住院患者請假協(xié)議書VIP

住院患者請假協(xié)議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[身份證號碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]與患者關系：[親屬關系]鑒于乙方作為住院患者，因[請假事由]需要暫時離開醫(yī)院，為明確雙方權利義務，保障患者安全，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.請假期限乙方申請自[請假起始日期]起至[請假結束日期]止，共計[請假天數(shù)]天的請假。2.請假期間患者的管理乙方在請假期間應自行負責患者的日常生活照料、醫(yī)療護理、病情觀察等。乙方需確?；颊甙凑蔗t(yī)院的醫(yī)囑按時服藥、接受必要的治療措施，并密切關注患者病情變化。醫(yī)院在乙方請假期間仍可為患者提供必要的醫(yī)療咨詢服務，但不承擔請假期間患者的直接醫(yī)療護理責任。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方請假的原因及請假期間對患者的安排情況。有權要求乙方提供患者的相關信息，以便在必要時進行病情跟蹤和溝通。在乙方請假期間，若發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)緊急變化或可能影響治療效果的情況，有權要求乙方立即將患者送回醫(yī)院，并配合醫(yī)院進行相應的處理。2.義務向乙方提供患者在院期間的病情資料及治療方案說明，以便乙方在請假期間能夠合理照顧患者。在乙方請假期間，根據(jù)乙方的咨詢請求，為乙方提供必要的醫(yī)療指導和建議。（二）乙方權利義務1.權利在符合本協(xié)議約定的情況下，有權申請并獲得請假批準。有權在請假期間自主安排患者的日常生活，但需遵循醫(yī)院的醫(yī)囑和相關醫(yī)療建議。2.義務向甲方如實告知請假原因及請假期間對患者的具體安排情況，包括患者的居住地點、陪同人員等信息。嚴格按照本協(xié)議約定的請假期限按時將患者送回醫(yī)院，不得擅自延長請假時間。在請假期間，負責妥善照顧患者，確?；颊叩娜松戆踩蜕眢w健康。如因乙方照顧不善導致患者發(fā)生意外或病情加重，乙方應承擔全部責任。按照醫(yī)院的要求，定期向醫(yī)院反饋患者的病情變化情況，如有異常及時通知醫(yī)院。承擔請假期間患者可能產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用及其他相關費用。三、違約責任1.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的請假期限按時將患者送回醫(yī)院，每逾期一天，應按照本協(xié)議約定的請假期間乙方應支付給醫(yī)院的費用總額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方立即將患者送回醫(yī)院，同時乙方應承擔因此給甲方造成的一切損失。若乙方在請假期間未按照醫(yī)院的醫(yī)囑照顧患者，導致患者病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于患者的醫(yī)療費用、康復費用、誤工費、護理費等。若乙方提供虛假請假信息或隱瞞重要情況，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方承擔相應的法律責任。乙方應按照本協(xié)議約定的請假期間乙方應支付給醫(yī)院的費用總額的[X]倍向甲方支付違約金，同時賠償甲方因此遭受的損失。2.甲方違約責任若甲方無故拒絕乙方的請假申請或違反本協(xié)議約定的義務，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方在乙方請假期間未按照本協(xié)議約定為乙方提供必要的醫(yī)療咨詢服務，導致乙方在照顧患者過程中出現(xiàn)困難或誤解，甲方應采取積極措施予以解決，并向乙方賠禮道歉。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或