醫(yī)院退錢協(xié)議書模板

醫(yī)院退錢協(xié)議書模板?甲方（醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者/家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受了相關醫(yī)療服務，現(xiàn)因[具體退錢原因]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方退還乙方相關費用事宜，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述乙方在甲方醫(yī)院接受了以下醫(yī)療服務及產(chǎn)生了相應費用：1.醫(yī)療項目：[詳細列舉所涉及的醫(yī)療項目，如住院治療、門診檢查、手術等]2.費用明細：掛號費：共計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。檢查費：包括[各項檢查名稱及費用]，總計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。治療費：[詳細說明治療項目及費用]，共計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。藥費：[列出藥品名稱及費用]，總計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。住院費：自[住院起始日期]至[住院結束日期]，共計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。其他費用：[如有其他相關費用，詳細列出名稱及金額]，共計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。以上各項費用總計人民幣[大寫金額：xxxxxx元整]（小寫：￥[x]元）。二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、準確的身份信息及相關醫(yī)療服務使用情況的證明材料。在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務時，有權暫停退款流程，并要求乙方承擔相應違約責任。2.義務按照本協(xié)議約定的金額和方式，向乙方退還相關費用。對乙方提供的個人信息予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。協(xié)助乙方辦理退費所需的相關手續(xù)，提供必要的文件和資料。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定及時退還相關費用。有權要求甲方對退費過程中的疑問進行解釋和說明。2.義務向甲方提供真實、有效的身份信息及與醫(yī)療服務相關的全部資料，包括但不限于病歷、檢查報告、繳費憑證等。保證所提供的資料真實、完整、準確，不存在虛假陳述或隱瞞重要事實的情況。在收到甲方退還的費用后，向甲方出具收款憑證。三、退款方式及時間1.退款方式：甲方將通過以下方式向乙方退還費用：銀行轉賬：甲方應在本協(xié)議生效后的[x]個工作日內，將退款金額轉至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________現(xiàn)金支付：若乙方選擇現(xiàn)金支付方式，甲方應在本協(xié)議生效后的[x]個工作日內，通知乙方前往甲方財務部門辦理現(xiàn)金退款手續(xù)。乙方應在接到通知后的[x]個工作日內，攜帶有效身份證件前往指定地點領取退款。2.退款時間：如無特殊情況，甲方應嚴格按照上述約定的時間完成退款。若因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致退款延遲，甲方應及時通知乙方，并在障礙消除后的合理時間內完成退款。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部費用及按照上述標準支付違約金。若甲方在退款過程中存在故意隱瞞、欺詐等行為，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔全部賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此支付的額外費用、利息損失等。2.乙方違約責任若乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實，導致甲方無法按照本協(xié)議約定辦理退費手續(xù)或給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方返還已收取的部分或全部退款，同時乙方應按照退款金額的[x%]向甲方支付違約金。若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方辦理退費手續(xù)，或拒絕領取退款的，甲方有權暫停退款，并要求乙方承擔由此產(chǎn)生的一切費用和損失。乙方應在接到甲方通知后的[x]個工作日內完成相關手續(xù)，否則甲方有權將退款提存，并視為已完成退款義務。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：________________