自我居家隔離協(xié)議書(shū)

自我居家隔離協(xié)議書(shū)?甲方（隔離方）：姓名：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（相關(guān)管理方，可根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)，如社區(qū)、防疫部門等）：名稱：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于當(dāng)前疫情防控形勢(shì)，為切實(shí)保障公眾健康和安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及政策要求，甲方自愿進(jìn)行自我居家隔離。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方自我居家隔離事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲方在自我居家隔離期間的權(quán)利義務(wù)，以及乙方在相關(guān)管理和服務(wù)方面的職責(zé)，確保隔離措施的有效執(zhí)行，共同做好疫情防控工作。二、隔離期限及具體要求1.隔離期限：自____年__月__日起至____年__月__日止。2.具體要求甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家及當(dāng)?shù)卣P(guān)于疫情防控的各項(xiàng)規(guī)定，在隔離期間獨(dú)自居住在[具體居住地址]，不得擅自外出。每日定時(shí)測(cè)量體溫，并通過(guò)[指定方式，如微信、電話等]向乙方報(bào)告體溫及健康狀況。保持居住環(huán)境清潔衛(wèi)生，勤洗手、勤通風(fēng)，做好個(gè)人防護(hù)。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在遵守本協(xié)議及相關(guān)防疫規(guī)定的前提下，甲方有權(quán)自主安排隔離期間的日常生活。如遇緊急情況或突發(fā)疾病等特殊狀況，甲方有權(quán)向乙方尋求必要的協(xié)助和支持。2.義務(wù)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的隔離期限和要求進(jìn)行自我居家隔離，積極配合乙方的管理和監(jiān)督。如實(shí)向乙方報(bào)告?zhèn)€人健康狀況、活動(dòng)軌跡等信息，不得隱瞞、謊報(bào)。按照乙方的指導(dǎo)和要求，做好個(gè)人防護(hù)及環(huán)境消毒等工作，防止疫情傳播擴(kuò)散。如因甲方違反本協(xié)議約定導(dǎo)致疫情傳播或造成其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方的隔離情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保甲方遵守隔離規(guī)定。根據(jù)疫情防控工作需要，有權(quán)要求甲方提供必要的信息和配合相關(guān)工作。2.義務(wù)為甲方提供必要的防疫指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，解答甲方在隔離期間的疑問(wèn)。根據(jù)甲方的需求，協(xié)助提供必要的生活物資采購(gòu)渠道或其他生活幫助，但相關(guān)費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。對(duì)甲方報(bào)告的異常健康狀況及時(shí)進(jìn)行記錄，并按照規(guī)定程序上報(bào)相關(guān)部門，配合做好后續(xù)處置工作。妥善保管甲方的個(gè)人信息，不得泄露甲方隱私，保障甲方的合法權(quán)益。四、服務(wù)內(nèi)容（如有）1.生活物資配送：乙方可協(xié)助甲方聯(lián)系正規(guī)的物資供應(yīng)商，由供應(yīng)商將甲方所需的生活物資配送到指定地點(diǎn)。甲方應(yīng)提前告知乙方所需物資清單，并在物資送達(dá)后及時(shí)確認(rèn)簽收。2.健康監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：乙方安排專業(yè)人員定期與甲方溝通，提供關(guān)于健康監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，包括體溫測(cè)量方法、異常癥狀判斷等。3.心理疏導(dǎo)支持：鑒于隔離期間可能給甲方帶來(lái)的心理壓力，乙方可提供心理疏導(dǎo)服務(wù)，通過(guò)電話、線上咨詢等方式幫助甲方緩解焦慮情緒，保持良好的心態(tài)。五、費(fèi)用及支付方式1.生活物資費(fèi)用：甲方自行承擔(dān)因購(gòu)買生活物資產(chǎn)生的費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照實(shí)際采購(gòu)價(jià)格結(jié)算。2.其他費(fèi)用：若乙方為甲方提供額外的服務(wù)或產(chǎn)生其他相關(guān)費(fèi)用，如專業(yè)人員咨詢費(fèi)、物資配送費(fèi)等，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式由雙方另行協(xié)商確定，并在實(shí)際發(fā)生后由甲方支付給乙方。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定擅自外出，乙方有權(quán)要求甲方立即返回隔離地點(diǎn)，并按照相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定追究甲方的法律責(zé)任。甲方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，包括但不限于疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)、給他人造成的損害賠償?shù)?。如甲方隱瞞、謊報(bào)個(gè)人健康狀況或活動(dòng)軌跡，導(dǎo)致疫情傳播或其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，并賠償乙方及第三方因此遭受的一切損失。甲方未按照約定向乙方報(bào)告體溫及健康狀況，每逾期一次，應(yīng)向乙方支付違約金[x]元；逾期超過(guò)[x]次的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定履行提供服務(wù)或協(xié)助的義務(wù)，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方泄露甲方個(gè)人信息的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。七、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更：在隔離期間，如遇國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整或疫情防控形勢(shì)變化，需要對(duì)本協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。2.協(xié)議解除經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以提前解除本協(xié)議。若甲方在隔離期間出現(xiàn)違反本協(xié)議約定的行為，乙方有權(quán)提前解除本協(xié)議，并追究甲方的違約責(zé)任。若因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法履行或部分無(wú)法履行的，甲乙雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明。在不可抗力等原因消除后，雙方應(yīng)協(xié)商恢復(fù)本協(xié)議的履行；如確實(shí)無(wú)法恢復(fù)履行的，本協(xié)議自動(dòng)解除。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。如甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽