診所輸液免責(zé)協(xié)議書VIP

診所輸液免責(zé)協(xié)議書?甲方（診所名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身疾病或其他原因需要在甲方診所進(jìn)行輸液治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就輸液治療相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.輸液治療內(nèi)容甲方根據(jù)乙方的病情診斷，為乙方提供相應(yīng)的輸液治療服務(wù)。輸液所使用的藥品、醫(yī)療器械等均符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并在有效期內(nèi)。輸液治療過程中，甲方醫(yī)護(hù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)程進(jìn)行操作，密切觀察乙方的身體狀況。2.輸液藥品及劑量本次輸液所使用的藥品名稱、規(guī)格、劑量等詳見附件《輸液藥品清單》。該清單作為本協(xié)議的重要組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方將根據(jù)乙方的病情需要及醫(yī)囑確定具體的輸液藥品及劑量，并確保輸液治療的安全性和有效性。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范對乙方進(jìn)行必要的診斷、檢查和治療。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理調(diào)整輸液治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方同意（緊急情況除外）。在乙方未按照約定支付輸液治療費用或違反本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)暫停輸液治療服務(wù)。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的輸液治療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，并確保醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力。在輸液治療前，向乙方詳細(xì)說明輸液治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及注意事項，并取得乙方書面簽字確認(rèn)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，確保輸液治療過程的安全。對輸液所使用的藥品、醫(yī)療器械等進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量檢驗和管理，防止因藥品質(zhì)量問題或操作不當(dāng)給乙方造成損害。在輸液治療過程中，密切觀察乙方的身體狀況，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時采取相應(yīng)的救治措施，并告知乙方及其家屬。為乙方保守在輸液治療過程中知悉的個人隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。按照國家物價部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取輸液治療費用，并向乙方提供正規(guī)的收費票據(jù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的相關(guān)信息，包括治療方案、藥品及醫(yī)療器械情況、可能出現(xiàn)的風(fēng)險等。在輸液治療過程中，如身體出現(xiàn)不適或異常情況，有權(quán)要求甲方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行檢查和處理。對甲方的輸液治療服務(wù)質(zhì)量有異議時，有權(quán)向甲方提出意見和建議，并要求甲方作出解釋。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確判斷病情并制定合理的治療方案。如因乙方隱瞞或不實告知導(dǎo)致輸液治療出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照約定的時間、地點前來接受輸液治療，并遵守甲方的規(guī)章制度。如因乙方自身原因未能按時接受輸液治療，應(yīng)提前通知甲方，否則視為乙方放棄本次輸液治療，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。在輸液治療過程中，應(yīng)積極配合甲方醫(yī)護(hù)人員的治療工作，不得擅自調(diào)整輸液速度或中斷輸液治療。如因乙方擅自行為導(dǎo)致不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。按照約定向甲方支付輸液治療費用。如乙方逾期未支付費用，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定支付逾期利息。三、費用及支付方式1.輸液治療費用本次輸液治療費用總計為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含輸液藥品費、醫(yī)療器械費、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)費等與輸液治療相關(guān)的所有費用。2.支付方式乙方應(yīng)在輸液治療開始前，一次性向甲方支付全部輸液治療費用。甲方收到費用后，向乙方開具正規(guī)的收費票據(jù)。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供輸液治療服務(wù)，或因甲方醫(yī)護(hù)人員的過錯導(dǎo)致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補(bǔ)助費、必要的營養(yǎng)費等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費、護(hù)理費、后續(xù)治療費；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補(bǔ)償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。2.若甲方違反本協(xié)議約定，擅自調(diào)整輸液治療方案或使用未經(jīng)乙方同意的藥品、醫(yī)療器械等，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。3.若甲方未履行保密義務(wù)，泄露乙方個人隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實告知甲方病情、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，導(dǎo)致輸液治療出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方支付因處理該不良后果而產(chǎn)生的一切費用，包括但不限于醫(yī)療費、護(hù)理費、誤工費等。2.若乙方未按照約定支付輸液治療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付逾期利息。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停輸液治療服務(wù)，并要求乙方支付全部已產(chǎn)生的輸液治療費用及逾期利息。3.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自調(diào)整輸液速度或中斷輸液治療，導(dǎo)致自身出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方支付因處理該不良后果而產(chǎn)生的一切費用，包括但不限于醫(yī)療費、護(hù)理費、誤工費等。4.若乙方違反甲方的規(guī)章制度，影響輸液治療秩序或給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次輸液治療結(jié)束。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：__________________簽訂日期：______年____月____日附件：《輸液藥品清單》|藥品名稱|規(guī)格|劑量|生產(chǎn)廠家|||||||[藥品名稱1]|[規(guī)格1]|[劑量1]|[生產(chǎn)廠家1]||[藥品名稱2]|[規(guī)格2]|[劑量2]|[生產(chǎn)廠家2]||......|......|......|