工傷事故調(diào)解協(xié)議書

工傷事故調(diào)解協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事故的賠償事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點(diǎn)）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）發(fā)生工傷事故，致使乙方______（受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院____天，于____年__月__日出院。出院診斷為：______。二、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下各項(xiàng)賠償費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）：（一）醫(yī)療費(fèi)乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑有效票據(jù)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），該費(fèi)用已由甲方墊付______元，剩余______元由甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為____個(gè)月。乙方的月工資為____元，故停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。（三）護(hù)理費(fèi)乙方住院期間需要專人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。（四）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)按照乙方住院天數(shù)，以每天____元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。（五）一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為____級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方____個(gè)月的工資，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。（六）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策及乙方的傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。（七）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金因乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。（八）其他費(fèi)用乙方在工傷治療及康復(fù)期間產(chǎn)生的交通、食宿等費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整），甲方在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)支付給乙方。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料，如醫(yī)院診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等。2.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。3.甲方應(yīng)為乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。4.甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方解決工傷事故善后事宜，如提供必要的證明文件、配合乙方辦理保險(xiǎn)理賠等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的情況和信息，不得隱瞞或虛報(bào)。3.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，并按照要求提供相關(guān)材料。4.乙方在收到甲方支付的賠償費(fèi)用后，應(yīng)向甲方出具收款憑證。5.乙方承諾在獲得甲方賠償后，不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如隱瞞或虛報(bào)工傷事故相關(guān)情況、拒絕配合甲方辦理手續(xù)等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__