DB37T 4829.2-2025社會保險基金績效評價工作指南 第2部分：職工基本醫(yī)療保險基金

37Guidanceforsocialinsurancefundperformance—Part2：BasicmedicalinsurancefundforemployeesI 4 4 4 4 4 4 5 6 6 8 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定本文件是DB37/T4829《社會保險基金績效評價工作指南》的第2部分。DB37/T4829已發(fā)布以下部請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。文件精神，山東省財政廳提出制定DB37/T4829《社會保險基金績效評價工作指南》系列地方標(biāo)準(zhǔn)，以——第6部分：工傷保險基金，目的在于明確工傷保險基金績效評價的指標(biāo)、方法和程序。1DB37/T4829.2—2025第2部分：職工基本醫(yī)療保險基金4評價原則政策調(diào)整有評估、預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價25.1職工基本醫(yī)療保險基金績效評價指標(biāo)包括決策、過程、產(chǎn)出、效益四個一級指標(biāo)。職工基本醫(yī)療保險基金績效評價指標(biāo)框架如圖1所示。5.2決策包括政策制定、績效目標(biāo)等兩個二級指標(biāo)，其中：——政策制定：包括合規(guī)性和及時性兩個三級指標(biāo)；——績效目標(biāo)：包括合理性、細(xì)化量化程度兩個三級指標(biāo)。5.3過程包括預(yù)算管理、政策執(zhí)行、風(fēng)險控制、財務(wù)管理四個二級指標(biāo)，其中：——預(yù)算管理：包括預(yù)決算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整三個三級指標(biāo)；——政策執(zhí)行：包括基金征收、基金運行管理、基金支出三個三級指標(biāo)；——風(fēng)險控制：包括內(nèi)部監(jiān)督、基金稽核兩個三級指標(biāo)；——財務(wù)管理：包括收支管理、賬戶管理、對賬制度執(zhí)行、兩本預(yù)算銜接、保值增值管理五個三5.4產(chǎn)出包括數(shù)量、質(zhì)量、時效、成本等四個二級指標(biāo)，其中：——數(shù)量：包括保險費收入、基金征繳率、待遇支出、實際參保繳費人數(shù)變動等四個三級指標(biāo)；——質(zhì)量：包括保險費收入占基金收入比重、待遇支出占基金支出比重、其他支出占基金支出比重、人均繳費基數(shù)占城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資比重等四個三級指標(biāo)；——時效：包括基金及時撥付一個三級指標(biāo)；——成本：包括職工大額醫(yī)療費用補助管理運行費用支付比例一個三級指標(biāo)。5.5效益包括經(jīng)濟效益、社會效益、可持續(xù)影響、滿意度等四個二級指標(biāo)，其中：——經(jīng)濟效益：包括利息收益率一個三級指標(biāo)；——社會效益：包括政策范圍內(nèi)門診實際報銷比、政策范圍內(nèi)住院實際報銷比、政策知曉度、支付方式改革等四個三級指標(biāo)；——可持續(xù)影響：包括基金支撐能力一個三級指標(biāo)；——滿意度：包括服務(wù)對象滿意度一個三級指標(biāo)。5.6職工基本醫(yī)療保險基金績效評價指標(biāo)宜符合附錄A,評價指標(biāo)信息包括指標(biāo)級別、指標(biāo)編號、指標(biāo)說明等。33職工基本醫(yī)療保險基金績效評價指標(biāo)框架效益產(chǎn)出過程效益產(chǎn)出社會效益財務(wù)管理風(fēng)險控制政策執(zhí)社會效益財務(wù)管理風(fēng)險控制政策執(zhí)行預(yù)算管理績效目標(biāo)政策制定滿意度經(jīng)濟效益成本可持續(xù)影響質(zhì)量數(shù)量時效服務(wù)滿意度基金支撐能力合理性細(xì)化量化程度利息收益率職工大額醫(yī)療費用補助管理運行費用支付比例基金及時撥付政策范圍內(nèi)門診實際報銷比政策范圍內(nèi)住院實際報銷比政策知曉度支付方式改革保險費收入基金征繳率待遇支出實際參保人數(shù)變動保險費收入占服務(wù)滿意度基金支撐能力合理性細(xì)化量化程度利息收益率職工大額醫(yī)療費用補助管理運行費用支付比例基金及時撥付政策范圍內(nèi)門診實際報銷比政策范圍內(nèi)住院實際報銷比政策知曉度支付方式改革保險費收入基金征繳率待遇支出實際參保人數(shù)變動保險費收入占基金收入比重待遇支出占基金支出比重其他支出占基金支出比重人均繳費基數(shù)占城鎮(zhèn)單位就業(yè)人均工重內(nèi)部監(jiān)督基金稽核基金征收基金運行管理基金支出預(yù)決算編制預(yù)算執(zhí)行預(yù)算調(diào)整合規(guī)性及時性收支管理賬戶管理對賬制度執(zhí)行兩本預(yù)算銜接保值增值管理46.1.1宜通過以下方法采集績效評價所需的信息和數(shù)據(jù)：利用基金管理系統(tǒng)平臺自動收集或調(diào)取、現(xiàn)6.1.2績效評價數(shù)據(jù)來源主要有：省級、省直、市級、縣（市、區(qū)）級財政部門、職工基本醫(yī)療保險6.1.3宜通過被評價方自查、評價組職工基本醫(yī)療保險基金績效評價推薦的指標(biāo)權(quán)重設(shè)置規(guī)確定職工基本醫(yī)療保險基金的評價對象、評價范圍、評價基7.1.2.1財政部門、社會保險行政部門可自行組織開展評價，也可委托第三方機構(gòu)或組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)?.1.2.2評價工作組成員宜符合利益關(guān)系回避相關(guān)要求，人員數(shù)量、專業(yè)結(jié)構(gòu)及業(yè)務(wù)能力滿足評價工a)依據(jù)第5章給出的評價指標(biāo)，結(jié)合評價基準(zhǔn)時間內(nèi)職工基本醫(yī)療保險基金的工作重點5b)根據(jù)績效目標(biāo)及相關(guān)管理辦法，清晰、準(zhǔn)確確定績效評價標(biāo)準(zhǔn)；d)最終形成績效評價指標(biāo)體系，詳細(xì)說明每項指標(biāo)的指標(biāo)解釋、指標(biāo)權(quán)重、評價標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)來調(diào)查對象范圍、樣本數(shù)量、調(diào)查方式、抽樣方法，設(shè)計調(diào)查問卷內(nèi)容和訪談——基本情況：制度背景、管理體制、預(yù)算管理機制及籌集支付方式、基金運行情況等；——績效目標(biāo)：總體績效目標(biāo)、年度績效目標(biāo)；——評價思路：評價目的和依據(jù)、評價對象和范圍、評價方法選擇；——績效評價指標(biāo)體系：指標(biāo)體系設(shè)計思路、指標(biāo)體系、各指標(biāo)定義、指標(biāo)權(quán)重、評分標(biāo)準(zhǔn)和評——資料清單和配合事項；按照6.1給出的建議，通過核查財務(wù)資料、查閱運行管理系統(tǒng)、調(diào)取經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)據(jù)、查看政策實施6——全面反映評價項目基本情況，說明評價工作組織實施情況，依據(jù)工作底稿、工作記錄——對基金績效、主要問題的分析，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、案例詳實、依據(jù)充分、7.3.2.1組織召開包括被評價方、7.3.2.2被評價方和專家提出對評——委托評價協(xié)議（合同——評價工作底稿及附件；7——問題清單及所反映問題的佐證材料等。7.5.1參與績效評價工作人員，對評價工作涉及的信息資料負(fù)有保守秘密的義務(wù)，未經(jīng)授權(quán)部門單位7.5.4宜督促受托第三方健全內(nèi)部7.5.5評價工作結(jié)束后，宜對受托第三方評價業(yè)務(wù)質(zhì)量進行8LMNP1相關(guān)政策制定和政策調(diào)整權(quán)限的合規(guī)性情況2在規(guī)定權(quán)限內(nèi)進行職工基本醫(yī)療保險待遇3—在規(guī)定時間內(nèi)制定或完善相關(guān)配套政策的4—5—下一年度基金績效目標(biāo)設(shè)置的細(xì)化量化程度6789各統(tǒng)籌區(qū)按規(guī)定程序報送預(yù)算調(diào)整方案的量稅務(wù)部門與經(jīng)辦機構(gòu)對實收保費進行核對障財政部門和經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公開基金及時發(fā)現(xiàn)并處理重復(fù)報銷待遇及追回的情況9LMNP系統(tǒng)信息管理權(quán)限和崗位制約等組織架基金本地化制度建設(shè)執(zhí)行情況，以及經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)對參保人反饋問題開展外部稽職工基本醫(yī)療保險行政部門對基金稽核——經(jīng)辦機構(gòu)與財政、稅務(wù)、銀行等各方定—基金財政補貼收入與一般公共預(yù)算相應(yīng)年末財政專戶活期存款占銀行存款的比重—保險費決算收入占預(yù)算調(diào)整后保險費收—職工基本醫(yī)療保險基金