藥錯(cuò)誤原因分析及對(duì)策

工作3～10年護(hù)士48例給藥錯(cuò)誤原因分析及對(duì)策給藥錯(cuò)誤是指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在的差異。給藥錯(cuò)誤嚴(yán)重威脅患者健康，可能造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不信任。國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果顯示，醫(yī)院用藥錯(cuò)誤事件約59%與護(hù)士有關(guān)，其中給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率最高[1]。近年來(lái)，有大量的護(hù)理管理者對(duì)低年資、剛?cè)肼氉o(hù)士給藥錯(cuò)誤進(jìn)行了分析改進(jìn)。工作3～10年的護(hù)士是臨床一線(xiàn)的主要骨干力量，承擔(dān)了大量的臨床護(hù)理工作，但各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)該人群給藥錯(cuò)誤的研究少見(jiàn)，筆者對(duì)某三甲醫(yī)院2018年1月至2019年6月護(hù)士上報(bào)的78例給藥錯(cuò)誤事件中工作3～10年護(hù)士發(fā)生的48例（61.54%）給藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行回顧性分析。一給藥錯(cuò)誤事件上報(bào)給藥錯(cuò)誤事件一旦發(fā)生，由當(dāng)事護(hù)士填寫(xiě)給藥錯(cuò)誤報(bào)告單，報(bào)告內(nèi)容包括：(1）患者基本信息（住院科室、姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、住院號(hào)）。(2）護(hù)士基本信息（姓名、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱(chēng)）。(3）事件經(jīng)過(guò)（時(shí)間、地點(diǎn)、事件內(nèi)容，是否引發(fā)后果、采取的補(bǔ)救措施）。(4）給藥錯(cuò)誤類(lèi)型（勾選）（藥物種類(lèi)錯(cuò)誤、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤、藥物劑量錯(cuò)誤、給藥時(shí)間錯(cuò)誤、方法錯(cuò)誤、頻次錯(cuò)誤、漏給藥）。(5）給藥錯(cuò)誤造成后果定性。(6）發(fā)生事件的原因（勾選，可多選）①主觀原因：包括法律意識(shí)淡漠、溝通不到位、信息不暢、責(zé)任心不強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足、違反核心制度及操作規(guī)程；②客觀原因：包括管理意識(shí)不強(qiáng)、監(jiān)督不力、要求不嚴(yán)、制度不健全、流程不合理、工作分配不均、人力不足、培訓(xùn)不夠、儀器維護(hù)不佳、設(shè)施布局不合理、環(huán)境因素；③人員因素：包括睡眠不足、體力不支、連續(xù)夜間加班、服用鎮(zhèn)靜劑、患病）。報(bào)護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)后經(jīng)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理部專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)事件進(jìn)行收集、歸類(lèi)、統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院護(hù)理安全管理工作小組定期對(duì)事件進(jìn)行根因分析，并提出整改意見(jiàn)。筆者通過(guò)護(hù)理部護(hù)士個(gè)人業(yè)務(wù)技術(shù)檔案調(diào)取護(hù)士婚姻狀況及子女年齡信息。二給藥錯(cuò)誤事件統(tǒng)計(jì)2018年1月至2019年6月某三甲醫(yī)院臨床一線(xiàn)護(hù)士1640人，工作3～10年護(hù)士908人。其中工作3～10年護(hù)士非懲罰性主動(dòng)上報(bào)給藥錯(cuò)誤事件48例，均為女性，平均年齡（29.00±2.79）歲。48例給藥錯(cuò)誤事件按照美國(guó)國(guó)家用藥差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)用藥錯(cuò)誤分級(jí)，全部為一般用藥錯(cuò)誤，即雖發(fā)生了錯(cuò)誤，但未造成傷害或造成輕度或暫時(shí)性傷害。上報(bào)的48例工作3～10年護(hù)士給藥錯(cuò)誤中：①職稱(chēng)為護(hù)士、學(xué)歷為中專(zhuān)、婚姻狀況為已婚的護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤占比較高。②給藥錯(cuò)誤主要發(fā)生在A班。③給藥錯(cuò)誤類(lèi)型分別為患者身份識(shí)別錯(cuò)誤24例，藥物劑量錯(cuò)誤10例，藥物種類(lèi)錯(cuò)誤7例，頻次錯(cuò)誤3例，漏給藥2例，方法錯(cuò)誤2例。工作3～10年護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生班次比較：A班（08:00～15:59）發(fā)生39例，占81.25%;P班（16:00～23:59）發(fā)生6例，占12.50%;N班（00:00～07:59）發(fā)生3例，占6.25%。三給藥錯(cuò)誤事件分析及對(duì)策工作3～10年護(hù)士給藥錯(cuò)誤原因分析：

①不遵守制度流程②繁忙，干擾③疏忽，粗心④溝通不暢⑤實(shí)習(xí)生帶教缺陷本研究顯示，職稱(chēng)為護(hù)士、學(xué)歷為中專(zhuān)、婚姻狀況為已婚和子女年齡≤3歲的護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤占比較高。工作3～10年護(hù)士既處于戀愛(ài)、結(jié)婚及生育的高峰時(shí)期，又正值職業(yè)生涯的快速發(fā)展期，臨床工作任務(wù)重，她們承受著家庭和工作的雙重壓力，面臨著個(gè)人情感、生活壓力與工作學(xué)習(xí)之間的各種矛盾。同時(shí)，護(hù)士群體以女性為主，多需要照顧子女，特別是3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒，使護(hù)理人員夜間睡眠質(zhì)量下降，可能會(huì)導(dǎo)致疲勞和精力不足。而醫(yī)護(hù)工作具有高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、高壓力的特點(diǎn)，疲勞程度高于一般群體，人在疲勞的時(shí)候更容易犯錯(cuò)，因此，工作3～10年護(hù)士具有容易發(fā)生給藥錯(cuò)誤的特殊性。

本研究顯示，給藥錯(cuò)誤發(fā)生班次主要在A班。A班是護(hù)士進(jìn)行藥物治療的高峰，工作任務(wù)重且繁雜。護(hù)理人員發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的危險(xiǎn)隨著工作負(fù)荷的增加而增大。同時(shí)，以女性為主的護(hù)士群體，既要承擔(dān)著較多的照顧家庭的責(zé)任，又要面對(duì)參與社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的壓力，易產(chǎn)生職業(yè)疲勞。護(hù)士身心疲憊，對(duì)工作缺乏熱情與耐心，極易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)。

目前，各級(jí)醫(yī)療單位重視畢業(yè)3年內(nèi)年輕護(hù)士的培養(yǎng)，夯實(shí)其基本技能和基本理論。國(guó)內(nèi)外各級(jí)醫(yī)院多采用護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)，該模式主要集中培訓(xùn)3年內(nèi)新入職護(hù)士，工作3～10年護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容更側(cè)重于專(zhuān)科前沿、護(hù)理管理及科研知識(shí)等，而對(duì)護(hù)理“三基”知識(shí)的培訓(xùn)相對(duì)較少。同時(shí)，護(hù)理管理者在臨床督查時(shí)往往更重視低年資護(hù)士而放松了對(duì)工作3～10年護(hù)士的督查，工作3～10年護(hù)士更容易發(fā)生主觀臆斷及經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤，該年資護(hù)士多承擔(dān)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生帶教工作，若在帶教過(guò)程中未能做到“放手不放眼”，也增加了給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)策一：

管理者應(yīng)探索和踐行人性化護(hù)理管理模式：①關(guān)心護(hù)士家庭及心理健康，經(jīng)常與護(hù)士談心，了解護(hù)士壓力并給予疏導(dǎo)；②排班時(shí)盡量滿(mǎn)足護(hù)士合理需求，照顧子女年幼的護(hù)士，保證護(hù)士能在家庭和工作角色中順利轉(zhuǎn)換；③有條件的醫(yī)院應(yīng)為產(chǎn)后返崗工作還需哺乳的護(hù)士設(shè)置職工母嬰室、愛(ài)心媽咪小屋等，讓護(hù)士受到關(guān)愛(ài)和尊重，從而激發(fā)護(hù)士的工作熱情、積極性和主動(dòng)性；④同時(shí)醫(yī)院應(yīng)實(shí)施有效的護(hù)士職業(yè)規(guī)劃管理，為護(hù)士提供學(xué)習(xí)和晉升的機(jī)會(huì)，引導(dǎo)護(hù)士在工作、家庭、生活中取得平衡，杜絕角色沖突。

對(duì)策二：

實(shí)行彈性排班，管理者利用現(xiàn)代化信息管理手段對(duì)科室工作量、工作規(guī)律、患者安全高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)策三：根據(jù)患者病情、護(hù)理難度、各班工作量、護(hù)理人員的數(shù)量、年齡、職稱(chēng)、能力水平等進(jìn)行有效組合，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能級(jí)對(duì)應(yīng)，保障護(hù)理安全；堅(jiān)持人性化原則，在病區(qū)工作允許的情況下，盡可能照顧護(hù)士的特殊需求，關(guān)心、愛(ài)護(hù)護(hù)理人員。對(duì)策四：有效利用人力資源，將護(hù)理人員的專(zhuān)長(zhǎng)與病區(qū)的護(hù)理需要相結(jié)合，提高護(hù)士工作成就感及滿(mǎn)意度。

對(duì)策五：

管理者應(yīng)該建立查對(duì)制度等護(hù)理核心制度培訓(xùn)貫穿分層培訓(xùn)始終的科學(xué)培訓(xùn)模式，對(duì)任何年資的護(hù)士都不能放松“三基”、核心制度及安全法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)；改變傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，利用現(xiàn)代化信息手段，如視頻會(huì)議、微信、QQ平臺(tái)學(xué)習(xí)等，讓護(hù)士合理利用時(shí)間，隨時(shí)隨地都能參與學(xué)習(xí)。對(duì)策六：就臨床督查、考核而言，管理者可減少基本操作技能的督查，而重點(diǎn)督查工作3～10年護(hù)士的慎獨(dú)精神、制度落實(shí)及帶教情況等。25例用藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件實(shí)例分析用藥錯(cuò)誤(medicationerror,ME)泛指任何可以預(yù)防的可能對(duì)患者造成傷害的處方、配藥和給藥錯(cuò)誤事件,無(wú)論這些錯(cuò)誤最終是否導(dǎo)致了任何嚴(yán)重程度的不良后果都屬于用藥錯(cuò)誤。藥物不良反應(yīng)(adversedrugreaction,ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。ADR和用藥錯(cuò)誤同樣會(huì)導(dǎo)致患者傷害,二者是藥物不良事件(adversedrugevents,ADEs)的重要組成部分。用藥錯(cuò)誤可發(fā)生于醫(yī)、護(hù)、藥、患各個(gè)主要環(huán)節(jié),本研究就護(hù)理環(huán)節(jié)出現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤通過(guò)實(shí)例分析,制定管理對(duì)策,提高護(hù)理質(zhì)量,減少不良事件的發(fā)生。一藥物不良事件分級(jí)根據(jù)其造成后果的嚴(yán)重程度,參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)將其分為9級(jí):A級(jí):客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤(錯(cuò)誤隱患);B級(jí):發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者,或已發(fā)給患者但患者未使用;C級(jí):患者已使用,但未造成傷害;D級(jí):患者已使用,但需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者造成的后果,并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害;E級(jí):錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害,需要采取處置措施;F級(jí):錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害導(dǎo)致患者住院或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間;G級(jí):錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害;H級(jí):錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危,需采取維持生命的措施(如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等);I級(jí):錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡。對(duì)篩選出的用藥護(hù)理不良事件進(jìn)行整理分析,為臨床護(hù)理人員安全合理用藥提供參考。

二藥物不良事件統(tǒng)計(jì)2012年1月至2014年12月臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院院上報(bào)護(hù)理不良事件為54例,其中與用藥有關(guān)的事件25例(占46.3%)。這25例不良事件中：醫(yī)生的口頭醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)3例;藥品培訓(xùn)不到位,專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏1例;電腦錄入給藥劑量錯(cuò)誤8例;患者身份識(shí)別錯(cuò)誤,漏服藥物4例;用藥技術(shù)指導(dǎo)錯(cuò)誤2例;醫(yī)師字跡潦草,護(hù)士轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤2例;急救車(chē)存放位置不適宜,藥品儲(chǔ)存不當(dāng)2例;輸液管路給藥濃度及順序錯(cuò)誤2例;給藥途徑錯(cuò)誤1例。造成后果的嚴(yán)重程度：A級(jí),10例;B級(jí),8例;C級(jí),6例;D級(jí),1例;所有用藥錯(cuò)誤引起的事件,分析處理到位,無(wú)暫時(shí)性傷害和永久性傷害事件的發(fā)生。

三藥物不良事件分析1.藥品名稱(chēng)掌握不熟悉致緊急醫(yī)囑執(zhí)行猶豫

例1:搶救休克病人,醫(yī)師口頭醫(yī)囑給予靜脈注射阿拉明5mg,執(zhí)行醫(yī)囑的是一位年輕護(hù)士,因?yàn)閾尵溶?chē)內(nèi)的藥品標(biāo)簽是間羥胺注射液,

緊張加藥理知識(shí)掌握的不牢固,不得不再咨詢(xún)高年資護(hù)理人員確認(rèn)是否是同一個(gè)藥物,藥物別名掌握不牢固,耽誤搶救時(shí)間；所以，重視低年資、低職稱(chēng)護(hù)理人員的上崗業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn),定期進(jìn)行急救知識(shí)和藥品使用的考核,提高她們應(yīng)急能力。反之，還需注意高年資45歲以上護(hù)理人員,視力下降容易誤讀,記憶力下降容易遺忘等。

2.特殊裝置或特殊劑型的藥品使用方法不了解致交代患者使用不規(guī)范

例2:支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者急性期住院治療緩解后需要長(zhǎng)期使用吸入性制劑,如舒喘靈氣霧劑、布地奈德粉吸入劑(普米可都保)、沙美特羅氟替卡松吸入劑(舒利迭)等,有些患者使用后,反應(yīng)這些藥品價(jià)格貴,效果不好,要求改用口服制劑。經(jīng)詢(xún)問(wèn)操作用法錯(cuò)誤,比如舒喘靈氣霧劑裝置拿反或未取下噴口的瓶蓋吸藥,使用前忘記搖勻氣霧劑,噴藥的同時(shí)沒(méi)有吸氣,吸完藥物后未屏氣。這些操作錯(cuò)誤均可導(dǎo)致藥物不能吸入肺部,或是吸入肺部的藥量減少。布地奈德粉吸入劑,上藥時(shí)只旋轉(zhuǎn)一次瓶身,且吸藥時(shí)未保持瓶身垂直直立。沙美特羅氟替卡松吸入劑,患者打開(kāi)準(zhǔn)納器后未推動(dòng)滑動(dòng)桿就開(kāi)始吸藥,未完成上藥,患者吸不到藥物,致使頻繁推動(dòng)滑動(dòng)桿的操作,造成藥物的浪費(fèi)等。護(hù)理工作瑣碎,不能面面俱到的演示這些藥物的使用方法,致使治療效果不理想。對(duì)于首次使用的患者,科室要下載該種藥物使用視頻,并備有該裝置的模型,統(tǒng)一進(jìn)行示范表演,講解注意事項(xiàng),讓患者演示,對(duì)不恰當(dāng)?shù)牡胤竭M(jìn)行強(qiáng)化教育,直至?xí)_使用為止。

例3:高血壓患者,曾服用非洛地平緩釋片(2.5mg×10片)1年余,每日一片,血壓穩(wěn)定。后因住院更換非洛地平緩釋片(5mg×10片),半片/次,一日一次,感到血壓控制不穩(wěn)。這種掰開(kāi)的服藥方式破壞了用于控制藥物釋放的包衣膜、骨架或滲透泵結(jié)構(gòu),從而造成藥物快速釋放。對(duì)于緩控釋制劑,工藝比較特殊,需整片吞服,如果藥片上有刻痕,說(shuō)明書(shū)上注明可分割服用,一般不宜碾碎或咀嚼服用。對(duì)于這類(lèi)藥物需詳細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)或咨詢(xún)藥師的意見(jiàn),給醫(yī)生提出修改意見(jiàn)。

3.胰島素專(zhuān)用注射器不可隨意用于其他胰島素筆芯類(lèi)藥物的注射

例4:一中年女性糖尿病患者,平時(shí)使用預(yù)混胰島素注射液控制血糖,血糖控制平穩(wěn),后來(lái)更換為預(yù)混胰島素筆芯,用專(zhuān)用胰島素筆注射。因把專(zhuān)用胰島素筆弄壞,沒(méi)有及時(shí)購(gòu)買(mǎi),曾電話(huà)咨詢(xún)所住院科室可否使用胰島素專(zhuān)用注射器抽取剩余藥液,回答可以,但是忽視了劑量的換算,致使患者出現(xiàn)了低血糖癥狀。因?yàn)轭A(yù)混胰島素筆芯:300U(3ml);注射劑:400U(10ml),按照胰島素專(zhuān)用注射器抽取5units,實(shí)際抽取胰島素筆芯的量是12.5units,致使注射劑量為原先治療量的2.5倍,用量過(guò)大造成低血糖反應(yīng)。除非有專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo),任何類(lèi)型的胰島素筆芯不可使用注射器代替專(zhuān)用胰島素筆注射。

4.注意輸液管路的差錯(cuò)事故

例5:急性腸胃炎伴皰疹病毒感染的老年患者,在治療腹瀉的同時(shí)給予阿昔洛韋注射用粉針抗病毒感染,應(yīng)用3天后,病人的化驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)了肌酐及血尿素氮升高,查找原因,根據(jù)2009年01月12日發(fā)布的藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)(第19期)《警惕阿昔洛韋導(dǎo)致急性腎功能損害》,懷疑是阿昔洛韋引起的不良反應(yīng)。分析查找原因,患者使用的是雙頭輸液器,可以將所輸液體分別掛起,病人或陪人可通過(guò)輸液器上的兩個(gè)調(diào)節(jié)器自行更換液體,腸胃炎需要快速補(bǔ)液,靜滴阿昔洛韋時(shí)沒(méi)有調(diào)慢滴注速度,使用雙頭輸液器,減少了護(hù)理人員頻繁更換液體次數(shù),提高了工作效率,對(duì)滴速不一的藥物,容易引發(fā)藥品不良反應(yīng),這就需要護(hù)理人員加強(qiáng)巡視并對(duì)患者適當(dāng)進(jìn)行輸液用藥指導(dǎo)。

例6:急性闌尾炎患者,給予抗感染治療,第一組液體NS100ml+頭孢唑肟2.0靜滴bid,滴完后續(xù)滴第二組液體10%GS+奧硝唑0.5靜滴bid;約半小時(shí)莫非氏管內(nèi)的藥液呈現(xiàn)微紅色,兩種液體在輸液管內(nèi)相遇發(fā)生了反應(yīng)。經(jīng)查閱奧硝唑、頭孢唑肟藥品說(shuō)明書(shū)及有關(guān)配伍禁忌表,未見(jiàn)其配伍禁忌,臨床上使用的新藥較多,很多新藥的不良反應(yīng)、配伍禁忌等信息在藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)報(bào)道資料中介紹得很欠缺,臨床使用過(guò)程中,常常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些藥物之間新的變化和不良反應(yīng)。這就需要臨床護(hù)理人員注意觀察,嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū),執(zhí)行一藥一管配制藥液,兩組藥液之間應(yīng)間隔生理鹽水注射液或葡萄糖注射液沖管,以免產(chǎn)生藥物相互作用而發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

5.注意執(zhí)行醫(yī)囑的查對(duì)制度避免轉(zhuǎn)抄引起的給藥劑量或給藥途徑錯(cuò)誤

例7:醫(yī)囑開(kāi)具血凝酶“1u”,被護(hù)士誤認(rèn)為10單位,開(kāi)醫(yī)囑或?qū)懱幏綍r(shí)應(yīng)清晰,“units”(單位)應(yīng)拼寫(xiě)出全名,盡量不用縮寫(xiě)。血凝酶和凝血酶名稱(chēng)相近的藥物,用藥途徑不能混淆,二者均具有止血作用,血凝酶可以靜注、肌注、皮下注射也可局部用藥。凝血酶嚴(yán)禁血管內(nèi)、肌肉或皮下注射,可局部用藥,也可口服用于消化道出血。否則可能導(dǎo)致廣泛性血栓形成而危及生命。這就需要護(hù)理人員具有較豐富的藥學(xué)知識(shí),時(shí)刻不忘給藥前的“三查七對(duì)”制度,避免潛在錯(cuò)誤的發(fā)生。

6.注意配置藥物的濃度

例8:根據(jù)上報(bào)的三磷酸胞苷二鈉的引起的不良事件報(bào)表顯示分析,小兒患者,三磷酸胞苷二鈉20mg加入10%葡萄糖5ml靜滴,沒(méi)有按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定用法用量進(jìn)行藥物配置。查閱藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定20mg藥物加入5%葡萄糖液或生理鹽水250ml中緩慢滴注,本例用法不合理,濃度配制高。該藥對(duì)竇房結(jié)有抑制作用,滴速不可過(guò)快,高濃度的藥液滴入小兒患者體內(nèi),如引起不適,小兒表述不清,發(fā)生不良反應(yīng)不能及時(shí)補(bǔ)救。處方錯(cuò)誤,藥師專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏,對(duì)處方的審核疏忽,致使在護(hù)士用藥環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏。

7.病區(qū)藥品儲(chǔ)存要得當(dāng)以消除用藥安全錯(cuò)誤隱患

例9:硝普鈉為一種速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥,臨床上用于治療急性心力衰竭和高血壓急癥,臨床科室列為急救藥品目錄,存放于急救車(chē)內(nèi)。該藥對(duì)光敏感,遇光分解,貯藏方法注明,遮光,密閉保存。科室急救車(chē)的存放位置不容忽視,不宜放置陽(yáng)面靠近窗子的位置,溶液穩(wěn)定性較差,滴注溶液不宜配置過(guò)久置于操作臺(tái),應(yīng)新鮮配制并注意避光,否則易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。

例10:前列地爾注射液說(shuō)明書(shū),貯藏:遮光,0℃~5℃保存,避免凍結(jié)。一般藥品的冷藏,冰箱溫度設(shè)置為2℃~8℃,臨床科室一般不會(huì)因?yàn)榍傲械貭栕⑸湟簡(jiǎn)为?dú)存放于一臺(tái)冰箱,所以建議不要備用該種藥品,需要時(shí),單獨(dú)去相關(guān)藥房領(lǐng)取。

綜上述,給藥錯(cuò)誤雖然可發(fā)生于醫(yī)、護(hù)、藥、患各個(gè)主要環(huán)節(jié),但是據(jù)英國(guó)一項(xiàng)為期5年的研究調(diào)查,59%的醫(yī)院用藥錯(cuò)誤與護(hù)士有關(guān)。護(hù)士直接接觸患者,各種藥物治療方案最終由護(hù)士執(zhí)行,容易發(fā)現(xiàn)并報(bào)告用藥錯(cuò)誤。醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展,藥物劑型、給藥方法、治療方案復(fù)雜,養(yǎng)成收集學(xué)習(xí)本專(zhuān)業(yè)藥品說(shuō)明書(shū)的習(xí)慣,按照說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)用藥。遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,對(duì)藥品的規(guī)格、劑量、用法、濃度等,避免轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤,減少不良事件的發(fā)生率。記錄已經(jīng)發(fā)生的用藥錯(cuò)誤,進(jìn)行原因分析,采取醫(yī)、藥、護(hù)三結(jié)合,相互監(jiān)督,相互促進(jìn),共同實(shí)施治療方案。運(yùn)用質(zhì)量管理工具,對(duì)護(hù)士進(jìn)行定期培訓(xùn)并借助案例分析提高護(hù)士對(duì)用藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)水平,持續(xù)改進(jìn),降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。實(shí)習(xí)護(hù)士及規(guī)培護(hù)士針刺傷的根本原因分析(RCA魚(yú)骨圖)針刺傷是指被各種注射針、穿刺針、縫針等針頭扎傷皮膚出血的意外傷害，是臨床護(hù)理人員最常見(jiàn)的職業(yè)性危害，尤其是初入臨床的護(hù)理實(shí)習(xí)生及規(guī)培護(hù)士，經(jīng)驗(yàn)不足及操作不規(guī)范等多種原因，其發(fā)生針刺傷的危險(xiǎn)性更大。根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)簡(jiǎn)稱(chēng)根因分析，是一種溯源性差錯(cuò)分析方法，該法通過(guò)回顧性的分析已經(jīng)發(fā)生的錯(cuò)誤事件，找出問(wèn)題發(fā)生的根本原因，依據(jù)根本原因制定出相應(yīng)的措施，從而達(dá)到有效預(yù)防類(lèi)似問(wèn)題的再次發(fā)生。2016年1月-2016年12月我院將根因分析法應(yīng)用于預(yù)防護(hù)理實(shí)習(xí)生及規(guī)培生發(fā)生針刺傷的臨床護(hù)理工作中，取得良好效果。

一針刺傷統(tǒng)計(jì)2016年1月-2016年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院護(hù)生及規(guī)培護(hù)士總?cè)藬?shù)353人，發(fā)生針刺傷共25例，其中護(hù)理實(shí)習(xí)生17例，規(guī)培護(hù)士8例。2017年1月-2017年12月我院護(hù)生及規(guī)培護(hù)士總?cè)藬?shù)333人，發(fā)生針刺傷共12例，其中護(hù)理實(shí)習(xí)生9例，規(guī)培護(hù)士3例。

二針刺傷分析按照RCA實(shí)施步驟:

(1)我院組建針刺傷RCA小組：小組由12人組成，副主任護(hù)師1名，病房護(hù)士長(zhǎng)5名，臨床帶教老師6名;(2)收集2016年1月到12月臨床發(fā)生針刺傷的詳細(xì)資料，并進(jìn)行分析;(3)根據(jù)分析的結(jié)果，從人員、物品、環(huán)境等方面對(duì)針刺傷的原因進(jìn)行分析討論，畫(huà)出魚(yú)骨圖。三確定根本原因遵循3條原則判別根本原因:一是當(dāng)原因不存在時(shí)，針刺傷還會(huì)發(fā)生嗎?

二是若原因被糾正或排除時(shí)，針刺傷會(huì)因相同因素而再發(fā)生嗎?三是原因的糾正或排除將仍會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似針刺傷的事件發(fā)生嗎?答案“否”為根本原因，答案“是”為近端原因。RCA小組根據(jù)以上判斷篩選出根本原因:一方面是操作不規(guī)范;另一方面是意識(shí)薄弱。

四制定并實(shí)施改進(jìn)措施(1)由護(hù)理部牽頭成立防針刺傷小組

首先制定相關(guān)制度，明確職責(zé)。再次制定護(hù)理實(shí)習(xí)生及規(guī)培護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃，每季度培訓(xùn)一次，培訓(xùn)內(nèi)容為：針刺傷的預(yù)防及發(fā)生針刺傷的應(yīng)急預(yù)案；基本技能的規(guī)范培訓(xùn)。最后完善考核制度。嚴(yán)格考勤培訓(xùn)人員，未參加培訓(xùn)人員由護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師請(qǐng)假；培訓(xùn)后積極組織理論考試和操作考試。

(2)深入科室管理

一是由科室?guī)Ы汤蠋煋?dān)任防針刺傷聯(lián)絡(luò)員，明確聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)，做好針刺傷的進(jìn)一步防控；二是積極報(bào)告科室存在的針刺傷的安全隱患，逐一改善，做好細(xì)節(jié)管理，為護(hù)生及規(guī)培護(hù)士創(chuàng)造更安全的工作環(huán)境。三是積極宣傳留置針、PICC、輸液港等中長(zhǎng)導(dǎo)管作為輸液工具，逐步實(shí)現(xiàn)鋼針“零容忍”。

(3)建立防針刺傷門(mén)診

與院感科、預(yù)防保健科、心理衛(wèi)生中心和藥劑科聯(lián)系，建立多學(xué)科的合作，積極做好發(fā)生針刺傷的后續(xù)處理及心理衛(wèi)生管理。

五針刺傷討論1.根因分析法有效降低了實(shí)習(xí)護(hù)士和規(guī)培護(hù)士針刺傷的發(fā)生率

對(duì)于護(hù)士來(lái)說(shuō)尤其是實(shí)習(xí)護(hù)士和規(guī)培護(hù)士，針刺傷是一個(gè)永恒的話(huà)題，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，每年至少發(fā)生100萬(wàn)次意外針刺傷，而被刺傷者中護(hù)士占80%。據(jù)調(diào)查[1]顯示，實(shí)習(xí)護(hù)士針刺傷發(fā)生率為88%，實(shí)習(xí)護(hù)士和規(guī)培護(hù)士新入臨床，操作規(guī)范尚未養(yǎng)成，對(duì)針刺傷的認(rèn)識(shí)不足，往往是針刺傷的高發(fā)人群，利用根因分析法，發(fā)現(xiàn)針刺傷發(fā)生的根本原因?yàn)椴僮鞑灰?guī)范和意識(shí)薄弱。據(jù)此由我院護(hù)理部牽頭，護(hù)士長(zhǎng)、靜療小組成員和帶教老師參與，根據(jù)分析出的根本原因，采取正確的改進(jìn)措施，通過(guò)培訓(xùn)、演練、分享心得等一系列措施，使實(shí)習(xí)護(hù)士和規(guī)培護(hù)士規(guī)范操作，增強(qiáng)意識(shí)，從根本上去改變，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，從而減少針刺傷的發(fā)生。結(jié)果顯示，實(shí)施RCA前后，我院實(shí)習(xí)護(hù)士和規(guī)培護(hù)士針刺傷的發(fā)生率明顯下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。

2.根因分析法能更全面的分析針刺傷發(fā)生的原因

對(duì)于針刺傷的發(fā)生，已有大量的研究分析。研究表明，易發(fā)生針刺傷的原因有操作不熟練、缺少自我防護(hù)的意識(shí)、人力資源的不足、工作量的因素及輸液器處理流程復(fù)雜等，但是都不全面，為了更深層次的分析和預(yù)防針刺傷的發(fā)生，我院組建了防針刺傷小組，利用根因分析法從人員、物品、環(huán)境及其他四個(gè)方面一步一步剖析，把握關(guān)鍵步驟，尋找近端原因，發(fā)現(xiàn)根本原因。針刺傷的發(fā)生是一個(gè)多方面的因素，不僅僅是自身的原因，還與材質(zhì)、環(huán)境都有關(guān)系，比如留置針本身的質(zhì)量問(wèn)題、病房環(huán)境燈光的問(wèn)題、加床現(xiàn)象，甚至包括病人的心理問(wèn)題，都是針刺傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，根因分析法能把諸多因素加以分析、分類(lèi)，能更深入的看待問(wèn)題、分析問(wèn)題，更全面的把握針刺傷發(fā)生的原因，從而才能更好的預(yù)防針刺傷的發(fā)生。

3.優(yōu)化職業(yè)暴露處理流程,實(shí)行多學(xué)科合作

在針刺傷發(fā)生之前，能采取各種措施加以預(yù)防，盡可能去規(guī)避，當(dāng)針刺傷發(fā)生以后，我們更要積極的去處理，根據(jù)職業(yè)暴露的流程“一沖二擠三消毒四報(bào)告”然后進(jìn)行相關(guān)的檢驗(yàn)檢測(cè)，如果是陽(yáng)性就要預(yù)防性的用藥，最后追蹤。有文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員1年內(nèi)被針刺傷漏報(bào)占82.8%，漏報(bào)率為79.6%，經(jīng)調(diào)查主要是因?yàn)閳?bào)告流程繁瑣或不清楚，占67.6%，可見(jiàn)在培訓(xùn)職業(yè)暴露相關(guān)處理流程的同時(shí)，還要優(yōu)化流程，探索一套適合臨床的職業(yè)暴露處理流程體系。

根據(jù)我院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理原則，并結(jié)合一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際要求，優(yōu)化流程如下:

一是及時(shí)處理。當(dāng)發(fā)生針刺傷后，脫離污染環(huán)境，進(jìn)行常規(guī)的局部處理措施;

二是及時(shí)報(bào)告。白天上班時(shí)間，掛職業(yè)暴露門(mén)診，進(jìn)行“一站式處理”，職業(yè)暴露門(mén)診由醫(yī)院感染控制科指導(dǎo)，感染科醫(yī)師坐診，并取得和檢驗(yàn)科藥劑科合作，所謂“一站式處理”就是掛門(mén)診號(hào)后，開(kāi)具檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑、填報(bào)《職業(yè)暴露報(bào)告卡》、檢驗(yàn)檢查和藥物的發(fā)放均在門(mén)診完成，縮短暴露的時(shí)間，如需服用藥物，保證服藥的時(shí)限越早越好。下班時(shí)間與節(jié)假日，立即掛職業(yè)暴露門(mén)診到感染科病房進(jìn)行預(yù)處理，聯(lián)系總值班報(bào)告，開(kāi)啟綠色通道;