兒科診療指南

兒科常見病診療指南

1、肺炎

2、急性上呼吸道感染

3、急性支氣管炎

4、腹瀉病

5、手足口病

6、過敏性紫瘢

7、急性腎小球腎炎

8、腎病綜合征

9、驚厥

本診療指南參考資料為：中華醫(yī)學(xué)會編著《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊》，《兒科

學(xué)》第八版等資料。

一、肺炎

肺炎至今仍是小兒最常見的疾病，是5歲以內(nèi)小兒的第一位死因。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，肺炎占

小兒內(nèi)科總住院人數(shù)的24.5%?56.2%,WHO已將小兒肺炎列為全球重要兒科疾病之

一，我國政府也將其列為兒保四病之一。

【分類】

1.病理分類大葉肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎等。

2.病因分類細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原體和衣原體肺炎、吸入性

肺炎等。

3.病程分類急性肺炎（病程在1個月以內(nèi)）、遷延性肺炎（病程在1?3個月）、

慢性肺炎（病程在3個月以上）。

4.病情分類輕癥肺炎（以呼吸系統(tǒng)癥狀為主）、重癥肺炎（有嚴(yán)重并發(fā)癥或過高熱

或體溫不升）。

【病因】

主要是細(xì)菌和病毒,其次是支原體等病原體感染所致。常見細(xì)菌有:肺炎鏈球菌、流感

嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌等，主要引起支氣

管肺炎或大葉性肺炎。常見病毒有:呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、巨

細(xì)胞包涵體病毒、麻疹病毒等，主要引起間質(zhì)性肺炎。引起小兒肺炎的病原體在不同時期和

地區(qū)不盡一致。發(fā)達(dá)國家小兒急性呼吸道感染（ARI）的病原體80%為病毒，而發(fā)展中國

家則以細(xì)菌性肺炎為主，我國尚無確切資料統(tǒng)計(jì)。有人估計(jì)，小兒肺炎的病原體中，細(xì)菌、

病毒和混合性感染各占1/3左右。病毒感染后，由于免疫功能、呼吸道防御屏障受到破壞，

易繼發(fā)細(xì)菌感染，此外，真菌和寄生蟲（卡氏肺泡子蟲）等肺部感染亦不容忽視。

【發(fā)病機(jī)制】

近年來，對有關(guān)在病原體作用下體內(nèi)免疫應(yīng)答中的細(xì)胞免疫和體液免疫及其相互間的

關(guān)系在發(fā)病機(jī)制中的作用，超氧陰離子、各類炎性介質(zhì)、氧自由基等對細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)的

損害和在整個病理過程中作用的研究，都取得了很大進(jìn)展；在治療中除了抗感染外，并注

意了調(diào)節(jié)免疫功能，保護(hù)細(xì)胞功能，減少或消除免疫性損傷、炎性介質(zhì)和氧自由基損傷等,

提高了治愈率、降低了病死率。

【診斷】

臨床上準(zhǔn)確判定不同肺炎的病原體，對正確的治療極為重要。但由于病原學(xué)診斷的滯

后，臨床醫(yī)生仍然要憑借對各類肺炎特點(diǎn)的了解，并仔細(xì)觀察病情，進(jìn)行全面分析，做出

基本估計(jì)和經(jīng)驗(yàn)治療。如果有條件借助細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)、血清學(xué)技術(shù)，則可明確診斷，經(jīng)

驗(yàn)治療應(yīng)及時改為病原學(xué)治療。還有兩點(diǎn)值得注意:肺炎可以有各種并存癥和并發(fā)癥，也

可以繼發(fā)于其他疾病;肺炎時，除呼吸道的癥狀和體征外，常有其他系統(tǒng)的改變，甚至可以

掩蓋原發(fā)病，而其他系統(tǒng)的疾病也常出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的癥狀。這就要求我們必須弄清主次，

抓住主要矛盾。

一、支氣管肺炎

支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，為小兒最常見的肺炎。四季均可發(fā)病，尤以冬春氣溫驟

變季節(jié)多見。多見于嬰幼兒。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有400萬嬰幼兒死于肺

炎。我國每年約有30萬左右5歲以下兒童死于肺炎，占西太平洋地區(qū)5歲以下兒童肺炎

死亡總數(shù)的2/3。

本病的病原體為細(xì)菌和病毒。一般由肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌、

大腸桿菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等引起。常見病毒為呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流

感病毒、流感病毒、麻疹病毒等。真菌（白色念珠菌、放線菌）引起的肺炎近年有增加趨

勢。凡能誘發(fā)上呼吸道感染的各種病因皆可導(dǎo)致肺炎。許多慢性疾病，如佝僂病、營養(yǎng)不

良、先天性心臟病、貧血和唐氏綜合征等，都易并發(fā)本病。

【臨床表現(xiàn)】

輕癥主要表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，重癥因嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留及毒血癥，除呼吸系統(tǒng)

外，尚累及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，并可引起電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂而出現(xiàn)一系

列相應(yīng)的癥狀和體征。

1.一般癥狀起病或急或緩，開始常有上感或氣管炎癥狀。發(fā)熱為本病最早表現(xiàn)，一

般為高熱，熱型不定。但新生兒或體弱兒亦可不發(fā)熱?；純撼Ｓ袩┰瓴话?、精神萎靡、食

欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。

2.呼吸道癥狀主要有咳嗽、氣促、呼吸增快，重癥有鼻翼扇動、口周和指（趾）端

發(fā)綃及三凹征等。兩肺滿布中、細(xì)濕性啰音。叩診多為正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整

個肺葉時,可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。肺部炎癥發(fā)展到一定嚴(yán)重程度，或（和）支氣管黏膜充血水

腫及黏稠分泌物的堵塞，均可導(dǎo)致肺部換氣功能及通氣功能障礙而引起急性呼吸衰竭，它

是導(dǎo)致嬰幼兒肺炎病情惡化和死亡的主要原因之一。

1.其他系統(tǒng)的癥狀與體征根據(jù)我國衛(wèi)生部制定的《小兒肺炎防治方案》的診斷標(biāo)

準(zhǔn)，重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)癥狀之外，可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高熱或體溫不

升、中毒性腦病等。

（1）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心力衰竭是重癥肺炎最常見的并發(fā)癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)見心力衰竭

節(jié)。診斷時須注意心衰前期，即肺動脈高壓期的臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)呼吸困難、心率增快、鼻

翼扇動、三凹征明顯、煩躁不安、肺啰音增多或酸中毒等,應(yīng)密切觀察。

(2)神經(jīng)系統(tǒng):表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡或煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙、視神

經(jīng)乳頭及球結(jié)膜水腫、昏迷甚至驚厥。但驚厥發(fā)作也可能與高熱或低鈣血癥有關(guān)。病情進(jìn)

一步發(fā)展，顱內(nèi)壓增高而形成腦疝,患兒可因中樞性呼吸衰竭而死亡。當(dāng)出現(xiàn)以上癥狀時應(yīng)

考慮有腦水腫或中毒性腦病。并發(fā)腦膜炎時，出現(xiàn)腦膜刺激征及腦脊液改變。中毒性腦病

診斷依據(jù)為:①嗜睡8小時以上,眼球上竄、斜視、凝視;②球結(jié)膜水腫，前囪緊張;③昏迷、

昏睡、反復(fù)驚厥(除外高熱、低鈣血癥等原因)；④瞳孔改變，對光反射遲鈍或消失;⑤中

樞性呼吸節(jié)律不整或暫停;⑥腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)、蛋白正?；蚱?。如有①?②項(xiàng)出

現(xiàn)提示腦水腫，伴有其他一項(xiàng)以上可確診。

(3)消化系統(tǒng)：多伴有食欲減退、嘔吐、腹瀉等癥狀。毒血癥和嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致

DIC,吐咖啡樣物，大便隱血試驗(yàn)陽性甚至血便。發(fā)生中毒性腸麻痹時，可有腹脹、腸鳴音

減弱或消失。有時下葉肺炎可引起急性腹痛,應(yīng)與腹部外科疾病鑒別。

(4)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊舌L:由于缺氧，代謝障礙，加以發(fā)熱，進(jìn)食少，患兒常

有代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可同時有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。血清鈉、氯常偏低，血

清鉀大都在正常范圍。多有水潴留傾向。因呼吸增快、呼吸道失水增多及過分地限制液體

攝入量也可造成脫水。

2.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:有條件的可進(jìn)行病原學(xué)檢查，確定病原。無此條件的可查白細(xì)胞

計(jì)數(shù)和分類、C反應(yīng)蛋白等。在多數(shù)細(xì)菌性肺炎，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多,C反應(yīng)蛋

白明顯升高;病毒性肺炎則白細(xì)胞總數(shù)正常或減少,C反應(yīng)蛋白正常。

(2)X線診斷:沿支氣管分布的小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤陰影，以兩肺底部、中內(nèi)帶及

心膈角較多。由于細(xì)支氣管的阻塞，可以發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。在致密陰影內(nèi)也可見

到密度減低區(qū)，表示液化,形成多發(fā)性小膿腫。

【診斷要點(diǎn)】

1.診斷根據(jù)呼吸道癥狀及體征，臨床診斷不難，應(yīng)該做胸部X線檢查。并以相應(yīng)

的標(biāo)本(咽拭子、痰液或肺泡灌洗液)進(jìn)行標(biāo)本涂片、染色鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)或病毒抗原檢

測等以確定病原。還可以根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、C反應(yīng)蛋白等協(xié)助判斷病原為病毒或細(xì)

菌。

2.鑒別診斷普通支氣管肺炎應(yīng)與支氣管炎、支氣管哮喘合并肺部感染、肺結(jié)核等鑒

別。重癥肺炎則根據(jù)其并發(fā)癥的不同，分別與相應(yīng)疾病鑒別，如并發(fā)心力衰竭者與心肌炎

等鑒別，并發(fā)中毒性腦病者需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等鑒別。

【治療】

1.一般治療

(1)休息和護(hù)理：臥床休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，并保持適當(dāng)?shù)氖覝?18~20。0

及濕度(55%)左右，保持呼吸道通暢，且應(yīng)常翻身及更換體位。盡量減少不必要的檢查

和治療操作，煩躁不安常可加重缺氧，可給適量的鎮(zhèn)靜藥物。

(2)飲食:供給充足水分，宜給熱量豐富，含有較多維生素并易于消化吸收的食

物。有缺鈣歷史者應(yīng)同時補(bǔ)充鈣劑。

2.支持療法病情較重、病程較久、體弱、營養(yǎng)不良者可考慮輸血漿或靜滴免疫球蛋

白、肌注干擾素等，以提高機(jī)體抵抗力。

3.抗生素治療用藥原則為選用敏感抗生素，及時、足量或聯(lián)合應(yīng)用。

(1)合理選擇:①根據(jù)臨床診斷先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)考慮社區(qū)感染或院內(nèi)

感染、新生兒或年長兒感染、營養(yǎng)良好或營養(yǎng)不良基礎(chǔ)上的感染、急性或慢性感染、當(dāng)?shù)?/p>

耐藥菌株的流行情況及變遷情況等。②經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、體內(nèi)外藥代動

力學(xué)特點(diǎn)及臨床使用中的藥效學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)、藥源及價格等選用合適的類別及品種。

③病因特異性治療,應(yīng)用抗菌藥物前應(yīng)采集相應(yīng)的標(biāo)本作病原學(xué)檢查或培養(yǎng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)診

斷及藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素，即由經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為病因治療，以選用最佳類別和品種的抗

菌藥物。

(2)合理使用：選擇最佳給藥方案，采用正確的劑量、合適的給藥途徑、給藥間隔

時間和恰當(dāng)?shù)寞煶?，使之達(dá)到最大殺菌(抑菌)效應(yīng)，并盡量減少毒副反應(yīng)。

(3)合理聯(lián)用：聯(lián)合抗生素用藥的指征為:①原因不明的嚴(yán)重感染②單一抗生素不

能控制的嚴(yán)重感染和(或)混合感染。③長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥的可能性者。④聯(lián)合用

藥使毒性較大的藥物得以減量者。聯(lián)用的機(jī)制為:①二者作用機(jī)制相同，作用環(huán)節(jié)或作用

位點(diǎn)不同，如磺胺抑制二氫葉酸合成酶，TMP抑制二氫葉酸還原酶，使細(xì)菌葉酸代謝雙重

受阻。②二者作用機(jī)制不同，有協(xié)同作用，如青霉素類和頭弛類抗生素作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，

使其形成受阻，而氨基糖昔類抗生素易通過受損的細(xì)胞壁，進(jìn)入菌體靶位發(fā)揮作用。羅紅

霉素與復(fù)方新諾明聯(lián)用對流感桿菌有效。③與6內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以抑制超廣譜B-

內(nèi)酰胺酶。④支原體或衣原體與細(xì)菌混合感染可選用內(nèi)酰胺抗生素之一種加大環(huán)內(nèi)酯類

之一種聯(lián)合用藥效果較好。

4.對癥療法

(1)高熱者可用物理降溫或藥物降溫。

(2)咳嗽者用止咳祛痰劑，氣喘重者可用異丙嗪或氨茶堿。

(3)有低氧癥狀者吸氧。

(4)腹脹者可用生理鹽水灌腸，肛管排氣，無效者肌注新斯的明每次0.03~

0.04mg/kg,對過度腹脹可用胃腸減壓，松節(jié)油熱敷等。如因低鉀所致可補(bǔ)鉀。

(5)糖皮質(zhì)激素療法:危重患兒中毒癥狀明顯者，特別是中毒性腦病或喘憋較重

者，可用氫化可的松4?8mg/kg靜滴,一般用3?5天，病情改善后停藥。

(6)亞冬眠療法:對細(xì)支氣管痙攣嚴(yán)重、煩躁不安、高熱不退者，可用亞冬眠療法，

氯丙嗪及異丙嗪每次各lmg/kg,肌注，每6小時1次。

(7)并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時處理，包括胸腔抽氣、抽膿、閉式引流等。

(8)重癥肺炎合并呼吸衰竭和心力衰竭的治療，見呼吸衰竭和心力衰竭節(jié)。

(9)重癥肺炎并發(fā)腦水腫：不宜應(yīng)用大量高滲性脫水藥，因可使血液循環(huán)量驟增，

加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重心衰，此時應(yīng)先用吠塞米減輕心臟前負(fù)荷，再應(yīng)用小劑量甘露

醇脫水，地高辛強(qiáng)心，并控制輸液速度。地塞米松能減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。劑量為每

次0.2?0.6mg/kg,酌情每6小時1次，一般不超過3日。

(10)液體療法:肺炎患者常有鈉、水潴留趨勢，故液量及鈉鹽均應(yīng)適當(dāng)限制，中

毒癥狀明顯及進(jìn)食少者，可靜脈補(bǔ)液，液體量60~80ml/(kg?d),以1/3~1/5張為宜。

如伴有嚴(yán)重吐瀉，應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉、氯及血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予補(bǔ)液。單純呼吸性酸中毒的

治療以改善通氣功能為主,但當(dāng)血pH<7.20,已失代償并合并代謝性酸中毒時，可給5%碳

酸氫鈉2?3ml/kg,靜脈輸入。必須指出，在通氣功能未改善前，使用碳酸氫鈉有加重二氧

化碳潴留的可能。因此保證充分通氣和氧合是應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒不可忽視的前提。

【預(yù)防】

1.廣泛進(jìn)行衛(wèi)生宣教工作，使父母及兒童工作者都具有正確的育兒知識及各種常見

傳染病的預(yù)防知識。

2.加強(qiáng)小兒體格鍛煉，室溫不宜過高、過低，隨氣候變化加減衣服，預(yù)防感冒，及時

治療佝僂病及營養(yǎng)不良癥。

3.在流感及呼吸道感染流行時要少到公共場所，居室可用食醋熏蒸，用量為lOml/nR

以水稀釋1~2倍,晚上睡前關(guān)閉門窗加熱熏蒸1小時，每日1次，連續(xù)3?5日，或用利

巴韋林滴鼻，或口服防治上感的中成藥等。

4?積極治療小兒上感、氣管炎等疾病。

5.疫苗的應(yīng)用，如流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等可按指征使用。

二、支原體肺炎

支原體肺炎(mycoplasmapneumonia,MPP)是由支原體(mycoplasma,MP)感染

引起的肺部急性炎癥，其基本病理呈現(xiàn)間質(zhì)性炎或毛細(xì)支氣管炎樣改變，臨床表現(xiàn)以頑固

性劇烈咳嗽為特征。MPP全年都有散發(fā)感染，深秋和初冬為高峰季節(jié)，每4~7年可在

世界范圍內(nèi)同時發(fā)生流行。MPP的發(fā)病率各地報(bào)道差異較大，一般認(rèn)為MPP在肺炎總數(shù)

中所占的比例可因年齡、地區(qū)、年份以及是否流行年而有所不同。其感染最常見于學(xué)齡兒

童和青年，次高峰為5歲以下兒童，近10年來5歲以下小兒MPP發(fā)病率顯著增加，但罕

見于剛出生至6個月的嬰兒。

【臨床表現(xiàn)】

1.潛伏期一般為2?3周。一般起病較緩慢,但亦有急性起病者。

2.呼吸道癥狀突出，表現(xiàn)為劇烈陣咳、痰少。

3.肺部常常在整個病程中無任何陽性體征（肺部X線檢查陰影顯著），這是本病的特

點(diǎn)之一。少數(shù)病例呼吸音減弱，有干、濕性啰音,這些體征常在X線改變之后出現(xiàn)。

4.部分病人有肺外損害，如可并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚、肌肉

和關(guān)節(jié)等肺外并發(fā)癥，如腦膜腦炎、神經(jīng)根炎、心肌炎、心包炎、腎炎、血小板減少、溶

血性貧血及皮疹。多發(fā)生在呼吸道癥狀出現(xiàn)后10天左右。

[X線檢查】

多表現(xiàn)為單側(cè)病變，大多數(shù)侵犯下葉，以右下葉為多，常呈淡薄片狀或云霧狀浸潤，

從肺門延伸至肺野，呈支氣管肺炎的改變。少數(shù)呈均勻的實(shí)變影，類似大葉性肺炎。有時

兩肺見彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影，呈間質(zhì)性肺炎的改變。大部分患兒有肺門淋巴結(jié)腫大

或肺門陰影增寬。有時伴胸腔積液。往往一處已消散而它處有新的浸潤發(fā)生，肺部X線變

化較快也是其特點(diǎn)之一。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，但也有白細(xì)胞減少或偏高者。血沉輕、中度增快。部分

病兒血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶增高。發(fā)病期間從痰、鼻分泌物、咽試子中可分離培養(yǎng)出

MP。血清抗體可通過補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血球凝集試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接免疫

熒光試驗(yàn)、冷凝集試驗(yàn)等測定。近年來國內(nèi)外已有人通過抗原檢測來早期診斷MPPo以

PCR法檢測患兒痰等分泌物及肺組織中MP,敏感性高。

【診斷要點(diǎn)】

1.多發(fā)年齡為5~18歲；

2.咳嗽突出而持久；

3.肺部體征少而X線改變出現(xiàn)早且明顯；

4.用青霉素?zé)o效，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果好；

5.外周血白細(xì)胞數(shù)正常或升高；

6.血清冷凝集滴度＞1:32（陽性率50%~70%），可作為臨床診斷的參考。確

診必須靠咽拭子分離MP特異性抗體檢查陽性等。早期診斷法有ELISA抗體檢測MP及

PCR法檢測MP-DNA等。

7.該病應(yīng)與下列疾病相鑒別：①病毒及細(xì)菌性肺炎;②肺結(jié)核;③百日咳；④軍團(tuán)菌

病;⑤病毒性上感等。.

【治療】

小兒MP的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，宜采用綜合治療措施。包括一般治

療、對癥治療、抗生素的應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用以及肺外并發(fā)癥的治療5個方面。

1.一般治療

呼吸道隔離：由于MPP可造成小流行，患兒病后排MP可達(dá)1~2個月之久。嬰兒

時期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀,在重復(fù)感染后才發(fā)生肺炎。在感染MP的同時容易再感

染其他病毒，導(dǎo)致病情加重或遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒應(yīng)盡可能做

到呼吸道隔離，以防再感染和交叉感染。

護(hù)理:保持室內(nèi)空氣新鮮，供給營養(yǎng)豐富、宜于消化的食物及足夠的液體。保持口腔

衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進(jìn)分泌物排出，必要時可適當(dāng)吸

痰，清除黏稠分泌物。

氧療:對病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時給氧。

2.對癥處理

祛痰：目的在于使痰液變得稀薄易于排出，否則會增加細(xì)菌感染的機(jī)會。除加強(qiáng)翻身、

拍背、霧化、吸痰外，可選用澳己新、乙酰半胱氨酸、氨澳索（沐舒坦）等祛痰劑。頻繁而劇

烈的咳嗽會影響患兒的睡眠和休息可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小

劑量可待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多。

平喘:對喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿口服，每次4?6mg/kg,每6

小時1次;也可用B2-受體激動劑和M-受體阻滯劑。

3.抗生素的應(yīng)用治療MP感染，應(yīng)選擇能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素，包括大環(huán)內(nèi)酯

類抗生素如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。

4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用鑒于MP感染的組織損傷包括了直接、免疫和炎性介質(zhì)等損

傷，釋放的炎性介質(zhì)至少有酸性水解酶、中性蛋白水解酶和溶酶體酶等。所以，對急性期

病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張

或肺外并發(fā)癥者,可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。如氫化可的松，每次5?10mg/kg,靜滴;或潑尼松1

~2mg/（kg?d）,分次口服，一般療程3~5天。應(yīng)用激素時注意排除結(jié)核等感染。

5.肺外并發(fā)癥的治療目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān)。因此，除積極治療

肺炎、控制MP感染外，可根據(jù)病情使用激素，針對不同的并發(fā)癥采用不同的對癥處理辦

法。

【預(yù)防】

主要是隔離病人。在高危人群中應(yīng)用紅霉素作藥物性預(yù)防。

三、金黃色葡萄球菌肺炎

本病多見于嬰兒及新生兒，兒童亦可感染。病情較嚴(yán)重，發(fā)病以冬春季較多。由于廣

泛應(yīng)用抗生素，葡萄球菌的耐藥菌株明顯增加。

本病由金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）引起。金葡菌對干燥、熱（50℃、30分鐘）

具有相當(dāng)大的抵抗力。60年代前出現(xiàn)了鏈球菌和以后的金葡菌耐藥性，許多菌株能產(chǎn)生青

霉素酶，誘發(fā)了耐甲氧西林金葡菌（MRSA）并在80年代后不斷增加，萬古霉素的應(yīng)用

大幅度上升,現(xiàn)在已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌。

【臨床表現(xiàn)】

1-起病急，病情發(fā)展迅速，變化較大及易于化膿為其特點(diǎn)。一開始可有1~2天上呼

吸道感染癥狀，或有皮膚小膿腫的病史,數(shù)天到1周后，突起高熱、咳嗽、呻吟、喘憋、

發(fā)呼吸、心率加速。

2.肺部體征出現(xiàn)較早，早期呼吸音減低，有散在的中、細(xì)濕性啰音，呼吸音減弱及

語音震顫增強(qiáng)，但嬰幼兒即或有膿氣胸或大量胸腔積膿，聽診時呼吸音仍可聽到，當(dāng)臟層

胸膜壞死時，可形成支氣管胸膜痿，以致造成張力性氣胸，此時患兒突然呼吸困難，縱隔

向?qū)?cè)移位，發(fā)絹嚴(yán)重，很快發(fā)生呼吸衰竭，甚至引起突然死亡。

3.伴縱隔氣腫時呼吸困難加重，頸部可有皮下氣腫出現(xiàn),捫之有握雪感（捻發(fā)感）。

亦可為暴發(fā)性起病，突發(fā)發(fā)呼吸困難、嗜睡、煩躁、嘔吐、超高熱，甚至昏迷、驚厥

與休克，迅速陷于全身衰竭。早期缺乏物理體征及X線改變，與全身嚴(yán)重的中毒癥狀不相

稱。新生兒、早產(chǎn)兒及營養(yǎng)低'下、全身瘦弱的嬰幼兒，可見低熱、無熱或體溫不升，精神

萎靡，拒乳、嘔吐，面色蒼白，呼吸微弱、心搏無力，迅速進(jìn)入全身衰竭狀態(tài)。

【診斷要點(diǎn)】

1.病原學(xué)診斷

（1）在抗生素治療前必須進(jìn)行痰、鼻咽拭子、漿膜腔液、血液培養(yǎng)，可獲金葡菌。

40%2歲以下嬰兒及20%年長兒患者有菌血癥，陽性者應(yīng)作藥物敏感試驗(yàn)。

（2）細(xì)菌培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及涂片可發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌,但可靠性差;合并胸腔積液

時，胸腔液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。

（3）抗原檢測方法，如對流免疫電泳（CIE）檢測金葡菌感染患者血清中的磷壁

酸抗體，以滴定度21:4為陽性，陽性預(yù)測率為98.6%,診斷率為94.6%,可作金葡菌感染

病原學(xué)診斷的補(bǔ)充。復(fù)查該抗體的升降還有助于病情監(jiān)測，以供治療參考。

2.臨床表現(xiàn)一歲以下尤其是3個月以下嬰兒患肺炎時，病情發(fā)展迅速，伴肺大泡

（泡性肺氣腫）、膿胸、膿氣胸或肺膿腫形成者，為金葡菌肺炎的典型改變。

3.病兒或其密切接觸的親屬身體任何部位的皮膚膿腫，或其他菊萄球菌感染灶的存

在,可提供有價值的診斷線索。

4.應(yīng)與下列疾病相鑒別

（1）原發(fā)性肺結(jié)核進(jìn)展期有空洞形成:患兒有密切結(jié)核接觸史,PPD試驗(yàn)陽性,X

線胸片示肺門淋巴結(jié)陰影增大，周圍可有炎性改變，肺內(nèi)大片浸潤,其中有透光區(qū)。

（2）支氣管異物（透X線）形成的肺膿腫：患者可有發(fā)熱、咳嗽，肺部及X線表

現(xiàn)類似肺膿腫，但對一般抗生素治療效果不好，應(yīng)警惕由異物所致?；純河挟愇镂雴芸?/p>

史，支氣管異物除形成肺膿腫外，還可能有某節(jié)段或小區(qū)域肺不張的X線表現(xiàn)。

(3)橫膈疝伴腸曲進(jìn)入胸腔：最多者為胸腹裂孔疝，多見于新生兒，兒童也可見

到。按進(jìn)入胸腔臟器的多少及年齡不同有很大差別，臨床可有呼吸困難及發(fā)泉甘，食后及哭

鬧后加劇，可反復(fù)發(fā)生肺炎，腹痛與嘔吐。體檢時可見患兒患側(cè)胸壁呼吸運(yùn)動減弱，心界

向健側(cè)移位?；紓?cè)叩診呈鼓音，呼吸音減低或消失，并可聞及腸鳴音。X線可協(xié)助診斷，

確診后應(yīng)手術(shù)治療。

(4)原發(fā)性肺念珠菌病:可有急性發(fā)熱，咳嗽、吐痰,X線檢查可有類似肺炎或肺膿腫

改變，抗生素治療無效,痰涂片及痰培養(yǎng)可有白色念珠菌?？拐婢委熜Ч?。

【治療】

本病必須采用綜合治療,治療原則與一般肺炎相同。

抗生素的選擇:在取得培養(yǎng)結(jié)果后，立即選用敏感抗生素，足量、聯(lián)合、靜脈用藥。

常采用不同作用機(jī)制(即作用于細(xì)菌細(xì)胞壁和抑制細(xì)菌蛋白合成)的兩種抗生素。療程約4

?6周，有并發(fā)癥者用藥時間應(yīng)延長。①對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)首選苯

喋西林或氯喋西林,50~200mg/(kg?d),分3~4次，靜脈滴注;備選第1代或第2代頭弛

菌素。②對MRSA可用萬古霉素與利福平聯(lián)合治療，萬古霉素30~50mg/(kg?d),靜滴;

利福平12mg/(kg?d),口服或利福霉素靜滴。

【預(yù)防】

1.注意營養(yǎng)，合理的生活制度，多進(jìn)行戶外活動,勤洗澡，搞好皮膚黏膜清潔衛(wèi)生，

增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。

2.避免濫用抗生素，以減少耐藥金葡菌株的產(chǎn)生。

3.醫(yī)院及新生兒室要健全衛(wèi)生消毒隔離制度，新生兒室及手術(shù)室要定期進(jìn)行空氣、

墻壁、地板、被褥、食具、醫(yī)療器械等的消毒，嚴(yán)禁有金葡菌感染的人員進(jìn)入，以免感染

傳播。

二急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染簡稱上感，是小兒時期最常見的疾病，有一定的傳染性，絕大多數(shù)

與鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜雀腥居嘘P(guān)，亦可由肺炎支

原儂溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和葡萄球菌等直接引起或繼發(fā)感染所致。

臨床常根據(jù)受累及的部位而診斷為急性鼻（咽）炎、咽峽炎、咽（喉）炎、扁桃體炎等。

嬰幼兒患感冒后,往往全身癥狀重而局部癥狀輕，炎癥易向鄰近器官擴(kuò)散而引起喉炎、氣管

-支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥，故需要及時診治。

【臨床表現(xiàn)】

癥狀可輕可重。一般年長兒癥狀較輕，嬰幼兒癥狀較重。

1.輕者只有鼻部癥狀，如流涕、鼻塞、噴嚏等，也可有流淚、輕咳、咽部不適，約在

3~4天內(nèi)自然痊愈。如炎癥涉及鼻咽或咽峽部及扁桃體，常有發(fā)熱（持續(xù)3~7天），咽

部腫痛，扁桃體、頜下或頸部淋巴結(jié)腫大，甚至發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉。

2.重者可突然高燒達(dá)39~40℃或以上，發(fā)冷、頭痛、全身乏力、精神不振、食欲

減退，睡眠不安，咳嗽頻繁，咽部紅腫或有皰疹及潰瘍（稱皰疹性咽峽炎）。可有扁桃體

腫大，出現(xiàn)濾泡、斑點(diǎn)狀白色或膿性滲出物，咽痛和全身癥狀均加重，鼻咽分泌物由稀薄

變黏稠，亦可有中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎等。高熱者可出現(xiàn)驚厥、腹痛等。

3.血象白細(xì)胞在病毒感染時多偏低或正常;合并細(xì)菌感染時多增高，嚴(yán)重病例也可

減低。

4.嬰幼兒可繼發(fā)中耳炎、喉炎、頸淋巴結(jié)炎、支氣管炎、支氣管肺炎、敗血癥等。

有的則可引起心肌炎、腦膜炎。鏈球菌感染后可引起腎炎、風(fēng)濕熱等自身免疫性疾病。

【診斷要點(diǎn)】

1.根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。流行性感冒鑒別比較困難，除了病原學(xué)診斷有區(qū)別

外，流感最大的特點(diǎn)是突然發(fā)生和迅速傳播。臨床癥狀較重，表現(xiàn)為發(fā)病急驟、發(fā)熱、寒

戰(zhàn)、頭痛、肌痛、乏力等不適，體溫在39~41c之間，流感的流行病史對診斷有重要意

義。

2.麻疹、百日咳、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、流行性出血熱、猩紅熱、流行性腮腺炎等傳

染病的早期，均可出現(xiàn)上感樣癥狀，須詳細(xì)詢問病史及流行病學(xué)情況，密切觀察病情變化，

結(jié)合有關(guān)化驗(yàn)及特殊檢查進(jìn)行綜合分析，以便做出正確診斷。

3.嬰幼兒上感往往有嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，可能被誤診為胃腸道疾病，

必須慎重鑒別。

4.與過敏性鼻炎的鑒別有典型的過敏癥狀，病史，常與吸入變應(yīng)原有關(guān)。常打噴嚏、

鼻癢、鼻塞、流清水樣鼻涕，但一般不發(fā)熱，鼻黏膜蒼白水腫，鼻腔分泌物涂片顯示嗜酸性

粒細(xì)胞增多，及(或)血清特異性IgE測定其含量增高,上述表現(xiàn)支持變應(yīng)性鼻炎的診斷。

【治療】

1,治療

(1)一般治療:充分休息，多飲水、給予有營養(yǎng)而易消化的食物、增加維生素。加

強(qiáng)護(hù)理，保持室內(nèi)空氣新鮮和適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度。

(2)對癥治療:①發(fā)熱:體溫38℃以下，一般可不處理。高熱或有熱驚厥史者應(yīng)積

極降溫，可以頭部冷敷，或?qū)σ阴０被涌诜?~10mg/kg,布洛芬口服、小兒解熱栓肛

門塞入，均有良好的降溫作用；

②鼻塞:輕者不必處理，影響哺乳時，可清理鼻腔分泌物；

③止咳化痰;④鎮(zhèn)靜止痙:煩躁時苯巴比妥2~3mg/kg,口服。

(3)抗病毒藥物治療:因上感多為病毒所致，目前尚無有效的抗病毒藥物。

(4)抗生素類藥物:鏈球菌所引起的咽炎或扁桃體炎，用青霉素類或第一代頭弛菌

素治療，療效較好。

(5)中藥:辨證施治,有一定療效。

2.預(yù)防

(1)加強(qiáng)體育鍛煉，多做戶外活動，保持室內(nèi)空氣新鮮，增強(qiáng)營養(yǎng)和身體抵抗力，

防止病原體入侵。

(2)根據(jù)氣候變化適當(dāng)增減衣服，加強(qiáng)護(hù)理，合理喂養(yǎng)，積極治療佝僂病和營養(yǎng)不

良。

(3)流行性感冒流行時不帶孩子去公共場所。小兒集體機(jī)構(gòu)，可用食醋2~

lOml/nP加水1?2倍，加熱熏蒸至全部氣化，每日一次，連續(xù)5?7日。

(4)必要時可采用免疫調(diào)節(jié)劑。

三急性支氣管炎

急性支氣管炎是嬰幼兒時期的多發(fā)病、常見病，多繼發(fā)于上呼吸道感染，也常為某些

傳染?。ㄈ缏檎?、百日咳、白喉等）的一種臨床表現(xiàn)。

急性支氣管炎的病原體是各種細(xì)菌或病毒，或?yàn)榛旌细腥?。凡可引起上呼吸道感染?/p>

病原體均可引起急性支氣管炎。在病毒感染的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)細(xì)菌感染。常見的致病菌為

肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌及B溶血性鏈球菌A組等。營養(yǎng)不良、佝僂病、特應(yīng)體質(zhì)等是

本病發(fā)生的誘因。

【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)病可急可慢，多先有上呼吸道感染癥狀，逐漸出現(xiàn)明顯的咳嗽。輕者無明顯病

容，重者可有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、精神萎靡等，也可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉等消化

道癥狀。咳嗽一般持續(xù)7~10天。如不及時治療感染，可向下蔓延導(dǎo)致肺炎。

2.胸部聽診有或多或少不固定的干性啰音及大、中濕啰音，咳嗽或體位變化后可減

少或消失。

3.血象白細(xì)胞數(shù)正常或偏低，繼發(fā)細(xì)菌感染者可升高。胸部X線檢查多陰性或僅見

雙肺紋理增粗、紊亂。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)患兒的呼吸道癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查多可診斷，但應(yīng)注意與支氣管異物、腫

瘤壓迫、肺炎早期等疾病相鑒別。

【治療】

1.一般治療注意休息，給予易消化食物，臥室溫度、濕度要適宜。一般不用鎮(zhèn)咳藥

物，咳嗽重、妨礙休息者可予適量鎮(zhèn)靜藥物。痰多者可口服止咳化痰劑，也可給予霧化吸入

治療。

2.其它治療并發(fā)細(xì)菌感染者，可選用適當(dāng)抗生素，局部理療也有效。

3.預(yù)防同上感。一旦感冒，應(yīng)積極治療，以免病情進(jìn)展。

四腹瀉病

在未明確病因前，糞便性狀改變與糞便次數(shù)比平時增多，統(tǒng)

稱為腹瀉病(diarrhealdisease)o

根據(jù)病程腹瀉病分為：急性腹瀉病(acutediarrheal

disease):病程在2周以內(nèi)；遷延性腹瀉病(persistentdiarrheal

disease)：病程在2周~2個月；慢性腹瀉病(chronicdiarrheal

disease):病程在2個月以上。按病情分為:輕型，無脫水，無中

毒癥狀；中型，輕度至中度脫水或有中毒癥狀;重型:重度脫水或

有明顯中毒癥狀(煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體

溫不升、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等)。根據(jù)病因分為:感染性，痢疾、

霍亂、其他感染性腹瀉等。非感染性，包括食餌性(飲食性)腹

瀉，癥狀性腹瀉，過敏性腹瀉，其他腹瀉病如乳糖不耐癥、糖原

性腹瀉等。從糞便性狀分為水樣便性和膿血便性腹瀉病，本節(jié)主

要介紹前者。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、糞便性狀、排便次數(shù)做出初步診斷，

對于脫水程度和性質(zhì)，有無酸中毒以及鉀、鈉等電解質(zhì)缺乏，進(jìn)

行判斷。必要時進(jìn)行細(xì)菌、病毒以及寄生蟲等病原學(xué)檢查，作為

病因診斷。.

1.臨床表現(xiàn)

(1)消化道癥狀:腹瀉時糞便次數(shù)增多，量增加，性質(zhì)改變，

糞便次數(shù)每日3次以上，甚至10?20次/日，呈稀便、糊狀便、

水樣便，少數(shù)患兒黏液膿血便。判斷腹瀉時糞便的硬度比次數(shù)更

重要。如果便次增多而糞便成形，不是腹瀉。人乳喂養(yǎng)兒每天排

便2?4次呈糊狀,也不是腹瀉。惡心、嘔吐是常見的伴發(fā)癥狀，

嚴(yán)重者嘔吐咖啡樣物，其他有腹痛、腹脹、食欲不振，嚴(yán)重者拒

食等。

(2)全身癥狀：病情嚴(yán)重者全身癥狀明顯，大多數(shù)有發(fā)

熱，體溫38℃?40℃,少數(shù)高達(dá)40℃以上，煩躁不安，精神

萎靡、嗜睡、驚厥、甚至昏迷。隨著全身癥狀加重，可引起神經(jīng)

系統(tǒng)、心、肝、腎功能失調(diào)。

(3)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂:主要為脫水及代謝性酸

中毒，有時還有低鉀血癥，低鈣血癥。

1)脫水:一般表現(xiàn)為體重減輕，口渴不安，皮膚蒼白或蒼

灰、彈性差，前囪和眼眶凹陷，黏膜干燥，眼淚減少，尿量減少。

嚴(yán)重者可導(dǎo)致循環(huán)障礙。按脫水程度分為輕度、中度、重度。

脫水的評估見表1。

2)代謝性酸中毒:脫水大多有不同程度的代謝性酸中毒。

主要表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、呼吸深長呈嘆息狀，口唇櫻紅，嚴(yán)

重者意識不清、新生兒及小嬰兒呼吸代償功能差，呼吸節(jié)律改變

不明顯，主要表現(xiàn)為嗜睡、面色蒼白、拒食、衰弱等，應(yīng)注意早

期發(fā)現(xiàn)。

3)低鉀血癥:病程在1周以上時低鉀血癥相繼出現(xiàn)。營養(yǎng)

不良者出現(xiàn)較早且較重。在脫水未糾正前，因血液濃縮、尿少，

血鉀濃度可維持正常，此時很少出現(xiàn)低鉀血癥。輸入不含鉀的液

體后，隨著血液被稀釋,才逐漸出現(xiàn)。血清鉀低于3.5mmol/L

以下，表現(xiàn)為精神萎靡，肌張力減低，腹脹，腸蠕動減弱或消失，

心音低鈍。腱反射減弱或消失。嚴(yán)重者昏迷、腸麻痹、呼吸肌麻

痹，心率減慢，心律不齊，心尖部收縮期雜音，可危及生命。心

電圖表現(xiàn)ST段下移,T波壓低平坦雙根倒置出現(xiàn)U波,P-R

間期和Q-T間期延長。

表1脫水及液體丟失量的估計(jì)

癥狀和體征輕度脫水中度脫水重度脫水

一般情況口渴、不安、清醒口渴、煩噪不安、昏睡嗜睡、萎靡不振、昏迷、發(fā)

易激惹冷、四肢厥冷

槎動脈搏動正常慢而弱細(xì)數(shù)，有時觸不到

收縮壓正常正常?低低于10.7kPa或聽不到

呼吸正常深,可增快深而快

皮膚彈性正常稍差極差，捻起后展平＞2秒

口唇濕潤干非常干

前鹵正常凹陷非常凹陷

眼眶正常凹陷深凹陷

眼淚有無無

尿量正常量少色深數(shù)小時無尿

體液損失5%5%—10%10%以上

液體丟失量(ml/kg)5050~100100~120

4)低鈣血癥和低鎂血癥:在脫水與酸中毒糾正后可出現(xiàn)低

鈣血癥。表現(xiàn)煩躁，手足搐搦或驚厥，原有營養(yǎng)不良、佝僂病更

易出現(xiàn)，少數(shù)患兒可出現(xiàn)低鎂血癥，表現(xiàn)為手足震顫，舞蹈病樣

不隨意運(yùn)動，易受刺激，煩躁不安。嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥。

(4)幾種常見感染性腹瀉的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

1)輪狀病毒性腸炎:好發(fā)于秋冬季呈散發(fā)或小流行，病毒

通過糞-口途徑以及呼吸道傳播。多見于6?24月的嬰幼兒。潛

伏期1?3天，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀。發(fā)病急，病初即

有嘔吐，然后腹瀉，糞便呈水樣或蛋湯樣，帶有少量黏液，無腥

臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。本病為自限性疾

病，病程3?8天，少數(shù)較長,糞便鏡檢偶見少量白細(xì)胞。病程1

?3天內(nèi)大量病毒從糞便排出，最長達(dá)6天。血清抗體一般3周

后上升，病毒較難分離，免疫電鏡、ELISA或核酸電泳等均有

助于病因診斷。

2）諾沃克病毒:多見于較大兒童及成年人，臨床表現(xiàn)與輪

狀病毒腸炎相似。

3）大腸桿菌腸炎:常發(fā)生于5?8月份，病情輕重不一。

致病性大腸桿菌腸炎糞便呈蛋湯樣，腥臭，有較多的黏液，偶見

血絲或黏凍便，常伴有嘔吐，多無發(fā)熱和全身癥狀。主要表現(xiàn)水、

電解質(zhì)紊亂。病程1?2周。產(chǎn)毒素性大腸桿菌腸炎，起病較急,

主要癥狀為嘔吐、腹瀉，糞便呈水樣，無白細(xì)胞，常發(fā)生明顯的

水、電解質(zhì)和酸戚平衡紊亂，病程5?10天。侵襲性大腸桿菌腸

炎，起病急，高熱，腹瀉頻繁，糞便呈黏凍狀，帶膿血，常伴惡

心、腹痛、里急后重等癥狀，有時可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，甚至休

克。臨床癥狀與細(xì)菌性痢疾較難區(qū)別，需作糞便培養(yǎng)鑒別。出血

性大腸桿菌腸炎，糞便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血

水便，有特殊臭味，糞便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。伴腹

痛?？砂榘l(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫瘢。

4）空腸彎曲菌腸炎:全年均可發(fā)病，多見于夏季可散發(fā)或

暴發(fā)流行。以6個月?2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，家畜、家禽是

主要的感染源，經(jīng)糞-口途徑動物人或人-人傳播。潛伏期2?

11天。起病急，癥狀與細(xì)菌性痢疾相似。發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹

瀉、糞便呈黏液或膿血便，有惡臭味。產(chǎn)毒菌株感染可引起水樣

便，糞便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞，可并發(fā)嚴(yán)重

的小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎等。

5）耶爾森菌小腸結(jié)腸炎:多發(fā)生于冬春季節(jié)，以嬰幼兒多

見。潛伏期10天左右。無明顯前驅(qū)癥狀。臨床癥狀多見且與年

齡有關(guān)。5歲以下患兒以腹瀉為主要癥狀，糞便為水樣黏液樣、

膿樣或帶血。糞便鏡檢有大量白細(xì)胞，多半腹痛、發(fā)熱、惡心和

嘔吐。5歲以上及青少年以下腹痛、血白細(xì)胞增高、血沉加快為

主要表現(xiàn)，酷似急性闌尾炎。本病可并發(fā)腸系膜淋巴結(jié)炎、結(jié)節(jié)

性紅斑、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、敗血癥、心肌炎、急性肝炎、肝膿腫、

結(jié)膜炎、腦膜炎、尿道炎或急性腎炎等。病程1?3周。

6）鼠傷寒沙門菌腸炎:全年發(fā)病，以4?9月發(fā)病率最高。

多數(shù)為2歲以下嬰幼兒，易在兒科病房發(fā)生流行。經(jīng)口傳播。潛

伏期8~24小時。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、

腹脹、“噴射”樣腹瀉,糞便次數(shù)可達(dá)30次以上，呈黃色或墨綠

色稀便，水樣便，黏液便或膿血便。糞便鏡檢可見大量白細(xì)胞及

不同數(shù)量的紅細(xì)胞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒及全身中毒癥

狀，甚至休克，也可引起敗血癥,腦脊髓膜炎。一般病程2?4

周。帶菌率高，部分患兒病后排菌2個月以上。

7）金黃色葡萄球菌腸炎:很少為原發(fā)性，多繼發(fā)于應(yīng)用大

量廣譜抗生素后或繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上。起病急，中毒癥狀

重。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、頻瀉。不同程度脫水、電解質(zhì)紊亂產(chǎn)重

者發(fā)生休克。病初糞便為黃綠色,3?4日后多轉(zhuǎn)變?yōu)樾瘸?，海?/p>

樣便，黏液多。糞便鏡檢有大量膿細(xì)胞及革蘭陽性菌。培養(yǎng)有葡

萄球菌生長，凝固酶陽性。

8）偽膜性腸炎:多見長期使用抗生素后，由于長期使用抗

生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，使難辨梭狀芽抱桿菌大量繁殖，產(chǎn)生壞

死毒素所致。主要癥狀為腹瀉,糞便呈黃稀、水樣或黏液便，少

數(shù)帶血，有偽膜排出（腸管型），伴有發(fā)熱、腹脹、腹痛。腹痛

常先于腹瀉或與腹瀉同時出現(xiàn)。常伴顯著的低蛋白血癥，水、

電解質(zhì)紊亂，全身軟弱呈慢性消耗狀。輕型患兒一般于停藥后5

?8天腹瀉停止，嚴(yán)重者發(fā)生脫水、休克至死亡。如果患兒腹瀉

發(fā)生于停藥后或腹瀉出現(xiàn)后持續(xù)用抗生素，則病程常遷延。

9）白色念珠菌腸炎:多發(fā)生于體眼營養(yǎng)不良小兒,長期濫

用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素者。口腔內(nèi)常伴有鵝口瘡。糞便次數(shù)

增多，色稀黃或發(fā)綠，泡沫較多，帶黏液有時可見豆腐渣樣細(xì)塊

(菌落)，糞便在鏡下可見真菌抱子和假菌絲，作糞便真菌培養(yǎng)

有助于鑒別。

2-實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

(1)糞便常規(guī)檢查:糞便顯微鏡檢查，注意有無膿細(xì)胞、

白細(xì)胞、紅細(xì)胞與吞噬細(xì)胞，還應(yīng)注意有無蟲卵、寄生蟲、真

菌泡子和菌絲。有時需反復(fù)幾次才有意義,有助于腹瀉病的病因

和病原學(xué)診斷。

(2)糞便培養(yǎng):對確定腹瀉病原有重要意義。一次糞便培

養(yǎng)陽性率較低，需多做幾次，新鮮標(biāo)本立即培養(yǎng)可提高陽性檢出

率。

(3)糞便乳膠凝集試驗(yàn):對某些病毒性腸炎有診斷價值,

如輪狀病毒、腸道腺病毒等。有較好敏感性和特異性。對空腸

彎曲菌腸炎的診斷有幫助。

(4)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn):對輪狀病毒有高度敏感性、特異

性。有助于輪狀病毒腸炎和其他病毒性腸炎診斷。

(5)聚丙烯酰凝膠(PAGE)電泳試驗(yàn):此法可檢測出

輪狀病毒亞群及不同電泳型，有助于輪狀病毒分類和研究。

⑹糞便還原糖檢查：雙糖消化吸收不良時，糞便還原糖呈陽

性,pH值＜6.0。還原糖檢查可用改良斑氏試劑或Clinitest試紙比

色。

(7)糞便電鏡檢查:對某些病毒性腸炎有診斷價值。如輪

狀病毒性腸炎,諾沃克病毒性腸炎等。

⑻血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：病毒性腸炎白細(xì)胞總數(shù)一般不增

高。細(xì)菌性腸炎白細(xì)胞總數(shù)可增高或不增高，半數(shù)以上的患兒

有桿狀核增高，桿狀核大于10%,有助于細(xì)菌感染的診斷。

(9)血培養(yǎng):對細(xì)菌性痢疾、大腸桿菌和沙門菌等細(xì)菌性

腸炎有診斷意義,血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性者有助于診斷。

(10)血生化檢查:對腹瀉較重的患兒，應(yīng)及時檢查血

pH、二氧化碳結(jié)合力、碳酸氫根、血鈉、血鉀、血氯、二氧化

碳結(jié)合力、血滲透壓，對于診斷及治療均有重要意義。

(11)血漿蛋白、白蛋白測定：對遷延性和慢性腹瀉

者。也可作纖維結(jié)腸鏡檢查。

(12)小腸黏膜活檢:用于慢性腹瀉患兒。經(jīng)口作小腸

黏膜活檢并收集十二指腸液是了解慢性腹瀉病理生理最好方法

并可診斷疾病。

(13)消化吸收功能試驗(yàn):對遷延性和慢性腹瀉者，必

要時作乳糖、蔗糖或萄葡糖耐量試驗(yàn)，呼氣氫試驗(yàn)(一種定量

非侵入性測定碾水化合物吸收不良的方法,有條件可以應(yīng)用)，

甚至蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的吸收功能檢查等。

(14)其他檢查:腹部透視、腹部攝片、胃腸造影、氣

鍥對比雙重造影、腹部B型超聲檢查，纖維結(jié)腸鏡檢查，免疫

學(xué)檢查等。

【治療】

腹瀉病的治療原則為預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理

用藥。

1-急性腹瀉的治療

⑴脫水的防治

1)預(yù)防脫水：腹瀉導(dǎo)致體內(nèi)大量的水與電解質(zhì)丟失。因

此，患兒一開始腹瀉，就應(yīng)該給口服足夠的液體并繼續(xù)給小兒

喂養(yǎng)，尤其是嬰幼兒母乳喂養(yǎng)，以防脫水。選用以下方法:①

ORS（世界衛(wèi)生組織推薦的口服液）：本液體為2/3張溶液，用

于預(yù)防脫水時加等量或半量水稀釋以降低張力。每次腹瀉后,2歲

以下服50?100ml,2?10歲服100?200ml，大于10歲的能喝

多少就給多少。也可按40?60ml/kg,腹瀉開始即服用。②米湯

加鹽溶液:米湯500ml+細(xì)鹽1.75g或炒米粉25g+細(xì)鹽1.75g+

水500ml煮2?3分鐘。用量為20?40ml/kg,4小時服完，以

后隨時口服能喝多少給多少。③糖鹽水：白開水500ml+蔗糖

10g+細(xì)鹽1.75go用法用量同米湯加鹽溶液。

2）糾正脫水:小兒腹瀉發(fā)生的脫水，大多可通過口服補(bǔ)液

療法糾正。重度脫水需靜脈補(bǔ)液。

a口服補(bǔ)液:適用于輕度、中度脫水者。有嚴(yán)重腹脹、休克、

心腎功能不全及其他較重的并發(fā)癥以及新生兒，均不宜口服補(bǔ)

液。分兩個階段，即糾正脫水階段和維持治療階段。糾正脫水應(yīng)

用ORS,補(bǔ)充累積損失量,輕度脫水給予50ml/kg,中度脫水50

?80ml/kg,少量多次口服，以免嘔吐影響療效，所需液體在4

?6小時內(nèi)服完。脫水糾正后,ORS以等量水稀釋補(bǔ)充繼續(xù)丟失

量，隨丟隨補(bǔ)，也可按每次10ml/kg計(jì)算。生理需要量選用低

鹽液體，如開水、母乳或牛奶等，嬰幼兒體表面積相對較大，代

謝率高，應(yīng)注意補(bǔ)充生理需要量。

b.靜脈補(bǔ)液:重度脫水和新生兒腹瀉患兒均宜靜脈補(bǔ)液。

第一天補(bǔ)液:包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。

累積損失量根據(jù)脫水程度計(jì)算輕度脫水50ml/kg,中度脫水50

~100ml/kg,重度脫水100~120ml/kgo溶液電解質(zhì)和非電解

質(zhì)比例（即溶液種類）根據(jù)脫水性質(zhì)而定,等滲性脫水用1/2張含

鈉液,低滲性脫水用2/3張含鈉液,高滲性脫水用1/3張含鈉液。

輸液滴速宜稍快，一般在8?12小時補(bǔ)完，約每小時8?

10ml/kgo對重度脫水合并周圍循環(huán)障礙者，以2:1等張含鈉

液20ml/kg,于30?60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加

血容量，改善循環(huán)和腎臟功能。在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)選用前

述不同溶液繼續(xù)靜滴，但需扣除擴(kuò)容量。對中度脫水無明顯周圍

循環(huán)障礙不需要擴(kuò)容。繼續(xù)丟失量和生理需要母能口服則口服，

對于不能口服、嘔吐頻繁、腹脹者，給予靜脈補(bǔ)液，生理需要量

每日60?80ml/kg,用1/5張含鈉液補(bǔ)充，繼續(xù)損失量是按“失

多少補(bǔ)多少”，用1/3含鈉溶液補(bǔ)充，兩者合并，在余12?16

小時補(bǔ)完,一般約每小時5ml/kg。

第二天補(bǔ)液：補(bǔ)充繼續(xù)丟失量和生理需要量。能口服者原則

同預(yù)防脫水。需靜脈補(bǔ)液者，將生理需要量和繼續(xù)丟失量二部分

液體(計(jì)算方法同上所述)一并在24小時均勻補(bǔ)充。

3)糾正酸中毒:輕、中度酸中度無需另行糾正，因?yàn)樵谳斎?/p>

的溶液中已含有一部分堿性溶液,而且經(jīng)過輸液后循環(huán)和腎功能

改善，酸中毒隨即糾正。嚴(yán)重酸中毒經(jīng)補(bǔ)液后仍表現(xiàn)有酸中毒癥

狀者，則需要用堿性藥物。常用的堿性藥物有碳酸氫鈉和乳酸

鈉在無實(shí)驗(yàn)室檢查條件時,可按5%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2%

乳酸鈉3ml/kg,可提高CQ結(jié)合力5mmol/L。需要同時擴(kuò)充血

容址者可直接用1.4%碳酸氫鈉20ml/kg代替2:1等張含鈉液，

兼擴(kuò)容和加快酸中毒糾正的作用。已測知血?dú)夥治稣?，按以?/p>

公式計(jì)算：

需補(bǔ)堿性液(mmol)數(shù)=(40—CO2結(jié)合力)X0.5X體重

(kg)/2.24；或=BEX0.3X體重

(kg)

5%碳酸氫鈉(ml)=BEX體重(kg)/2

堿性藥物先用半量。

4)鉀的補(bǔ)充:低鉀的糾正一般按氯化鉀3~4mmol/(kg?d)

或10%氯化鉀3ml/(kg?d),濃度常為0.15%?0.3%。，切勿超

過0.3%,速度不宜過快?；純喝缒芸诜?，改用口服。一般情況

下靜脈補(bǔ)鉀，需腎功能良好，即見尿補(bǔ)鉀。但在重度脫水患兒有

較大量的鉀丟失，補(bǔ)液后循環(huán)得到改善，血鉀被稀釋。酸中毒糾

正,鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,所以易造成低血鉀。重度脫水特別是原有營

養(yǎng)不良或病程長，多日不進(jìn)食的患兒，及時補(bǔ)鉀更必要。一般補(bǔ)

鉀4?6天，嚴(yán)重缺鉀者適當(dāng)延長補(bǔ)鉀時間。

5）鈣和鎂的補(bǔ)充：一般患兒無須常規(guī)服用鈣劑，對合并營

養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期給鈣。在輸液過程中如出現(xiàn)抽搐,

可給予10%葡萄糖酸鈣5?10ml,靜脈緩注，必要時重復(fù)使用。

個別抽搐患兒用鈣劑無效，應(yīng)考慮到低鎂血癥的可能，經(jīng)血鎂測

定，證實(shí)后可給25%硫酸鎂，每次給0.2ml/kg,每天2?3次，

深部肌注，癥狀消失后停藥。

⑵飲食治療:強(qiáng)調(diào)腹瀉患兒繼續(xù)喂養(yǎng)，飲食需適應(yīng)患兒的消

化吸收功能，根據(jù)個體情況，分別對待，最好參考患兒食欲、腹

瀉等情況，結(jié)合平時飲食習(xí)慣，采取循序漸進(jìn)的原則，并適當(dāng)

補(bǔ)充微量元素和維生素。母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)暫停輔食,

縮短每次喂乳時間，少員多次喂哺。人工喂養(yǎng)者,暫停牛奶和其

它輔食4?6小時后（或脫水糾正后），繼續(xù)進(jìn)食。6個月以下

嬰兒，以牛奶或稀釋奶為首選食品。輕癥腹瀉者，配方牛奶

（fomulamilk）喂養(yǎng)大多耐受良好。嚴(yán)重腹瀉者，消化吸收功

能障礙較重,雙糖酶（尤其乳糖酶）活力受損，乳糖吸收不良，全

乳喂養(yǎng)可加重腹瀉癥狀，甚至可引起酸中毒，先以稀釋奶、發(fā)

酵奶、奶谷類混合物、去乳糖配方奶喂哺,每天喂6次，保證足

夠的熱量，逐漸增至全奶。6個月以上者，可用已經(jīng)習(xí)慣的平常

飲食，選用稠粥、面條，并加些植物油、蔬菜、肉末或魚末等，

也可喂果汁或水果食品。密切觀察，一旦小兒能耐受即應(yīng)恢復(fù)

正常飲食。遇脫水嚴(yán)重、嘔吐頻繁的患兒，宜暫禁食,先糾正水

和電解質(zhì)紊亂，病情好轉(zhuǎn)后恢復(fù)喂養(yǎng)。必要時對重癥腹瀉伴營養(yǎng)

不良者采用靜脈營養(yǎng)。腹瀉停止后，應(yīng)提供富有熱卡和營養(yǎng)價

值高的飲食，并應(yīng)超過平時需要量的10%?100%,一般2周內(nèi)

每日加餐一次，以較快地補(bǔ)償生長發(fā)育，趕上正常生長。

（3）藥物治療

1）抗生素治療：臨床指證為:①血便;②有里急后重;③大便

鏡檢白細(xì)胞滿視野；④大便pH7以上。非侵襲性細(xì)菌性腹瀉重

癥、新生兒、小嬰兒和原有嚴(yán)重消耗性疾病者如肝硬化、糖尿病、

血液病、腎衰竭等，使用抗生素指證放寬。

第三代頭抱菌素及氧頭泡烯類:腹瀉的病原菌普遍對本類藥

敏感，包括治療最為困難的多重耐藥鼠傷寒沙門菌及志賀菌。

臨床療效好，副作用少，但價格貴，需注射給藥，故不作為臨

床第一線用藥，僅用于重癥及難治性患者。常用有頭泡睡月虧、頭

抱哇月虧、頭抱曲松、拉氧頭抱等。

其他類抗生素:紅霉素是治療空腸彎曲菌腸炎的首選藥，每

日25?30mg/kg,分4次口服或一次靜脈滴注，療程7天。隱

抱子蟲腸炎口服大蒜素片。真菌性采用制霉菌素,氟康嘎或克霉

噪。偽膜性腸炎停用原來抗生素，選用甲硝噪、萬古霉素、利福

平口服。

2）腸黏膜保護(hù)齊I」:蒙脫石,1歲以下，每日3.0（1袋）,1

?2歲每日3.0?6.0,2?3歲每日6.0-9.0,3歲以上每日9.0,每

天分3次。溶于30?50ml液體（溫水、牛奶或飲料）中口服。

首劑量加倍。

3）微生態(tài)療法:常用藥:媽咪愛（medilaovita），為活菌

制劑，每袋含糞鏈球菌1.35億和枯草桿菌0.15億,每次1袋，

每日2~3次;培菲康，為雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸球菌三聯(lián)活

菌制劑，膠囊每次1?2粒，散劑每次1/2?1包，每日2?3

次。

1.遷延性和慢性腹瀉的治療

(1)預(yù)防、治療脫水，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

(2)營養(yǎng)治療:此類病人多有營養(yǎng)障礙。小腸黏膜持續(xù)損

害、營養(yǎng)不良繼發(fā)免疫功能低下的惡性循環(huán)是主要的發(fā)病因

素。營養(yǎng)治療是重點(diǎn),盡早供給適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)以糾正營養(yǎng)

不良狀態(tài)，維持營養(yǎng)平衡，可阻斷這一惡性循環(huán)。一般熱量需要

在每日669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白質(zhì)每日2.29g/kg,才能

維持營養(yǎng)平衡。飲食的選擇，應(yīng)考慮到患兒的消化功能及經(jīng)濟(jì)狀

況，母乳為合適飲食，或選用價格低廉，可口的乳類食品，具體

參照“急性腹瀉”飲食治療。對僅表現(xiàn)乳糖不耐受者選用去乳糖

配方奶，豆?jié){，酸奶等。對嚴(yán)重腹瀉兒進(jìn)行要素飲食營養(yǎng)治療后

腹瀉仍持續(xù)、營養(yǎng)狀況惡化，需靜脈營養(yǎng)。

靜脈營養(yǎng)(TPN)的成分是葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水溶

性和脂溶性維生素、電解質(zhì)、微量元素。中國腹瀉病方案推薦

配方為每日脂肪乳劑2?3g/kg,復(fù)方結(jié)晶氨基酸2?2.5g/kg,

葡萄糖12?15mg/kg,液體120?150ml/kg,熱卡209.2-376.

6kJ/kg(70-90kal/kg)。24小時均勻進(jìn)入體內(nèi)。

長期TPN會導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸腺分泌減少及膽汁