醫(yī)生上門(mén)輸液協(xié)議書(shū)

醫(yī)生上門(mén)輸液協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：__________________所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：__________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：__________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：__________________乙方（患方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話：__________________家庭住址：__________________鑒于乙方因身體原因需要進(jìn)行輸液治療，但由于某些特殊情況無(wú)法前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輸液，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物1.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情，按照醫(yī)療規(guī)范為乙方提供上門(mén)輸液服務(wù)。輸液藥物由乙方根據(jù)醫(yī)生處方自行購(gòu)買(mǎi)或甲方協(xié)助購(gòu)買(mǎi)（若甲方協(xié)助購(gòu)買(mǎi)，乙方應(yīng)提前支付相應(yīng)藥物費(fèi)用）。2.甲方提供的上門(mén)輸液服務(wù)具體包括：攜帶必要的輸液設(shè)備（如輸液器、注射器、消毒用品等），按照醫(yī)囑為乙方進(jìn)行輸液操作，觀察乙方輸液過(guò)程中的身體反應(yīng)，并做好相應(yīng)記錄。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知病情、病史及過(guò)敏史等相關(guān)信息。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，有權(quán)決定是否提供上門(mén)輸液服務(wù)以及采取何種治療方案。按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)甲方應(yīng)具備合法的行醫(yī)資格，且其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開(kāi)展上門(mén)輸液服務(wù)的條件，并已按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行備案（如有要求）。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。提前與乙方溝通上門(mén)輸液的時(shí)間、地點(diǎn)等具體事宜，并按時(shí)到達(dá)。對(duì)輸液過(guò)程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向乙方進(jìn)行充分告知，包括但不限于過(guò)敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)等，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。在輸液過(guò)程中密切觀察乙方的身體狀況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施，并視情況決定是否將乙方送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。妥善保管輸液過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。為乙方的病情及個(gè)人信息保密。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范的上門(mén)輸液服務(wù)。有權(quán)了解輸液治療的相關(guān)信息，包括藥物名稱、作用、不良反應(yīng)等。在輸液過(guò)程中如出現(xiàn)不適，有權(quán)要求甲方采取相應(yīng)的措施。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知病情、病史及過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照約定的時(shí)間和地點(diǎn)等待甲方上門(mén)服務(wù)，積極配合甲方的輸液操作。按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用及相關(guān)藥物費(fèi)用。不得干擾甲方的正常醫(yī)療服務(wù)行為，尊重甲方的專業(yè)判斷和建議。在輸液過(guò)程中如有特殊情況需要離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)提前告知甲方并征得同意。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用甲方提供上門(mén)輸液服務(wù)的費(fèi)用為每次人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該費(fèi)用包含出診費(fèi)、輸液操作費(fèi)、輸液設(shè)備使用費(fèi)等，但不包含輸液藥物費(fèi)用。如因乙方病情需要增加輸液次數(shù)或延長(zhǎng)輸液時(shí)間，費(fèi)用按照上述標(biāo)準(zhǔn)另行計(jì)算。2.支付方式乙方應(yīng)在每次輸液服務(wù)完成后的______個(gè)工作日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供上門(mén)輸液服務(wù)，或因甲方原因?qū)е路?wù)質(zhì)量不符合要求，乙方有權(quán)要求甲方退還已收取的服務(wù)費(fèi)用，并承擔(dān)因此給乙方造成的損失。若甲方在輸液過(guò)程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用及相關(guān)藥物費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)暫停或終止上門(mén)輸液服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。若乙方隱瞞或虛報(bào)病情、病史及過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在輸液過(guò)程中采取錯(cuò)誤的治療措施，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)盡管甲方會(huì)盡最大努力提供安全、有效的上門(mén)輸液服務(wù)，但輸液治療仍存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如過(guò)敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)、感染等。乙方應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到這些風(fēng)險(xiǎn)，并在決定接受上門(mén)輸液服務(wù)時(shí)自行承擔(dān)可能出現(xiàn)的不良后果。2.免責(zé)條款在下列情況下，甲方對(duì)乙方因輸液治療產(chǎn)生的不良后果不承擔(dān)責(zé)任：因不可抗力因素導(dǎo)致的不良后果，如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。乙方自身病情嚴(yán)重或復(fù)雜，超出了甲方的醫(yī)療能力范圍，且甲方已及時(shí)采取合理措施并告知乙方轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療的。乙方未按照甲方的醫(yī)囑配合治療，如擅自調(diào)整輸液速度、自行增減藥物劑量等。乙方隱瞞或虛報(bào)病情、病史及過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在輸液過(guò)程中采取錯(cuò)誤的治療措施。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成約定的輸液治療服務(wù)為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本