《高齡脊柱融合術(shù)加速康復(fù)外科關(guān)鍵措施管理指南（2024版）》解讀

《高齡脊柱融合術(shù)加速康復(fù)外科關(guān)鍵措施管理指南（2024版）》解讀一、引言隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加速，高齡人群（通常指年齡大于75歲）中脊柱疾病的發(fā)病率顯著上升。對于保守治療無效且癥狀嚴(yán)重的高齡脊柱疾病患者，脊柱融合術(shù)是重要的治療手段，然而，高齡患者常伴有多器官功能衰退、多種基礎(chǔ)疾病共存以及機體儲備能力下降等問題，使得手術(shù)風(fēng)險增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，康復(fù)進(jìn)程緩慢。加速康復(fù)外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）理念于1997年由HenrikKehlet首次提出，是基于多學(xué)科循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期管理策略，旨在通過一系列優(yōu)化措施，減少患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)進(jìn)程，提高患者手術(shù)主觀舒適度?！陡啐g脊柱融合術(shù)加速康復(fù)外科關(guān)鍵措施管理指南（2024版）》的發(fā)布，為臨床醫(yī)生在高齡脊柱融合術(shù)圍手術(shù)期管理中實施ERAS提供了科學(xué)、規(guī)范且實用的指導(dǎo)，對于改善高齡患者手術(shù)預(yù)后、提高生活質(zhì)量具有重要意義。二、高齡脊柱融合術(shù)的特點與挑戰(zhàn)2.1高齡患者生理特點高齡患者身體各器官功能呈現(xiàn)生理性衰退。心血管系統(tǒng)方面，心臟順應(yīng)性降低，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血管彈性下降，常伴有高血壓、冠心病等心血管疾病。呼吸系統(tǒng)中，肺功能減退，肺活量降低，呼吸肌力量減弱，氣道黏膜纖毛清除功能下降，易發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，認(rèn)知能力、記憶力和反應(yīng)速度下降，術(shù)后譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險增加。此外，高齡患者的腎功能減退，對藥物的排泄能力下降，藥物在體內(nèi)的半衰期延長，增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。2.2脊柱疾病特點高齡患者脊柱退變嚴(yán)重，常表現(xiàn)為脊柱骨質(zhì)增生、椎間盤退變、椎管狹窄等。這些病變不僅增加了手術(shù)操作的難度，還可能導(dǎo)致術(shù)中出血增多、神經(jīng)損傷風(fēng)險增加。同時，由于脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性下降，手術(shù)過程中需要更精細(xì)的操作來重建脊柱的穩(wěn)定性。此外，高齡患者的骨質(zhì)疏松較為常見，使得內(nèi)固定的穩(wěn)定性受到影響，增加了術(shù)后內(nèi)固定松動、移位等并發(fā)癥的發(fā)生概率。2.3手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)高齡患者耐手術(shù)打擊能力較差，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致器官功能進(jìn)一步受損，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢，長期臥床易引發(fā)肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。而且，高齡患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病等，這些疾病相互影響，使得圍手術(shù)期管理變得更加復(fù)雜。如何在保證手術(shù)效果的同時，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，是高齡脊柱融合術(shù)面臨的關(guān)鍵挑戰(zhàn)。三、加速康復(fù)外科理念在高齡脊柱融合術(shù)中的應(yīng)用意義3.1減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)ERAS理念通過優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉管理和手術(shù)操作以及術(shù)后護(hù)理等一系列措施，可有效減少手術(shù)應(yīng)激對高齡患者機體的影響。例如，縮短術(shù)前禁食水時間，可避免患者因長時間饑餓、口渴導(dǎo)致的焦慮和應(yīng)激激素分泌增加；采用精準(zhǔn)的麻醉技術(shù)和合理的麻醉藥物選擇，能夠減少麻醉對機體生理功能的干擾；微創(chuàng)手術(shù)方式和精細(xì)的手術(shù)操作可降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少炎癥反應(yīng)和應(yīng)激激素的釋放。3.2促進(jìn)術(shù)后康復(fù)ERAS強調(diào)術(shù)后早期活動、早期進(jìn)食和有效的疼痛管理，有助于促進(jìn)高齡患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，增強機體免疫力，減少肌肉萎縮和血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，從而加速患者康復(fù)進(jìn)程。早期活動可促進(jìn)血液循環(huán)，改善肺部通氣功能，預(yù)防肺部感染和深靜脈血栓形成；早期進(jìn)食能夠提供機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合和組織修復(fù)；有效的疼痛管理可減輕患者痛苦，提高患者配合康復(fù)訓(xùn)練的積極性。3.3提高患者滿意度通過實施ERAS，患者術(shù)后恢復(fù)加快，住院時間縮短，醫(yī)療費用降低，同時減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。這些積極的變化使得患者對手術(shù)治療的滿意度明顯提高，增強了患者對治療的信心，有利于患者術(shù)后的長期康復(fù)和生活。四、指南核心內(nèi)容解讀4.1術(shù)前評估與優(yōu)化1.

多學(xué)科綜合評估：建議在門診建立“高齡患者一站式多學(xué)科評估、診療、預(yù)康復(fù)與隨訪中心”，入院前進(jìn)行全面的老年綜合評估（ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA）。CGA不僅包括對脊柱?？萍膊〉脑u估，如病變部位、程度、神經(jīng)功能等，還涵蓋對患者全身狀況的評估，包括心血管功能、肺功能、腎功能、認(rèn)知功能、營養(yǎng)狀況以及心理狀態(tài)等。通過多學(xué)科協(xié)作，由骨科、麻醉科、心內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科、心理科等相關(guān)科室專家共同參與，全面了解患者病情，制定個性化的術(shù)前優(yōu)化方案。例如，對于合并冠心病的患者，心內(nèi)科專家可評估心臟功能，調(diào)整藥物治療，確?；颊咴谑中g(shù)中能夠耐受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷；對于存在認(rèn)知障礙的患者，神經(jīng)內(nèi)科和心理科專家可進(jìn)行干預(yù)，改善患者認(rèn)知狀態(tài)，提高患者對治療的依從性。2.

基礎(chǔ)疾病管理：對于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)積極控制血壓、血糖。血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，對于能耐受的患者，可進(jìn)一步降低至130/80mmHg以下。糖尿病患者的空腹血糖應(yīng)控制在7.0mmol/L左右，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L左右。通過合理調(diào)整藥物劑量、飲食控制和適當(dāng)運動，使患者的基礎(chǔ)疾病得到有效控制，降低手術(shù)風(fēng)險。對于長期血壓、血糖控制不良的患者，應(yīng)勸導(dǎo)其改變不良生活習(xí)慣，必要時轉(zhuǎn)至相關(guān)?？七M(jìn)行強化治療。3.

營養(yǎng)支持：高齡患者術(shù)前營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，圍手術(shù)期營養(yǎng)不良與術(shù)后切口感染、壓瘡、延遲愈合等并發(fā)癥密切相關(guān)。指南推薦高齡脊柱手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行營養(yǎng)補充，建議高齡人群的蛋白質(zhì)攝入量至少保持為1.0-1.2g/（kg·d），合并長期慢性病患者建議攝入量達(dá)到1.2-1.5g/（kg·d），對于術(shù)前存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，可將蛋白質(zhì)攝入量上調(diào)至2.0g/（kg·d）。鼓勵患者攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、豆類等，必要時可補充口服營養(yǎng)補充劑（ONS）。同時，應(yīng)注意糾正患者的電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測患者圍手術(shù)期的生化指標(biāo)，確保患者營養(yǎng)狀況良好，提高手術(shù)耐受能力。4.

預(yù)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對于提高高齡患者的手術(shù)耐受力和術(shù)后康復(fù)效果具有重要作用。頸椎前路手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行氣管、食管推移練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)中對氣管、食管的牽拉，減少術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生。腰椎手術(shù)患者可在術(shù)前通過仰臥位五點支撐等方法進(jìn)行腰背肌鍛煉，增強腰部肌肉力量，有利于術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)。此外，還可指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，提高肺功能，預(yù)防術(shù)后肺部感染。4.2術(shù)中管理1.

麻醉管理：推薦采用全靜脈麻醉復(fù)合局部麻醉藥切口浸潤鎮(zhèn)痛，應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物維持麻醉。這種麻醉方式可減少吸入麻醉藥物對高齡患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，同時通過局部麻醉藥切口浸潤鎮(zhèn)痛，可有效減輕術(shù)后切口疼痛。術(shù)中應(yīng)強化抗應(yīng)激管理，實施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物，維持臟器灌注壓及氧供需平衡。目標(biāo)導(dǎo)向液體管理可根據(jù)患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，如每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等，精準(zhǔn)控制輸液量和輸液速度，避免因液體過多或過少導(dǎo)致的心肺功能負(fù)擔(dān)加重或組織灌注不足。預(yù)防性使用縮血管藥物，如去甲腎上腺素等，可維持血壓穩(wěn)定，保證重要臟器的血液灌注。此外，還應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗炎管理，可在術(shù)前或術(shù)中給予適量的糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。2.

手術(shù)技術(shù)：倡導(dǎo)采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，如椎間孔鏡下脊柱融合術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血。微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、組織損傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，可降低高齡患者手術(shù)風(fēng)險。在手術(shù)過程中，應(yīng)注意精細(xì)操作，避免損傷神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)。對于骨質(zhì)疏松的患者，可采用骨水泥強化等技術(shù)，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。同時，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)應(yīng)激對患者機體的影響。4.3術(shù)后管理1.

疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛和階梯化鎮(zhèn)痛方案，聯(lián)合使用不同作用機制、低于常規(guī)劑量的鎮(zhèn)痛藥物，如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類藥物、加巴噴丁類藥物等，以減輕各種鎮(zhèn)痛藥物的副作用，減少阿片類藥物使用，降低鎮(zhèn)痛藥物并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前一日可給予常規(guī)患者NSAIDs基礎(chǔ)用藥，如塞來昔布200毫克，每日2次，以減少胃腸道不良反應(yīng)，必要時聯(lián)用加巴噴?。?次300毫克）。術(shù)后根據(jù)患者疼痛程度，采用視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行評估，對于輕度疼痛（VAS評分1-3分），可采用NSAIDs或?qū)σ阴０被拥人幬镦?zhèn)痛；對于中度疼痛（VAS評分4-6分），可聯(lián)合使用NSAIDs和弱阿片類藥物，如曲馬多等；對于重度疼痛（VAS評分7-10分），可使用強阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼等，并根據(jù)患者疼痛緩解情況及時調(diào)整藥物劑量和種類。此外，還可采用物理鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、熱敷、按摩等，輔助緩解疼痛。2.

管路管理：建議高齡脊柱疾病患者術(shù)后可于24小時內(nèi)拔除尿管，對于既往有前列腺疾病的患者，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留風(fēng)險較高，可適當(dāng)延長拔尿管時間至48小時以后。對于拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難的患者，可先采用熱敷、心理治療、盆底功能鍛煉等方法，若無效可使用5-α還原酶抑制劑類藥物治療，仍無效時可臨時導(dǎo)尿。術(shù)后留置引流管的主要目的是減少脊柱后路手術(shù)術(shù)后硬膜外血腫及頸前路切口內(nèi)血腫的發(fā)生，尤其是頸椎前路術(shù)后的血腫，易增加窒息風(fēng)險，增加死亡率。建議高齡患者脊柱手術(shù)后常規(guī)放置引流管并注意通暢引流，當(dāng)脊柱手術(shù)術(shù)后引流液少于50毫升/24小時，即可拔除引流管。對于出現(xiàn)腦脊液漏的患者，可延長至5-7天再拔除。早期拔除各類管路可減少導(dǎo)管源性感染風(fēng)險，提高患者的舒適度，促進(jìn)患者早期活動。3.

早期活動與康復(fù)訓(xùn)練：鼓勵高齡脊柱腰椎短節(jié)段及頸椎手術(shù)術(shù)后24小時可早期下地活動。對于脊柱長節(jié)段手術(shù)患者，可延長至72小時下地活動。對于下肢無力、下地困難的患者應(yīng)先進(jìn)行床上功能鍛煉。術(shù)后早期活動不僅能防止肌肉萎縮，促進(jìn)生理功能的早期恢復(fù)，還有利于降低術(shù)后疼痛以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，縮短患者住院時間。頸椎后路手術(shù)術(shù)后功能鍛煉應(yīng)關(guān)注頸部肌群的主動屈伸活動及雙側(cè)上肢的被動及主動屈伸活動。頸椎前路手術(shù)術(shù)后應(yīng)重點進(jìn)行上肢和手部功能鍛煉。高齡患者合并衰弱風(fēng)險較高，術(shù)后早期活動時應(yīng)注意預(yù)防跌倒，必要時轉(zhuǎn)至康復(fù)科進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練或在下肢輔助機器人輔助下進(jìn)行下肢訓(xùn)練。同時，應(yīng)根據(jù)患者的恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，逐漸增加活動強度和范圍。4.

飲食管理：術(shù)后早期進(jìn)食有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提供機體所需營養(yǎng)物質(zhì)。建議術(shù)后6小時可少量飲水，若無惡心、嘔吐等不適，術(shù)后12-24小時可開始進(jìn)食流食或半流食，逐漸過渡到普食。飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素和膳食纖維，以促進(jìn)傷口愈合和預(yù)防便秘。對于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，必要時可考慮腸外營養(yǎng)支持。五、指南實施過程中的注意事項與難點5.1患者依從性問題高齡患者由于認(rèn)知能力下降、記憶力減退以及對手術(shù)的恐懼等原因，可能對ERAS方案的依從性較差。在實施指南過程中，應(yīng)加強對患者及家屬的健康教育，采用通俗易懂的方式向他們講解ERAS的重要性和具體內(nèi)容，提高患者及家屬的認(rèn)知度和配合度。同時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和疏導(dǎo)，增強患者對治療的信心。5.2多學(xué)科協(xié)作的協(xié)調(diào)問題ERAS的實施需要多個學(xué)科的密切協(xié)作，然而在實際工作中，可能存在各學(xué)科之間溝通不暢、協(xié)調(diào)困難的問題。為解決這一問題，應(yīng)建立完善的多學(xué)科協(xié)作機制，明確各學(xué)科的職責(zé)和分工，定期組織多學(xué)科病例討論和學(xué)術(shù)交流活動，加強各學(xué)科之間的溝通與協(xié)作。同時，可利用信息化技術(shù)，建立患者信息共享平臺，方便各學(xué)科醫(yī)生及時了解患者的病情變化和治療進(jìn)展。5.3基層醫(yī)療機構(gòu)的推廣問題基層醫(yī)療機構(gòu)在實施ERAS理念方面可能存在技術(shù)水平有限、設(shè)備不足以及人員培訓(xùn)不到位等問題，導(dǎo)致指南的推廣和應(yīng)用受到限制。為促進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)實施ERAS，應(yīng)加強對基層醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高他們對ERAS理念和技術(shù)的掌握程度。同時，上級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)支持和指導(dǎo)，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、專家會診等方式，幫助基層醫(yī)療機構(gòu)解決實際工作中遇到的問題。此外，還應(yīng)加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備投入，改善醫(yī)療條件，為ERAS的實施提供保障。六、未來研究方向6.1探索個性化的ERAS方案不同高齡患者的身體狀況、基礎(chǔ)疾病和手術(shù)方式存在差異，目前的ERAS方案可能無法完全滿足所有患者的需求。未來應(yīng)進(jìn)一步研究，根據(jù)患者的個體特征，如基因多態(tài)性、腸道菌群、免疫功能等，探索更加個性化的ERAS方案，以提高ERAS的實施效果。6.2研發(fā)新型的圍手術(shù)期管理技術(shù)和藥物研發(fā)新型的麻醉藥物和技術(shù)，以進(jìn)一步減少麻醉對高齡患者機體的影響；開發(fā)新型的鎮(zhèn)痛藥物和方法，提高疼痛管理效果，減少鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)；探索新的營養(yǎng)支持途徑和藥物，改善高齡患者的營養(yǎng)狀況。此外，還可研究新型的康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備和技術(shù)，促進(jìn)高齡患者術(shù)后功能恢復(fù)。6.3評估ERAS對高齡患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響目前關(guān)于ERAS對高齡患者遠(yuǎn)期預(yù)后的研究較少，未來應(yīng)開展更多的長期隨訪研究，評估ERAS對高齡患者生活質(zhì)量、脊柱功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率以及生存率等方面的遠(yuǎn)期影響，為ERAS的臨床應(yīng)用提供更充分的