甲方停工留薪期工資。甲方受傷前月工資為______元，停工留薪期工資總額為______元。3.如甲方的停工留薪期需要延長(zhǎng)，甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明，乙方應(yīng)按照規(guī)定辦理延長(zhǎng)手續(xù)，并繼續(xù)支付相應(yīng)的停工留薪期工資。六、護(hù)理及康復(fù)1.護(hù)理根據(jù)甲方的工傷傷情及實(shí)際需要，確定護(hù)理等級(jí)為______級(jí)。在甲方住院手術(shù)治療期間，乙方應(yīng)安排專人護(hù)理或承擔(dān)相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)用，具體護(hù)理方式及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：______（詳細(xì)說明，如安排護(hù)工護(hù)理，明確護(hù)工費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式；或支付甲方家屬護(hù)理期間的誤工費(fèi)等，說明計(jì)算依據(jù)及支付方式）在甲方出院后，如需繼續(xù)護(hù)理，乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，協(xié)助甲方安排后續(xù)護(hù)理事宜。2.康復(fù)乙方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)政策及相關(guān)規(guī)定，為甲方提供必要的康復(fù)治療服務(wù)，包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)器具配置等。甲方應(yīng)積極配合康復(fù)治療，按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，以促進(jìn)身體功能的恢復(fù)。七、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，不配合手術(shù)治療、康復(fù)訓(xùn)練或未按時(shí)支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用等，導(dǎo)致乙方無法正常履行義務(wù)或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照規(guī)定為甲方申報(bào)工傷待遇、支付醫(yī)療費(fèi)用或提供必要的協(xié)助等，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任：補(bǔ)足甲方應(yīng)得的工傷待遇差額部分。按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。賠償甲方因此遭受的其他直接經(jīng)濟(jì)損失。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。2.在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭(zhēng)議的條款。九、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__