18《醫(yī)療與護理文件記錄》第十八章

第十八章醫(yī)療與護理文件記錄護理學基礎——目錄CONTENTS

第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄與管理

第二節(jié)

醫(yī)療與護理文件的書寫醫(yī)療與護理文件的記錄與管理第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄與管理一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義（一）提供信息醫(yī)療與護理文件是關于患者病情變化、診斷、治療、護理及疾病轉歸的全過程的客觀全面、及時動態(tài)的記錄，是醫(yī)護人員進行正確診療、護理的依據，同時也是加強各級醫(yī)護人員之間交流與合作的紐帶。護理記錄內容如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、危重患者觀察記錄等，常是醫(yī)生了解患者的病情進展、進行明確診斷并制訂和調整治療方案的重要依據。（二）提供教學資料標準、完整的醫(yī)療護理記錄體現出理論在實踐中的具體應用，是臨床教學的資料。一些特殊病例還可以作為個案為教學分析與討論提供良好素材。第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄與管理一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義（三）提供評價依據各項醫(yī)療與護理記錄是醫(yī)院管理中的重要信息資料，如護理記錄單、危重護理觀察記錄等的書寫在一定程度上反映出醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療水平、護理質量、醫(yī)院學術及技術水平，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作、進行科學管理的可靠依據，是對醫(yī)院進行評審及對護理人員進行考核的參考資料，是醫(yī)療護理業(yè)務活動數量和質量統計的可靠依據。通過對各種指標進行統計，方便衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院工作進行評價和監(jiān)督。（四）提供法律依據醫(yī)療與護理記錄是具有法律效應的文件，是法律認可的證據。其內容反映了患者在住院期間接受治療與護理的具體情形，法律上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險索賠、刑事案件及遺囑查驗的證明。凡涉及以上訴訟案件，調查處理時都要以醫(yī)療護理病歷的原始記錄為依據，以明確醫(yī)院及醫(yī)護人員有無法律責任。因此，只有對患者住院期間的病情、治療、護理做好及時、完整、準確地記錄，才能為法律提供有效的依據并保護醫(yī)務人員自身的合法權益。第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄與管理二、醫(yī)療與護理文件記錄的原則（一）（二）（三）（四）（五）及時準確完整簡要清晰醫(yī)療與護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記、錯記，以保證記錄的時效性，維持最新資料。醫(yī)護人員必須在規(guī)定的時間內完成醫(yī)療護理文件內容的書寫。醫(yī)療護理文件對患者情況進行客觀的記錄。記錄者必須是執(zhí)行者。必須在時間、內容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的主訴和行為應進行原始、真實、客觀的描述，不應帶有護理人員的主觀解釋和偏見。眉欄、頁碼必須填寫完整。各項記錄，尤其是護理表格應按要求逐項填寫，避免遺漏。記錄應連續(xù)，不留空白。每項記錄后簽全名，以示負責。記錄內容應重點突出、簡潔、流暢。應使用醫(yī)學術語和公認的縮寫，避免籠統、含糊不清或過多修辭，以方便醫(yī)護人員快速獲取所需信息。此外，護理文件均可以采用表格式，以節(jié)約書寫時間。一般白班用藍鋼筆，夜班用紅鋼筆記錄并按照規(guī)定的內容和格式書寫。字跡清楚、字體端正、保持表格整潔，不得涂改、剪貼和濫用簡化字。第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄與管理三、醫(yī)療與護理文件的管理（一）醫(yī)療與護理文件的管理要求1）各種醫(yī)療與護理文件按規(guī)定放置，住院病歷由醫(yī)療機構負責統一保管。2）醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。記錄和使用后必須放回保管處。3）必須保持醫(yī)療與護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。4）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意。閱后應當立即歸還，不得泄露患者隱私。5）患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療與護理文件，不得擅自將護理文件帶出病區(qū)。因醫(yī)療活動等需要復印、復制住院病歷時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。住院病歷使用后立即送回保管處。第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄與管理三、醫(yī)療與護理文件的管理（一）醫(yī)療與護理文件的管理要求6）根據《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患者有權復印或者復制其門診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。7）醫(yī)療與護理文件應妥善保存。各種記錄保存期限如下：①住院病歷（體溫單、醫(yī)囑單、特別護理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置），患者出院后送病案室長期保存（最少30年）。②門診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。③病區(qū)交班報告本由病室保存1年。8）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人雙方同時在場的情況下封存病歷。封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄與管理三、醫(yī)療與護理文件的管理（二）病歷的排列順序1．住院期間病歷排序1）體溫單（按時間先后倒排）。2）醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單均按時間先后倒排）。3）入院記錄（或再入院記錄）。4）病史及體格檢查。5）病程記錄（含查房記錄、病情記錄等）。6）病歷討論記錄。7）會診記錄（按時間先后倒排）。8）手術記錄、手術同意書、手術護理記錄。9）麻醉記錄、麻醉同意書。10）特殊治療（檢查）記錄單及同意書。11）其他知情同意書。12）各種檢驗和檢查報告（按時間先后倒排）。13）護理記錄單（按時間先后倒排）。14）長期醫(yī)囑執(zhí)行單。15）住院病歷首頁。16）門診和（或）急診病歷。第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄與管理三、醫(yī)療與護理文件的管理（二）病歷的排列順序2．出院病歷排序1）住院病歷首頁。2）出院記錄或死亡記錄。3）入院記錄（或再入院記錄，入、出院記錄）。4）住院病歷（俗稱大病歷）。5）病程記錄（按時間先后順排）。6）病歷討論記錄（按時間先后順排）。7）會診記錄（按時間先后順排）。8）手術記錄、手術同意書、手術護理記錄。9）麻醉記錄、麻醉同意書。10）特殊治療（檢查）記錄單及同意書。11）其他知情同意書。12）各種檢驗及檢查報告單。13）護理記錄單（按時間先后順排）。14）醫(yī)囑單（按時間先后順排）。15）長期醫(yī)囑執(zhí)行單。16）體溫單（按時間先后順排）。門診病歷出院時交由患者自行保管。醫(yī)療與護理文件的書寫第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命征及其他情況，內容包括患者的出入量、手術、分娩、轉科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入量、身高、體重等，如教材附錄18-1所示。住院期間體溫單排在病歷的最前面，以便于查閱。（一）眉欄1）用藍（黑）鋼筆填寫患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期及住院病歷號等項目。2）填寫“日期”欄：每頁第一天應填寫年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應填寫年、月、日或月、日。3）填寫住院天數欄：用藍鋼筆阿拉伯數字填寫，從患者入院當天為第1天開始填寫，直至出院。每張新的體溫單都應填滿7天。4）填寫手術（分娩）后日數欄：用紅色筆阿拉伯數字填寫，以手術（分娩）次日為第1天，依次填寫至第14天。若在第14天內進行第2次手術，則將第1次手術日數作為分母，第2次手術日數作分子填寫或用括號進行填寫。例：第一次手術3天又做第二次手術即寫1/4，2/5，3/6或3（2），…，連續(xù)寫至末次手術的第14天。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單（二）42～40℃橫線之間1）填寫內容：在入院（新入、轉入）、手術、分娩、出院（出院、轉出、死亡）時填寫。2）填寫方法：用紅鋼筆縱行在體溫欄內42～40℃之間相應時間欄內縱向填寫，時間采用24h制，用中文數字，要求具體到時和分。如“入院于十時二十一分（應上下縱行填在相應時間欄內）”。3）手術不寫具體手術名稱。（三）體溫的繪制1．符號1）體溫符號：口溫以藍點“●”表示，腋溫以藍叉“×”表示，肛溫以藍圈“○”表示。相鄰溫度用藍線相連。2）物理或藥物降溫30min后，應測量體溫，測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單（三）體溫的繪制2．繪制1）體溫單縱坐標表示體溫的數值，體溫單上每小格代表0.2℃。橫坐標代表時間。將實際測量的度數，用藍筆繪制于體溫單35～42℃之間的相應時間格內。2）若患者體溫與上次體溫差異較大或與病情不符，應重新測量，一般來說體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），都應重測體溫。3）體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍色筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫相連。4）患者如有特殊情況必須外出，須經醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在護理記錄單上。然后在體溫單42～40℃橫線之間用紅鋼筆在相應時間縱格內填寫“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。5）如需每小時測一次體溫，應記錄在專用護理記錄單上。如高熱患者經多次采取降溫措施后，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單上。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單（四）脈搏、心率曲線的繪制1．符號1）脈搏以紅“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰的脈搏用紅線連接。2）脈搏如與體溫相遇，體溫符號先畫在內，符號不變，脈搏符號變?yōu)榧t圈“○”畫在體溫符號外，如“⊕”。各自與相遇前、后的符號相連。3）短搏絀脈，心率以紅圈“○”表示，脈搏不變，以紅“●”表示，各自分別以紅線將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。2．繪制體溫單縱坐標代表脈搏（心率）的數值，每小格表示4次，橫坐標同體溫。（五）呼吸的記錄呼吸是用藍鋼筆記錄，以阿拉伯數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍鋼筆上下錯開填寫在“呼吸數”項的相應時間縱列內。每頁首記呼吸從方格上開始寫。使用呼吸機呼吸以?表示。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單（六）大便的記錄1）用藍鋼筆記錄，阿拉伯數字，每24h為1天，記錄一天的總次數，不可空格，如未解大便記“0”。2）大便失禁或人工肛門者，用“*”表示。3）灌腸以“E”表示，用分數式書寫，例如，“1/E”表示灌腸后排便一次；“1/1/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。（七）出量、入量記錄用藍鋼筆、阿拉伯數字記錄填寫，單位在欄題內已注明，免寫計量單位，在總結患者24h總攝入量和總出量后分別填寫在相應欄內。（八）體重體重以kg為單位填入。新入院患者應記錄體重，住院患者每周測量體重1次并有記錄；病情危重或臥床不能測量體重的患者，分別用“平車”或“臥床”表示。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單（九）血壓的記錄以mmHg為單位填入。新入院患者當天應記錄血壓，住院患者每周至少應記錄1次。一日內連續(xù)測量血壓時，上午血壓寫在前半格內，下午血壓寫在后半格內；術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。其余按需要記錄在護理病歷中。（十）其他其他欄作為機動，根據病情需要填寫，如特殊用藥、腹圍、藥物過敏等。（十一）頁碼用藍鋼筆逐頁填寫。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，是根據患者病情的需要而擬訂的各種檢查、治療和護理的書面囑咐，也是醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)囑及核查醫(yī)療行為的重要依據。（一）醫(yī)囑的內容日期，時間，床號，姓名，醫(yī)囑：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物名稱、劑量、用法、各種檢查及治療、術前準備，醫(yī)生的簽名。醫(yī)囑由醫(yī)生開寫、護士執(zhí)行。（二）醫(yī)囑的種類1．長期醫(yī)囑自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時間在24h以上，醫(yī)生注明停止日期和時間后方可失效的醫(yī)囑。如心內科護理常規(guī)、一級護理、病重、低鹽飲食、消心痛10mgpotid等，如教材附錄18-2所示。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫二、醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑的種類2．臨時醫(yī)囑自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時間在24h以內，要求在短時間內執(zhí)行或立即執(zhí)行的醫(yī)囑，一般只執(zhí)行一次，如附錄18-3所示。常見的種類有以下幾種：1）立即執(zhí)行：如西地蘭0.4mg加入25%GS50mLivSt。2）需在限定時間內執(zhí)行：如會診、手術、檢查、X線攝片及各項特殊檢查等。另外，出院、轉科、死亡等也列入臨時醫(yī)囑。3）需一日內連續(xù)用藥數次者：如奎尼丁0.2gq2h×5。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫二、醫(yī)囑單（二）醫(yī)囑的種類3．備用醫(yī)囑根據病情需要分為長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）兩種。1）長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24h以上，必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效的醫(yī)囑。常有兩種使用方法：有使用時間限制的，在使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥時，為了防止藥物的副反應，藥物使用應有時間間隔，如哌替啶50mgim

q6hprn；無使用時間限制的，如氧氣吸入prn。2）臨時備用醫(yī)囑：僅在醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內有效，病情需要時執(zhí)行，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則失效。12h是按白班（連班、正常班）、夜班（大、小夜班）而分。例如，安定5mgposos。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理1．醫(yī)囑的處理原則1）先急后緩：急一般是指st的醫(yī)囑，應首先判斷執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，及時、合理地安排執(zhí)行順序。2）先臨時后長期：先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。3）醫(yī)囑必須完整、無誤方可執(zhí)行。2．醫(yī)囑處理方法（1）用物醫(yī)囑單（醫(yī)囑本），執(zhí)行卡（單）（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑），鋼筆（藍、紅），尺子，各種標志（護理級別、飲食）。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理2．醫(yī)囑處理方法（2）臨時醫(yī)囑處理醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。值班護士將臨時醫(yī)囑單上的醫(yī)囑轉抄至各種臨時治療執(zhí)行單上核對后執(zhí)行。護士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名。指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑暫不能執(zhí)行時，護士應及時轉抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術、檢查等各種申請單應及時送到相應科室。（3）長期醫(yī)囑處理醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。長期醫(yī)囑有新增開或停止兩種情況。處理新開長期醫(yī)囑時，值班護士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行單（如服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單）上，核對后執(zhí)行。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應在執(zhí)行單上將執(zhí)行時間具體化。如普乃洛爾5mgtid，在服藥單上則應注明普乃洛爾5mgpo8am、12n、4pm。護士將長期醫(yī)囑轉抄在各種執(zhí)行單上后，視為醫(yī)囑已執(zhí)行，應在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明時間，并簽全名。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理2．醫(yī)囑處理方法停止醫(yī)囑時，醫(yī)生在長期醫(yī)囑單上相應醫(yī)囑后寫上停止日期、時間，簽全名。護士把相應執(zhí)行單上的有關項目注銷，同時注明停止日期和時間并在執(zhí)行者欄簽全名。（4）備用醫(yī)囑處理1）長期備用醫(yī)囑（prn）：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，并簽上全名。值班護士將其轉抄至長期醫(yī)囑執(zhí)行單上，但不寫具體執(zhí)行時間。在有使用指征時，隨時可以執(zhí)行。有間隔時間的長期備用醫(yī)囑，如哌替啶50mgim

q6hprn。護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。無執(zhí)行的不必記錄。2）臨時備用醫(yī)囑（sos）：由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，簽上全名。如患者有使用指征，處理同臨時醫(yī)囑。過時未執(zhí)行，則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑上寫“未用”二字，并簽全名。3）如醫(yī)生的醫(yī)囑開寫到醫(yī)囑本上，值班護士還應將執(zhí)行過的醫(yī)囑轉抄至醫(yī)囑單上。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理2．醫(yī)囑處理方法（5）停止醫(yī)囑當患者手術、分娩、出院、轉科、死亡后，在醫(yī)囑單上最后一項醫(yī)囑下面畫一紅線，在紅線下寫上有關內容，表示紅線以上的醫(yī)囑自行停止。手術、分娩、轉科，在紅線下寫上有關內容后，應再開寫新醫(yī)囑。（6）重整醫(yī)囑處理當長期醫(yī)囑調整的項目較多時，就需重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面畫一紅線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將原來有效的長期醫(yī)囑，按原始日期、時間和排列順序抄于醫(yī)囑單紅線下面。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當班護士核對無誤后再整理之后的有效醫(yī)囑，在執(zhí)行者欄內簽上全名。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫二、醫(yī)囑單（三）醫(yī)囑的處理3．處理醫(yī)囑的注意事項1）醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，當在搶救急、危、重患者或手術過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，事后應及時補寫醫(yī)囑。執(zhí)行中的用物保留，醫(yī)生補記后，核對無誤方可丟棄。2）對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。3）寫在醫(yī)囑單上的醫(yī)囑不需執(zhí)行時，不得貼蓋、涂改，應由醫(yī)生在該項醫(yī)囑上用紅筆寫“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用紅鋼筆簽全名。4）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，在護士交班記錄上注明并交班。5）醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。6）用微機處理醫(yī)囑時，醫(yī)囑由醫(yī)生直接輸入微機，不得轉抄轉錄。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫三、護理記錄護理記錄指護士根據醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程進行的客觀記錄。護理記錄分一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。（一）一般患者護理記錄一般患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。書寫要求：1．書寫內容眉欄，生命體征，出、入液量，病情記錄，護理醫(yī)療措施，以及患者反應。2．書寫方法1）用藍黑、碳素墨水筆記錄，應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。不得涂改。2）眉欄內容：包括科室、床號、姓名、性別、住院病歷號、頁碼、記錄日期。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫三、護理記錄（一）一般患者護理記錄2．書寫方法3）生命體征：如實記錄。4）出、入液量：在總結24h總出、入液量后記錄。5）病情欄內記錄：入院記錄應有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、護理措施和效果評價。病情記錄應將觀察到的客觀病情變化及時依據日期、時間、順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。必須體現患者感受及專科特點，病情描述準確，能動態(tài)反映患者的病情變化。6）治療護理措施記錄：寫明采取措施的原因，用藥、特殊用藥的劑量、用法，觀察內容及效果評價。7）記錄次數：根據患者情況決定記錄次數，一般情況下每周至少記錄1次，手術前日及當天要有患者護理情況的記錄，術后前3天每班至少記1次。病情變化時隨時記錄。8）護士記錄后及時簽全名。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫三、護理記錄（二）危重患者護理記錄危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間治療護理過程的客觀記錄，如教材附錄18-4所示。凡危重、搶救、大手術后、特殊治療或需嚴密觀察病情者，須根據醫(yī)囑做好特別護理觀察記錄，以便及時了解和全面掌握患者情況，觀察治療或搶救的效果。1．書寫內容1）眉欄內容：科別、床號、姓名、住院病歷號、頁碼。2）記錄內容：記錄日期，生命體征，出、入液量，病情動態(tài)，護理措施，藥物治療效果及反應等。2．書寫方法及要求1）日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫三、護理記錄（二）危重患者護理記錄2．書寫方法及要求2）護士應根據醫(yī)囑及時準確地記錄患者的體溫，脈搏，呼吸，血壓，出、入液量等。計量單位寫在標題欄內，記錄欄內只填數字。3）詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4h記錄1次，其中體溫若無特殊變化，每4h至少測量1次。4）病情欄內記錄患者24h內病情觀察情況、治療護理措施及效果。手術患者還應記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等，并簽全名。5）危重患者護理記錄要體現相應?？铺攸c，病情描述確切，能動態(tài)反映患者病情變化。6）每班小結出、入液量。大夜班護士每24h總結一次出、入液量。記錄出、入液量時，除填寫量外，還應將顏色、性狀記錄于病情欄內，各班小結和24h總結的出、入液量用紅雙線標識，最后填寫在體溫單的相應欄內。7）護士簽名欄內簽全名。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫四、病室交班報告病室交班報告是由值班護士書寫的書面交班報告，其內容為值班期間病區(qū)的情況及患者病情的動態(tài)變化及需要向下一班交代的有關事宜。通過閱讀病室交班報告，接班護士可全面掌握整個病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實施的護理，教材附錄18-5所示。（一）交班內容1）出院、轉出、死亡患者：出院者寫明離開時間；轉出者注明轉往的醫(yī)院、科別及轉出時間；死亡者簡要記錄搶救過程及死亡時間。2）新入院及轉入患者：應寫明入院或轉入的原因、時間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其是過敏史），存在的護理問題及下一班需觀察及注意的事項、給予的治療、護理措施及效果。3）危重患者、有異常情況及做特殊檢查或治療的患者：應寫明主訴、生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護理，下一班需重點觀察和注意的事項。4）手術患者：準備手術的患者應寫明術前準備和術前用藥情況等。當天手術患者需寫明麻醉種類，手術名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫四、病室交班報告（一）交班內容5）產婦：應報告胎次、產式、產程、分娩時間、會陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時間；新生兒性別及評分。6）老年、小兒及生活不能自理的患者：應報告生活護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理等。此外，還應報告上述患者的心理狀況和需要交接班重點觀察及完成的事項。夜間記錄還應注明患者的睡眠情況。（二）書寫用物交班報告以藍（黑）色鋼筆書寫。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫四、病室交班報告（三）書寫順序1）用藍（黑）鋼筆填寫各項：病室、日期、時間、患者總數和入院、出院、轉出、轉入、手術、分娩、病危及死亡患者數等。2）根據下列順序，按床號的先后順序書寫交班報告。先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉出、死亡），再寫進入病區(qū)的患者（入院、轉入），然后寫本班重點患者（手術、分娩、危重及有異常情況的患者），最后寫特殊情況的患者和下一班應注意的問題。（四）書寫內容與方法每位患者需先書寫床號、姓名、診斷。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫四、病室交班報告（四）書寫內容與方法1．離開病區(qū)的患者1）出院患者：書寫床號、姓名、診斷、住院天數、病情歸轉、在何時離開病區(qū)。例：15床王磊闌尾炎術后住院15天治愈，11am出院。2）轉出患者：書寫床號、姓名、診斷、住院天數、病情歸轉、在何時轉入何處。例：15床王磊甲狀腺功能亢進術后住院15天好轉，于11am轉入內科病房繼續(xù)治療。3）死亡患者：書寫床號、姓名、診斷、在何時出現何種情況、搶救經過、宣布臨床死亡時間、死亡原因。例：15床王磊急性心肌梗死于9am出現呼吸困難、發(fā)紺，R30次/min，心率180次/min，心律不齊，脈搏細弱。BP80/60mmHg。立即給予吸氧、西地蘭10mg加入25%GSiv，9:30am患者呼吸、心跳停止，立即進行心、肺復蘇，效果不佳，于10am宣布臨床死亡?；颊咦≡?5天。第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫四、病室交班報告（四）書寫內容與方法2．進入病區(qū)的患者1）新入院患者：書寫床號、姓名、診斷，用紅筆在診斷下面寫上代號“新入”，病情：主訴、現病史、診斷、簡單治療經過、何時入院、患者現在主要癥狀和體征、目前主要的治療、下一班應注意的問題。2）轉入患者：書寫床號、姓名、診斷，用紅筆在診斷下面寫上“轉入”，病情：主訴、現病史、診斷、簡單治療經過、何時從何處轉來、患者現在主要癥狀和體征、目前主要的治療、下一班應注意的問題。3．現在病區(qū)的患者1）書寫床號、姓名、診斷，在診斷下面用紅筆寫上代號，寫在交班報告的最左邊相應欄內，內容上、下排列。2）在每班交班報告的第一行寫上生命體征和測量的時間。3）報告內容應按規(guī)定的班次位置書寫（即白班、小夜班、大夜班）。4）不同患者的書寫：第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫四、病室交班報告（四）書寫內容與方法【手術患者】手術前：患者于何時在何種麻醉下做何種手術，術前準備情況（備皮、合血、藥物過敏試驗、插入的各種導管、為手術準備的各種檢查及操作、術前針、飲食等）。手術后：用紅筆在診斷下面寫上“手術”?；颊哂诤螘r在何種麻醉下做何種手術，術中經過（順利、不順利的情況介紹），何時回病房，回病房時生命體征如何，全麻患者何時清醒，術后醫(yī)囑及執(zhí)行情況，患者目前情況，需下一班注意的事情?！痉置浠颊摺糠置淝埃耗赣H：產婦何時入院，何時進入產程，產程進展的情況（宮縮、持續(xù)及間隔的時間、宮口開大的情況），有無陰道流血、胎膜早破、羊水流出，產道的情況，產次、孕次。胎兒：胎位、胎次、胎心。分娩后：用紅筆在診斷下面寫上“分娩”。母親：于何時、何種方式、娩出何性別新生兒，是否順產，不順產的經過，胎盤娩出是否完整，宮縮情況