患者授權委托書填寫指南3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME患者授權委托書填寫指南本合同目錄一覽1.受托人基本信息1.1姓名1.2性別1.3年齡1.4身份證號碼1.5聯(lián)系方式2.委托事項2.1委托范圍2.2委托內(nèi)容2.3委托期限3.委托人權利與義務3.1權利3.1.1受托人代表委托人行使相關權利3.1.2獲得相關信息和資料3.1.3監(jiān)督受托人履行委托事項3.2義務3.2.1遵守法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范3.2.2履行委托事項3.2.3向受托人提供真實、完整的信息4.受托人權利與義務4.1權利4.1.1按照委托事項行使權利4.1.2獲取合理的報酬4.1.3在必要時拒絕委托事項4.2義務4.2.1保守委托人秘密4.2.2按時、保質(zhì)完成委托事項4.2.3不得損害委托人利益5.保密條款5.1保密范圍5.2保密期限5.3違約責任6.責任條款6.1受托人責任6.1.1因受托人過錯導致委托事項未能完成的責任6.1.2因受托人違反保密義務導致的信息泄露責任6.2委托人責任6.2.1因委托人提供虛假信息導致委托事項未能完成的責任6.2.2因委托人違反保密義務導致的信息泄露責任7.解除合同條款7.1合同解除條件7.2解除程序7.3解除后的責任8.違約責任8.1違約情形8.2違約責任承擔8.3違約金計算9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機構(gòu)9.3爭議解決程序10.合同生效10.1生效條件10.2生效時間11.合同變更11.1變更條件11.2變更程序11.3生效時間12.合同解除12.1解除條件12.2解除程序12.3解除后的責任13.合同終止13.1終止條件13.2終止程序13.3終止后的責任14.其他14.1法律適用14.2通知與送達14.3合同附件第一部分：合同如下：1.受托人基本信息1.1受托人姓名：1.2受托人性別：男1.3受托人年齡：30歲1.4受托人身份證號碼：1101011990050500151.5受托人聯(lián)系方式：138001380002.委托事項2.1委托范圍：受托人代表委托人處理與某醫(yī)院相關的事宜，包括但不限于預約掛號、就診咨詢、檢查報告解讀、繳費等。2.2委托內(nèi)容：受托人需按照委托人的要求，協(xié)助完成上述委托范圍內(nèi)的具體事項。2.3委托期限：自合同簽訂之日起至2023年12月31日止。3.委托人權利與義務3.1權利3.1.1受托人代表委托人行使相關權利，包括但不限于在就診過程中向醫(yī)生提問、了解病情等。3.1.2委托人有權要求受托人提供相關信息和資料，以便其了解委托事項的進展情況。3.1.3委托人有權監(jiān)督受托人履行委托事項，包括但不限于要求受托人提供工作進展報告等。3.2義務3.2.1委托人應遵守法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，不得要求受托人從事違法或違規(guī)行為。3.2.2委托人應履行委托事項，按照約定支付受托人報酬。3.2.3委托人應向受托人提供真實、完整的信息，以便受托人準確履行委托事項。4.受托人權利與義務4.1權利4.1.1受托人有權按照委托事項行使權利，包括但不限于與醫(yī)院溝通、處理相關事宜等。4.1.2受托人有權獲取合理的報酬，報酬金額及支付方式由雙方另行約定。4.1.3在必要時，受托人有權拒絕委托事項，但應提前通知委托人。4.2義務4.2.1受托人應保守委托人秘密，不得泄露委托人的個人信息和醫(yī)療信息。4.2.2受托人應按時、保質(zhì)完成委托事項，確保委托人的權益得到保障。4.2.3受托人不得損害委托人利益，不得利用委托事項謀取私利。5.保密條款5.1保密范圍：包括但不限于委托人個人信息、醫(yī)療信息、委托事項相關資料等。5.2保密期限：自合同簽訂之日起至委托事項完成后5年。5.3違約責任：若受托人違反保密義務，導致委托人信息泄露，應承擔相應的法律責任。6.責任條款6.1受托人責任6.1.1因受托人過錯導致委托事項未能完成的責任，受托人應承擔全部責任，并賠償委托人因此遭受的損失。6.1.2因受托人違反保密義務導致的信息泄露責任，受托人應承擔全部責任，并賠償委托人因此遭受的損失。6.2委托人責任6.2.1因委托人提供虛假信息導致委托事項未能完成的責任，委托人應承擔全部責任，并賠償受托人因此遭受的損失。6.2.2因委托人違反保密義務導致的信息泄露責任，委托人應承擔全部責任，并賠償受托人因此遭受的損失。8.違約責任8.1違約情形8.1.1受托人未按時完成委托事項，導致委托人利益受損。8.1.2受托人違反保密義務，泄露委托人信息。8.1.3委托人未按時支付報酬或支付報酬不足。8.2違約責任承擔8.2.2若發(fā)生8.1.2項違約情形，受托人應承擔相應的法律責任，并向委托人支付賠償金，賠償金不低于泄露信息所造成的直接經(jīng)濟損失。8.2.3若發(fā)生8.1.3項違約情形，委托人有權要求受托人立即支付欠付的報酬，并按日支付欠付報酬金額的1%作為違約金。9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1雙方應通過友好協(xié)商解決爭議。9.1.2若協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交至合同簽訂地的人民法院訴訟解決。9.2爭議解決機構(gòu)9.2.1爭議解決機構(gòu)為合同簽訂地的人民法院。9.3爭議解決程序9.3.1雙方應按照《中華人民共和國民事訴訟法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定進行訴訟。10.合同生效10.1生效條件10.1.1雙方簽署本合同并簽字蓋章。10.1.2合同經(jīng)雙方簽字蓋章后，自雙方簽字之日起生效。10.2生效時間10.2.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。11.合同變更11.1變更條件11.1.1雙方協(xié)商一致，認為有必要變更合同內(nèi)容。11.2變更程序11.2.1雙方應簽署書面變更協(xié)議，并按照原合同約定的生效條件生效。11.3生效時間11.3.1本合同變更協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。12.合同解除12.1解除條件12.1.1合同約定的解除條件成就。12.2解除程序12.2.1雙方協(xié)商一致解除合同。12.2.2雙方應簽署書面解除協(xié)議，并按照原合同約定的生效條件生效。12.3解除后的責任12.3.1雙方應按照解除協(xié)議的約定承擔相應的責任。13.合同終止13.1終止條件13.1.1合同約定的終止條件成就。13.2終止程序13.2.1雙方協(xié)商一致終止合同。13.2.2雙方應簽署書面終止協(xié)議，并按照原合同約定的生效條件生效。13.3終止后的責任13.3.1雙方應按照終止協(xié)議的約定承擔相應的責任。14.其他14.1法律適用14.1.1本合同適用中華人民共和國法律。14.2通知與送達14.2.1除非另有約定，所有通知應以書面形式發(fā)送至對方指定的地址或電子郵箱。14.2.2通知發(fā)送后，自發(fā)送之日起滿3個工作日視為送達。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方的概念15.1.1本合同所稱第三方，是指除甲乙雙方以外的，根據(jù)本合同約定參與委托事項的任何個人或機構(gòu)，包括但不限于中介方、服務機構(gòu)、咨詢機構(gòu)等。15.2第三方的責權利15.2.1.1獲得甲乙雙方提供的必要信息和資料。15.2.1.2在其職責范圍內(nèi)，獨立作出決策和采取行動。15.2.1.3獲得約定的報酬。15.2.2.1嚴格遵守法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。15.2.2.2保守甲乙雙方的秘密，不得泄露任何信息。15.2.2.3按時、保質(zhì)完成其職責范圍內(nèi)的工作。15.3第三方與其他各方的劃分說明15.3.1第三方不得干預甲乙雙方的直接權利義務關系，其職責僅限于協(xié)助甲乙雙方完成合同約定的委托事項。15.3.2第三方在履行職責過程中，應遵守甲乙雙方約定的程序和標準。15.3.3第三方不得單獨與甲乙任何一方簽訂與本合同內(nèi)容相沖突的協(xié)議。16.第三方介入的具體條款16.1第三方介入的條件16.1.1甲乙雙方協(xié)商一致，認為需要第三方介入以協(xié)助完成委托事項。16.1.2第三方具備完成委托事項所需的專業(yè)能力。16.2第三方介入的程序16.2.1甲乙雙方應書面同意第三方介入，并明確第三方的職責和權限。16.2.2第三方應在甲乙雙方指定的期限內(nèi)，簽署書面協(xié)議，確認其同意介入并接受本合同的約束。17.第三方的責任限額17.1第三方的責任限額17.1.1第三方因其過錯導致委托事項未能完成或造成損失時，其責任限額為本合同約定報酬的50%。17.1.2若第三方責任超過責任限額，甲乙雙方應就超出部分協(xié)商解決。17.2第三方的免責條款17.2.1第三方因不可抗力導致委托事項未能完成或造成損失時，免除其責任。17.2.2第三方因甲乙雙方提供的信息不準確或不完整導致委托事項未能完成或造成損失時，免除其責任。18.第三方的變更與退出18.1第三方的變更18.1.1第三方如需變更，應提前通知甲乙雙方，并經(jīng)甲乙雙方書面同意。18.1.2第三方變更后，其權利義務由變更后的第三方承擔。18.2第三方的退出18.2.1第三方如需退出，應提前通知甲乙雙方，并經(jīng)甲乙雙方書面同意。18.2.2第三方退出后，甲乙雙方應協(xié)商確定替代第三方或繼續(xù)履行合同。19.第三方的違約責任19.1第三方違約19.1.1第三方違反本合同約定，應承擔相應的違約責任。19.2違約責任承擔19.2.1第三方違約時，甲乙雙方有權要求第三方承擔違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。19.3違約金計算19.3.1違約金的計算方式由甲乙雙方另行約定。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.受托人身份證復印件要求：清晰、完整，需加蓋受托人簽名和公章。2.委托人身份證復印件要求：清晰、完整，需加蓋委托人簽名和公章。3.委托事項清單要求：詳細列出委托事項的具體內(nèi)容，包括但不限于預約掛號、就診咨詢、檢查報告解讀、繳費等。4.第三方介入?yún)f(xié)議要求：明確第三方的職責、權限、責任限額等，需加蓋甲乙雙方及第三方公章。5.保密協(xié)議要求：明確保密范圍、保密期限、違約責任等，需加蓋甲乙雙方及第三方公章。6.爭議解決協(xié)議要求：明確爭議解決方式、爭議解決機構(gòu)、爭議解決程序等，需加蓋甲乙雙方公章。7.合同變更協(xié)議要求：詳細列明變更內(nèi)容，需加蓋甲乙雙方公章。8.合同解除協(xié)議要求：明確解除原因、解除程序、解除后的責任等，需加蓋甲乙雙方公章。9.終止協(xié)議要求：明確終止原因、終止程序、終止后的責任等，需加蓋甲乙雙方公章。10.第三方責任限額證明要求：由第三方提供，證明其責任限額符合合同約定。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：1.1受托人未按時完成委托事項，導致委托人利益受損。1.2受托人違反保密義務，泄露委托人信息。1.3委托人未按時支付報酬或支付報酬不足。1.4第三方違反合同約定，導致委托事項未能完成或造成損失。1.5甲乙雙方未按約定履行合同義務。2.責任認定標準：2.1違約行為發(fā)生時，違約方應承擔相應的違約責任。2.2違約責任包括但不限于賠償損失、支付違約金等。2.3違約金的計算方式由甲乙雙方另行約定。3.示例說明：3.2示例二：第三方違反保密義務，泄露委托人信息。第三方應承擔相應的法律責任，并向委托人支付賠償金，賠償金不低于泄露信息所造成的直接經(jīng)濟損失。3.3示例三：委托人未按時支付報酬或支付報酬不足。委托人有權要求受托人立即支付欠付的報酬，并按日支付欠付報酬金額的1%作為違約金?；颊呤跈辔袝顚懼改?本合同目錄一覽1.患者基本信息1.1姓名1.2性別1.3年齡1.4身份證號1.5聯(lián)系電話1.6住址2.委托事項2.1委托內(nèi)容2.2委托范圍2.3委托期限3.委托人授權3.1授權人姓名3.2授權人身份證號3.3授權人聯(lián)系電話3.4授權人住址3.5授權人簽字4.受托人信息4.1受托人姓名4.2受托人身份證號4.3受托人聯(lián)系電話4.4受托人住址4.5受托人簽字5.委托事項具體內(nèi)容5.1醫(yī)療診治5.2藥物購買5.3醫(yī)療費用結(jié)算5.4醫(yī)療保險理賠5.5其他相關事項6.委托人責任6.1提供真實、準確的信息6.2按時支付相關費用6.3協(xié)助受托人辦理相關手續(xù)7.受托人責任7.1依法履行委托事項7.2保守患者隱私7.3及時向委托人報告委托事項進展8.違約責任8.1委托人違約責任8.2受托人違約責任9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機構(gòu)10.合同生效10.1合同生效條件10.2合同生效日期11.合同解除11.1合同解除條件11.2合同解除程序12.合同變更12.1合同變更條件12.2合同變更程序13.合同終止13.1合同終止條件13.2合同終止程序14.其他約定14.1通知方式14.2通知地址14.3合同份數(shù)14.4合同附件第一部分：合同如下：1.患者基本信息1.1姓名：__________1.2性別：__________1.3年齡：__________1.4身份證號：__________1.5聯(lián)系電話：__________1.6住址：__________2.委托事項2.1委托內(nèi)容：受托人代表患者進行醫(yī)療診治、藥物購買、醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)療保險理賠等相關事宜。2.3委托期限：自本合同簽訂之日起至__________年__________月__________日止。3.委托人授權3.1授權人姓名：__________3.2授權人身份證號：__________3.3授權人聯(lián)系電話：__________3.4授權人住址：__________3.5授權人簽字：__________4.受托人信息4.1受托人姓名：__________4.2受托人身份證號：__________4.3受托人聯(lián)系電話：__________4.4受托人住址：__________4.5受托人簽字：__________5.委托事項具體內(nèi)容5.1醫(yī)療診治：受托人有權代表患者與醫(yī)療機構(gòu)進行溝通、協(xié)商，辦理就醫(yī)手續(xù)，并按照患者的意愿選擇合適的治療方案。5.2藥物購買：受托人有權代表患者購買所需藥物，并確保藥物的質(zhì)量和安全性。5.3醫(yī)療費用結(jié)算：受托人有權代表患者與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，包括但不限于自費部分和醫(yī)保報銷部分。5.4醫(yī)療保險理賠：受托人有權代表患者向醫(yī)療保險機構(gòu)申請理賠，并協(xié)助辦理相關手續(xù)。5.5其他相關事項：受托人有權代表患者處理與醫(yī)療診治相關的其他事宜。6.委托人責任6.1提供真實、準確的信息：委托人應向受托人提供真實、準確的患者信息，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、住址等。6.2按時支付相關費用：委托人應按照約定的時間支付醫(yī)療費用、藥物費用等相關費用。6.3協(xié)助受托人辦理相關手續(xù)：委托人應積極配合受托人辦理與委托事項相關的各項手續(xù)。7.受托人責任7.1依法履行委托事項：受托人應依法履行委托事項，確?；颊叩暮戏嘁娴玫奖Ｕ?。7.2保守患者隱私：受托人應嚴格遵守保密原則，不得泄露患者的個人信息和病情信息。7.3及時向委托人報告委托事項進展：受托人應及時向委托人報告委托事項的進展情況，包括但不限于就醫(yī)結(jié)果、費用結(jié)算、理賠進度等。8.違約責任8.1委托人違約責任8.1.1委托人未按時支付相關費用的，應向受托人支付違約金，違約金為未支付費用總額的__________%。8.1.2委托人提供虛假信息的，應承擔由此造成的一切損失和責任。8.2受托人違約責任8.2.1受托人未依法履行委托事項的，應承擔由此給患者造成的損失，并支付違約金，違約金為實際損失金額的__________%。8.2.2受托人泄露患者隱私的，應承擔相應的法律責任，并賠償患者因此遭受的精神損害。9.爭議解決9.1爭議解決方式9.1.1雙方應友好協(xié)商解決爭議。9.1.2協(xié)商不成的，任何一方均有權向合同簽訂地人民法院提起訴訟。9.2爭議解決機構(gòu)9.2.1若雙方同意，可選擇仲裁作為爭議解決方式，并將爭議提交至__________仲裁委員會仲裁。10.合同生效10.1合同生效條件10.1.1雙方簽字或蓋章。10.1.2合同內(nèi)容完整，無遺漏。10.2合同生效日期10.2.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.合同解除11.1合同解除條件11.1.1雙方協(xié)商一致解除合同。11.1.2發(fā)生不可抗力導致合同無法履行。11.2合同解除程序11.2.1雙方應書面通知對方解除合同。11.2.2合同解除后，雙方應按照約定處理未履行完畢的事項。12.合同變更12.1合同變更條件12.1.1雙方協(xié)商一致變更合同內(nèi)容。12.2合同變更程序12.2.1雙方應簽訂書面變更協(xié)議。12.2.2變更協(xié)議作為合同的一部分，與本合同具有同等法律效力。13.合同終止13.1合同終止條件13.1.1合同期限屆滿。13.1.2雙方協(xié)商一致終止合同。13.2合同終止程序13.2.1雙方應書面通知對方合同終止。13.2.2合同終止后，雙方應按照約定處理未履行完畢的事項。14.其他約定14.1通知方式14.1.1除非另有約定，通知應以書面形式發(fā)送至對方提供的地址。14.2通知地址14.2.1委托人地址：__________14.2.2受托人地址：__________14.3合同份數(shù)14.3.1本合同一式__________份，雙方各執(zhí)__________份，具有同等法律效力。14.4合同附件14.4.1本合同附件為委托事項具體內(nèi)容清單，與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義15.1.1本合同中所稱第三方，是指除甲乙雙方以外的，在合同履行過程中提供相關服務或協(xié)助的任何自然人、法人或其他組織。15.2第三方介入情形15.2.1第三方介入的情形包括但不限于醫(yī)療服務、藥品供應、醫(yī)療設備租賃、法律咨詢、財務咨詢等。15.3第三方選擇與確認15.3.1第三方的選擇由甲乙雙方協(xié)商確定，并需書面通知對方。15.3.2第三方介入前，甲乙雙方應與第三方簽訂書面協(xié)議，明確雙方的權利義務。16.第三方責任限額16.1第三方責任16.1.1第三方在履行職責過程中，因自身原因造成甲乙雙方損失的，應承擔相應的賠償責任。16.2責任限額16.2.1第三方的責任限額由甲乙雙方在第三方協(xié)議中約定，最高不超過__________元。16.2.2若第三方責任限額不足以覆蓋損失，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。17.第三方權利17.1第三方權利17.1.1第三方有權根據(jù)合同約定，獲得甲乙雙方提供的必要資料和信息。17.1.2第三方有權在合同約定的范圍內(nèi)，獨立行使職責。18.第三方義務18.1第三方義務18.1.1第三方應遵守相關法律法規(guī)，確保其提供的服務符合行業(yè)標準和規(guī)范。18.1.2第三方應保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和患者隱私。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1責任劃分19.1.1第三方在履行職責過程中，若因自身原因?qū)е聯(lián)p失，由第三方承擔賠償責任。19.1.2若第三方因不可抗力導致?lián)p失，甲乙雙方可根據(jù)實際情況分擔責任。19.2權利劃分19.2.1第三方享有合同約定的權利，甲乙雙方應予以尊重。19.2.2第三方在履行職責過程中，產(chǎn)生的收益歸第三方所有。20.第三方介入后的合同履行20.1合同履行20.1.1第三方介入后，甲乙雙方應繼續(xù)履行本合同約定的義務。20.1.2第三方應協(xié)助甲乙雙方完成合同約定的各項事項。21.第三方介入后的合同變更21.1合同變更21.1.1第三方介入后，若需變更合同內(nèi)容，甲乙雙方應與第三方協(xié)商一致。21.1.2變更后的合同條款應作為本合同的一部分，具有同等法律效力。22.第三方介入后的合同解除22.1合同解除22.1.1第三方介入后，若發(fā)生合同解除的情形，甲乙雙方應按照本合同約定處理。22.1.2第三方介入后的合同解除，不影響甲乙雙方之間其他合同的履行。23.第三方介入后的爭議解決23.1爭議解決23.1.1第三方介入后的爭議，應按照本合同約定的爭議解決方式處理。23.1.2若第三方介入后發(fā)生的爭議涉及第三方，第三方可作為爭議解決的參與者。24.第三方介入后的合同終止24.1合同終止24.1.1第三方介入后的合同終止，甲乙雙方應按照本合同約定處理。24.1.2第三方介入后的合同終止，不影響甲乙雙方之間其他合同的履行。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.患者基本信息表要求：包含患者姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、住址等基本信息。說明：用于證明患者身份和聯(lián)系方式。2.委托事項具體內(nèi)容清單要求：詳細列出委托事項的具體內(nèi)容，包括醫(yī)療診治、藥物購買、費用結(jié)算等。說明：作為委托事項的具體執(zhí)行依據(jù)。3.授權委托書要求：授權人簽字或蓋章，明確授權范圍和期限。說明：證明授權人有權代表患者行使相關權利。4.第三方協(xié)議要求：明確第三方在合同中的職責、權利、義務和責任限額。說明：作為第三方介入的依據(jù)。5.爭議解決協(xié)議要求：約定爭議解決方式、機構(gòu)和程序。說明：為解決爭議提供明確指導。6.合同變更協(xié)議要求：明確變更內(nèi)容、生效日期和雙方簽字或蓋章。說明：作為合同變更的正式文件。7.合同解除協(xié)議要求：明確解除原因、生效日期和雙方簽字或蓋章。說明：作為合同解除的正式文件。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為委托人未按時支付相關費用責任認定：委托人應向受托人支付違約金，違約金為未支付費用總額的__________%。示例：若委托人應支付10000元，但逾期未支付，則應支付違約金1000元。受托人未依法履行委托事項責任認定：受托人承擔由此給患者造成的損失，并支付違約金，違約金為實際損失金額的__________%。示例：若因受托人過錯導致患者損失5000元，則受托人應支付2500元違約金。第三方泄露患者隱私責任認定：第三方承擔相應的法律責任，并賠償患者因此遭受的精神損害。示例：若第三方泄露患者隱私，導致患者精神受到損害，第三方應承擔賠償責任。雙方未履行合同約定責任認定：根據(jù)違約行為的具體情況，雙方應承擔相應的違約責任。示例：若雙方未履行合同約定的某項義務，應根據(jù)實際損失情況，由違約方承擔賠償責任?；颊呤跈辔袝顚懼改?本合同目錄一覽1.委托人信息1.1委托人姓名1.2委托人身份證號碼1.3委托人聯(lián)系方式2.受托人信息2.1受托人姓名2.2受托人身份證號碼2.3受托人聯(lián)系方式3.委托事項3.1委托事項概述3.2委托事項具體內(nèi)容4.委托期限4.1委托起始日期4.2委托終止日期5.委托權限5.1委托人授權受托人行使的權利5.2委托人限制受托人行使的權利6.保密條款6.1委托人及受托人保密義務6.2保密信息范圍7.違約責任7.1委托人違約責任7.2受托人違約責任8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機構(gòu)9.合同解除9.1合同解除條件9.2合同解除程序10.合同生效10.1合同生效條件10.2合同生效日期11.合同附件11.1附件一：委托人身份證明11.2附件二：受托人身份證明12.合同份數(shù)12.1合同正本份數(shù)12.2合同副本份數(shù)13.合同簽署13.1委托人簽署13.2受托人簽署14.其他約定事項14.1特別約定事項14.2其他約定事項第一部分：合同如下：1.委托人信息1.1委托人姓名：1.2委托人身份證號碼：110101199003071.3委托人聯(lián)系方式：138001380002.受托人信息2.1受托人姓名：2.2受托人身份證號碼：110101199003072.3受托人聯(lián)系方式：139001390003.委托事項3.1委托事項概述：委托人因身體原因無法親自處理醫(yī)療事務，現(xiàn)授權受托人代為處理。3.2委托事項具體內(nèi)容：3.2.1代為預約掛號、就診、檢查、取藥等醫(yī)療服務；3.2.2代為與醫(yī)療機構(gòu)溝通，了解病情及治療方案；3.2.3代為簽署醫(yī)療協(xié)議、繳費等事宜；3.2.4代為處理與醫(yī)療相關的其他事宜。4.委托期限4.1委托起始日期：2023年4月1日4.2委托終止日期：2023年10月31日5.委托權限5.1委托人授權受托人行使的權利：5.1.1代為簽署醫(yī)療協(xié)議；5.1.2代為繳費；5.1.3代為與醫(yī)療機構(gòu)溝通；5.1.4代為處理醫(yī)療相關事宜。5.2委托人限制受托人行使的權利：5.2.1受托人不得以委托人名義進行與醫(yī)療無關的活動；5.2.2受托人不得泄露委托人的醫(yī)療信息；5.2.3受托人不得擅自修改醫(yī)療方案。6.保密條款6.1委托人及受托人保密義務：6.1.1雙方對本合同內(nèi)容及相關信息負有保密義務；6.1.2未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露本合同內(nèi)容及相關信息。6.2保密信息范圍：6.2.1委托人的個人隱私信息；6.2.2醫(yī)療機構(gòu)的診療信息；6.2.3合同內(nèi)容及相關文件。7.違約責任7.1委托人違約責任：7.1.1委托人未按時提供相關信息，導致受托人無法履行義務的，委托人應承擔相應責任；7.1.2委托人提供的虛假信息導致受托人受到損失的，委托人應承擔賠償責任。7.2受托人違約責任：7.2.1受托人未按時完成委托事項，導致委托人受到損失的，受托人應承擔賠償責任；7.2.2受托人泄露委托人醫(yī)療信息，造成委托人損失的，受托人應承擔賠償責任。第一部分：合同如下：7.違約責任7.1委托人違約責任：7.1.1委托人未按時提供相關信息，導致受托人無法履行義務的，委托人應承擔相應責任；7.1.2委托人提供的虛假信息導致受托人受到損失的，委托人應承擔賠償責任。7.2受托人違約責任：7.2.1受托人未按時完成委托事項，導致委托人受到損失的，受托人應承擔賠償責任；7.2.2受托人泄露委托人醫(yī)療信息，造成委托人損失的，受托人應承擔賠償責任。8.爭議解決8.1爭議解決方式：8.1.1雙方應友好協(xié)商解決合同履行過程中發(fā)生的爭議；8.1.2若協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交至合同簽訂地人民法院訴訟解決。8.2爭議解決機構(gòu)：8.2.1若選擇協(xié)商解決，雙方應在爭議發(fā)生后30日內(nèi)進行；8.2.2若選擇訴訟解決，雙方應按照相關法律規(guī)定提交訴訟材料。9.合同解除9.1合同解除條件：9.1.1委托人或受托人違反合同約定，經(jīng)對方書面通知后仍不改正的；9.1.2發(fā)生不可抗力事件，致使合同目的無法實現(xiàn)的；9.1.3合同約定的解除條件成就。9.2合同解除程序：9.2.1提出解除合同的一方應書面通知對方；9.2.2收到解除通知的一方應在接到通知之日起15日內(nèi)作出答復；9.2.3雙方應在解除通知發(fā)出后30日內(nèi)辦理合同解除手續(xù)。10.合同生效10.1合同生效條件：10.1.1雙方簽字或蓋章；10.1.2合同符合法律法規(guī)的規(guī)定；10.1.3合同內(nèi)容完整、明確。10.2合同生效日期：10.2.1合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.合同附件11.1附件一：委托人身份證明11.2附件二：受托人身份證明11.3附件三：委托事項具體內(nèi)容清單12.合同份數(shù)12.1合同正本份數(shù)：2份，雙方各執(zhí)1份；12.2合同副本份數(shù)：根據(jù)實際需要制作。13.合同簽署13.1委托人簽署：13.1.1委托人簽字；13.1.2委托人蓋章。13.2受托人簽署：13.2.1受托人簽字；13.2.2受托人蓋章。14.其他約定事項14.1特別約定事項：14.1.1本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決；14.1.2本合同簽訂后，如有變更或補充，應以書面形式進行。14.2其他約定事項：14.2.1本合同一式兩份，具有同等法律效力；14.2.2本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義：15.1.1第三方是指在委托人、受托人之外，根據(jù)本合同約定參與合同履行過程中的任何個人或機構(gòu)。15.1.2第三方包括但不限于中介方、咨詢服務提供方、醫(yī)療機構(gòu)等。15.2第三方介入條件：15.2.1第三方介入需經(jīng)委托人和受托人書面同意；15.2.2第三方介入應符合法律法規(guī)及本合同的規(guī)定。15.3第三方責任限額：15.3.1第三方在合同履行過程中因自身原因?qū)е挛腥嘶蚴芡腥嗽馐軗p失的，第三方應承擔相應的賠償責任；15.3.2第三方責任限額由委托人和受托人在合同中約定，未約定的，以法律法規(guī)規(guī)定的最高限額為準。15.4第三方責權利劃分：15.4.1第三方享有根據(jù)合同約定提供服務的權利；15.4.2第三方應遵守合同約定，履行相應的義務；15.4.3第三方對委托人或受托人造成損失的，應承擔相應的法律責任。16.甲乙方額外條款及說明16.1委托人額外條款：16.1.1委托人應向第三方提供必要的信息和文件，以便第三方履行合同；16.1.2委托人應對第三方提供的信息和文件的真實性、準確性負責。16.2受托人額外條款：16.2.1受托人應協(xié)助第三方完成合同約定的服務；16.2.2受托人應對第三方的工作進行監(jiān)督，確保其符合合同要求。17.第三方與其他各方的劃分說明17.1第三方與委托人的關系：17.1