患者請假外出協(xié)議書

患者請假外出協(xié)議書?甲方（醫(yī)院名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名）：性別：年齡：身份證號碼：家庭住址：聯(lián)系電話：鑒于乙方作為在甲方接受治療的患者，因[具體事由]需要請假外出，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，確保乙方在外出期間的安全及治療的順利進行，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、請假期限乙方申請請假外出的期限為自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止，共計[X]天。二、請假事由乙方因[詳細(xì)說明請假具體原因，如家庭突發(fā)重大事件、參加重要考試等]需要請假外出。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方請假外出的真實事由及行程安排，要求乙方提供必要的信息以確保乙方在外出期間的安全及能夠按時返回醫(yī)院繼續(xù)接受治療。如乙方外出期間出現(xiàn)影響治療或危及自身安全的情況，甲方有權(quán)要求乙方立即返回醫(yī)院，并根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案。2.義務(wù)向乙方詳細(xì)告知請假外出可能對治療產(chǎn)生的影響及風(fēng)險，包括但不限于病情可能加重、治療進程延誤等，提醒乙方務(wù)必按時返回醫(yī)院繼續(xù)治療。在乙方請假外出期間，根據(jù)乙方病情及治療需要，為乙方提供必要的醫(yī)療咨詢服務(wù)，解答乙方關(guān)于治療的疑問。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在遵守本協(xié)議約定及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定的前提下，有權(quán)按照申請的期限請假外出。有權(quán)要求甲方提供與病情相關(guān)的必要醫(yī)療信息及建議，以便在外出期間更好地關(guān)注自身健康狀況。2.義務(wù)如實向甲方告知請假外出的真實事由及詳細(xì)行程安排，包括但不限于前往地點、同行人員、聯(lián)系方式等信息。嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的期限按時返回醫(yī)院繼續(xù)接受治療，不得擅自延長請假期限。如因特殊情況需要延長請假期限，應(yīng)提前[X]天向甲方提出書面申請，經(jīng)甲方書面同意后方可延長。在外出期間，必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及當(dāng)?shù)氐母黜椧?guī)章制度，注意自身安全，因自身原因?qū)е碌娜魏我馔馐鹿驶蚍杉m紛，均由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。按照甲方的要求定期向甲方反饋自身健康狀況，如出現(xiàn)病情變化或其他不適癥狀，應(yīng)及時與甲方聯(lián)系，并根據(jù)甲方的建議采取相應(yīng)措施。妥善保管在醫(yī)院的病歷、檢查報告等相關(guān)醫(yī)療資料，不得遺失或損壞。如因乙方原因?qū)е箩t(yī)療資料丟失，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方及自身治療帶來的不利后果。四、外出期間的醫(yī)療安排1.乙方應(yīng)在外出前與甲方主管醫(yī)生充分溝通，了解外出期間需要注意的事項及可能需要采取的臨時醫(yī)療措施。甲方主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)乙方的病情，為乙方提供詳細(xì)的書面醫(yī)療建議，包括但不限于按時服藥、定期測量體溫、血壓等身體指標(biāo)，以及出現(xiàn)緊急情況時的應(yīng)對方法等。2.乙方應(yīng)按照甲方主管醫(yī)生的建議，自行準(zhǔn)備必要的常用藥品及簡易醫(yī)療設(shè)備（如體溫計、血壓計等），確保在外出期間能夠及時進行自我監(jiān)測和基本治療。3.如乙方在外出期間病情出現(xiàn)明顯變化或突發(fā)緊急情況，乙方應(yīng)立即前往當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，并及時將就診情況告知甲方主管醫(yī)生。甲方主管醫(yī)生應(yīng)根據(jù)乙方提供的信息，給予必要的遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)或建議乙方返回醫(yī)院進一步治療。五、費用及結(jié)算1.乙方請假外出期間，仍需按照醫(yī)院規(guī)定支付在院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括床位費、護理費、治療費、藥費等各項費用。2.乙方應(yīng)在請假外出前結(jié)清截至請假當(dāng)日的所有醫(yī)療費用，如因乙方未按時結(jié)清費用導(dǎo)致的任何問題，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。3.對于乙方外出期間因病情需要額外產(chǎn)生的醫(yī)療費用（如在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就診的費用等），甲方將根據(jù)實際情況進行審核，如確因病情治療需要且符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，甲方將按照醫(yī)保報銷相關(guān)規(guī)定協(xié)助乙方辦理報銷手續(xù)；如不符合醫(yī)保政策規(guī)定或因乙方自身原因?qū)е碌念~外費用，由乙方自行承擔(dān)。六、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的期限按時返回醫(yī)院繼續(xù)治療，每逾期一天，應(yīng)向甲方支付違約金[X]元。逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)視為乙方自動放棄在甲方的治療，有權(quán)解除與乙方的醫(yī)療服務(wù)合同，并要求乙方結(jié)清所有拖欠的醫(yī)療費用。同時，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失，包括但不限于重新安排醫(yī)療資源的費用、因乙方違約導(dǎo)致的其他患者治療延誤的賠償費用等。2.若乙方在請假外出期間違反國家法律法規(guī)或當(dāng)?shù)匾?guī)章制度，導(dǎo)致自身發(fā)生意外事故或法律糾紛，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部法律責(zé)任及由此給甲方造成的一切損失，甲方有權(quán)視情況暫停對乙方的治療服務(wù)，直至乙方妥善解決相關(guān)問題并確保不再對醫(yī)院造成不利影響為止。3.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：________