轉院協(xié)議書格式

轉院協(xié)議書格式?甲方（轉出方）：姓名：______________________性別：______身份證號：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（轉入方）：醫(yī)院名稱：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患者[患者姓名]（以下簡稱"患者"）需要轉院接受進一步治療，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就患者轉院事宜達成如下協(xié)議：一、轉院原因及目的患者因[具體病情]，目前在甲方醫(yī)院接受治療。經(jīng)甲乙雙方評估，乙方醫(yī)院在[相關?？祁I域]具有更專業(yè)的醫(yī)療資源和治療經(jīng)驗，能夠為患者提供更適合的治療方案，故甲方同意將患者轉至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。二、轉院安排1.轉院時間：雙方商定，患者于______年______月______日由甲方醫(yī)院轉至乙方醫(yī)院。2.轉院方式：甲方負責安排具備相應資質和經(jīng)驗的醫(yī)護人員護送患者轉院，確保轉院過程中的醫(yī)療安全。轉院過程中所使用的交通工具及相關醫(yī)療設備由[轉院交通工具提供方]提供，費用由[費用承擔方]承擔。3.患者信息交接：甲方應在轉院之前，向乙方提供患者完整的病歷資料，包括但不限于住院病歷、檢查報告、診斷證明等。甲方醫(yī)護人員應向乙方醫(yī)護人員詳細介紹患者的病情、治療經(jīng)過及目前狀況，確保乙方能夠全面了解患者情況。三、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利：有權要求乙方按照本協(xié)議約定提供相應的醫(yī)療服務。在乙方存在違反本協(xié)議約定的情況下，有權要求乙方承擔違約責任并采取補救措施。2.義務：如實向乙方告知患者的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。按照本協(xié)議約定的時間和方式安排患者轉院，并確保轉院過程的安全和順利。負責協(xié)調(diào)患者在甲方醫(yī)院的治療相關事宜，包括但不限于辦理出院手續(xù)、提供病歷資料等。在患者轉院后，根據(jù)乙方醫(yī)院的要求，協(xié)助提供必要的醫(yī)療支持和信息溝通。（二）乙方權利義務1.權利：有權要求甲方按照本協(xié)議約定履行相關義務，提供患者準確、完整的信息。根據(jù)患者的病情和實際情況，制定合理的治療方案，并要求甲方配合執(zhí)行。2.義務：按照本協(xié)議約定接收患者，并為患者提供優(yōu)質、專業(yè)的醫(yī)療服務。對患者進行全面的檢查和評估，及時制定并實施適合患者的治療計劃。負責患者在乙方醫(yī)院治療期間的醫(yī)療安全保障，采取必要的防護措施，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。定期向甲方反饋患者的治療進展情況，保持雙方的溝通順暢。四、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用：患者在乙方醫(yī)院的醫(yī)療費用按照乙方醫(yī)院的收費標準執(zhí)行，具體費用明細由乙方醫(yī)院在治療過程中根據(jù)實際發(fā)生情況提供。預計患者在乙方醫(yī)院的治療費用為人民幣______元（大寫：______元整），此費用僅為預估金額，最終費用以實際結算為準。2.支付方式：患者或其家屬應在轉院時向乙方醫(yī)院支付一定數(shù)額的預付款，預付款金額為人民幣______元（大寫：______元整）。治療期間，乙方醫(yī)院應定期向患者或其家屬提供費用清單，患者或其家屬應根據(jù)費用清單及時支付相應款項。患者出院后，乙方醫(yī)院應向患者或其家屬提供詳細的費用結算清單，雙方按照實際費用進行結算，多退少補。五、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式安排患者轉院，導致患者病情延誤或造成其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若甲方隱瞞或虛報患者信息，給乙方醫(yī)院的治療工作帶來不利影響或造成損失的，甲方應負責賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定接收患者或提供相應的醫(yī)療服務，導致患者病情延誤或造成其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。4.若乙方違反醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德，給患者造成人身傷害或其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任，并依法承擔相應的法律后果。5.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務，泄露患者信息或其他相關商業(yè)秘密的，應向對方支付違約金人民幣______元（大寫：______元整），并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給患者或第三方造成損失的，違約方還應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患者在乙方醫(yī)院治療結束并完成全部費用結算之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋