輕度工傷賠付協(xié)議書模板

輕度工傷賠付協(xié)議書模板?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生輕度工傷事故，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就乙方工傷賠付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時，因______________________原因，導(dǎo)致身體受到輕度傷害。事故發(fā)生后，乙方被及時送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為______________________。二、賠付項目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用1.乙方因本次工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計人民幣______元（大寫：____________________元整）。該費(fèi)用已由甲方先行墊付，乙方對此予以確認(rèn)。2.甲方應(yīng)提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票、病歷等憑證，確保費(fèi)用的真實性和合理性。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理保險理賠等相關(guān)手續(xù)，如因乙方原因?qū)е聼o法順利理賠，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）停工留薪期工資1.根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為自____年__月__日起至____年__月__日止，共計______個月。2.乙方在停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇不變，由甲方按月支付。經(jīng)雙方核算，甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計人民幣______元（大寫：____________________元整）。此款項甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（三）一次性傷殘補(bǔ)助金1.經(jīng)勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，乙方的工傷傷殘等級為____級。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方____個月的工資。2.乙方的月工資為人民幣______元，因此甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金共計人民幣______元（大寫：____________________元整）。此款項甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。（四）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金1.鑒于乙方與甲方解除勞動關(guān)系，根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU政策及相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為______個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為______個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。經(jīng)核算，統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為人民幣______元，因此甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金共計人民幣______元（大寫：____________________元整），一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計人民幣______元（大寫：____________________元整）。兩項共計人民幣______元（大寫：____________________元整）。3.此款項甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。乙方收到上述款項后，應(yīng)向甲方出具收款憑證。（五）其他費(fèi)用1.乙方在工傷治療及康復(fù)期間，因交通、食宿等原因產(chǎn)生的費(fèi)用共計人民幣______元（大寫：____________________元整），甲方已支付人民幣______元，剩余人民幣______元（大寫：____________________元整）由甲方在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。2.乙方如需后續(xù)康復(fù)治療，經(jīng)甲方同意并實際發(fā)生的合理費(fèi)用，由甲方按照工傷保險規(guī)定承擔(dān)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實、有效的證明材料，如病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等。有權(quán)對乙方的工傷情況進(jìn)行核實和調(diào)查，乙方應(yīng)予以配合。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付各項工傷賠付費(fèi)用。為乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。依法為乙方繳納工傷保險費(fèi)，確保乙方享受工傷保險待遇。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)及單位規(guī)章制度給予乙方必要的關(guān)懷和照顧。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠付費(fèi)用。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險待遇。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理與工傷相關(guān)的手續(xù)，如保險理賠、勞動能力鑒定等。2.義務(wù)如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，提供真實、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、保險理賠等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供各種資料和信息。在工傷治療期間，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療規(guī)定，積極配合治療，按時服藥、接受檢查等。乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及甲方的規(guī)章制度，如因乙方違反規(guī)定導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付金額及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實提供相關(guān)證明材料或不配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致甲方無法順利獲得保險理賠或遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，并返還甲方已支付的全部費(fèi)用。3.如一方違反本協(xié)議約定，給對方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議