DB32-T 4383-2022 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病管理中心服務規(guī)范

CCSC50江蘇省地方標準DB32/T4383—2022基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病管理中心服務規(guī)范sss江蘇省市場監(jiān)督管理局ⅠDB32/T4383—2022前言 2規(guī)范性引用文件 3術語和定義 4縮略語5基本條件6服務流程7服務內容與要求8績效考核評價參考文獻DB32/T4383—2022Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生標準化技術委員會提出并歸口。本文件起草單位：南京市棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心、南京市棲霞區(qū)衛(wèi)生健康委員會、南京市標準化研究院。周一帆。DB32/T4383—20221基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病管理中心服務規(guī)范本文件規(guī)定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病管理中心的基本條件、服務流程、服務內容和要求以及績效考核評價。本文件適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病管理中心為慢性病高危人群、慢性病前期人群、慢性病患者、慢性病并發(fā)癥患者等服務對象提供的健康管理服務。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T545遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)技術規(guī)范WS/T790（所有部分）區(qū)域衛(wèi)生信息平臺交互標準3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1慢性病對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據的疾病的概括性總稱。3.2慢性病管理中心以促進健康、延緩疾病進程、減少并發(fā)癥、提高生活質量為目標，為服務對象提供專業(yè)化、個性化、科學化的院內外連續(xù)性服務，集篩查、預防、治療、康復、研究為一體的綜合性服務平臺。4縮略語下列縮略語適用于本文件。慢性病管理中心(5基本條件CMC應設置候診區(qū)／室、健康咨詢室、篩查診室、專科診室，宜設置專家工作室、多學科會診室、導診分流臺、運動室等功能區(qū)域，宜設置在同一區(qū)域且總面積不低于100m2。CMC應配備各類用于慢性病及其并發(fā)癥篩查、診斷、治療、監(jiān)測的檢查儀器。2DB32/T4383—2022示例1：高血壓檢查儀器有血壓計、心電圖機、動態(tài)血壓監(jiān)測儀、動脈硬化監(jiān)測儀、彩色多普勒超聲檢查儀等。示例2：糖尿病檢查儀器有四肢彩色多普勒超聲檢查儀、數字震動感覺閾值檢測儀、免散瞳眼底照相機、尿微量白蛋白／肌酐比值檢測儀、糖化血紅蛋白檢測儀、血糖儀、動態(tài)血糖監(jiān)測儀等。5.3信息系統(tǒng)CMC應建立一套慢性病信息化管理系統(tǒng)，其網絡安全能力應符合WS/T790和WS/T545的要求，保障數據安全及服務對象隱私。其功能包括但不限于：—服務對象檔案建立、就醫(yī)記錄存儲、隨訪管理和數據統(tǒng)計；—服務對象健康管理，包括咨詢、監(jiān)測、評估和遠程會診；—標準化網絡協(xié)議下，與院內基本醫(yī)療系統(tǒng)及公共衛(wèi)生系統(tǒng)、區(qū)域信息化平臺或上級醫(yī)療機構平臺的互聯互通；—支持數據采集、傳輸、展現、檔案開放等；—統(tǒng)一數據集、數據元、值域代碼管理；—隱私保護，分角色分模塊授權；—數據日志管理，建立可追蹤的數據管理機制。5.4人員要求5.4.1.1建立慢性病管理團隊，團隊應至少配備1名醫(yī)生、1名護理人員（有條件者宜配備?。袑？谱o士醫(yī)護人員與服務對象的數量比例應不低于1∶400。5.4.1.2團隊中擔任慢性病管理的醫(yī)護人員應參加慢性病管理培訓不少于3個月。5.4.1.3團隊宜配備具有相應執(zhí)業(yè)資質的公共衛(wèi)生醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、運動處方師、康復師、心理咨詢師、中醫(yī)師等。5.4.1.4如有需求，團隊宜引入第三方具有相應執(zhí)業(yè)證書或技能證書的人員。5.4.2.1護理人員負責服務對象的導診分流、檔案建立、評估、基本情況調查、跟蹤隨訪、健康教育、線上管理、特色活動策劃及組織、運動干預組織及安全保障、體檢報告的發(fā)放等。注：特色活動包括服務對象慢性病自我管理小組活動等。5.4.2.2醫(yī)生為服務對象提供問診、疾病篩查、制定診療方案、體檢報告的解讀、轉診等診療服務。5.4.2.3團隊其他人員協(xié)助醫(yī)護人員為服務對象提供多學科綜合支持服務。5.5繼續(xù)教育CMC應根據開展的篩查、診療和管理的業(yè)務需求，對團隊人員開展繼續(xù)教育，進行必要的專科化培訓，完成人員技術儲備，完善隊伍建設。CMC應建立健全各項規(guī)章制度，并公開服務流程及服務承諾。制度包括但不限于：—慢性病管理中心工作制度；—雙向轉診制度；—慢性病并發(fā)癥篩查操作規(guī)范；—慢性病診療規(guī)范；—檔案管理制度；—績效考核評價制度。DB32/T4383—202236服務流程服務流程見圖1。DB32/T4383—202247服務內容與要求服務對象主要來源于自主就診病人、住院患者、社區(qū)慢性病在管患者、家庭醫(yī)生簽約患者，此外包括通過參加企業(yè)退休職工體檢、老年人健康體檢、兩癌篩查、專項慢性病危險因素篩查項目、健康活動等篩查出的慢性病高危人群。護理人員根據服務對象的癥狀、體征及需求，初步安排就診科室和醫(yī)生。7.3.1醫(yī)生在門診、住院、體檢、篩查等醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務過程中，對服務對象進行問診，根據問診和檢查檢驗結果為服務對象提供個性化診療方案。7.3.2醫(yī)生根據服務對象病情，確定是否轉診或由CMC進行長期簽約管理。7.4.1確定管理團隊和管理方式根據服務對象健康狀況和需求進行簽約，建立健康檔案并選擇管理團隊及管理方式。CMC應對服務對象開展基本情況調查，首次調查時間不少于20min,內容包括但不限于：—個人基本信息；—體格檢查；—癥狀；—輔助檢查；—并發(fā)癥篩查；—用藥情況。7.4.3.1醫(yī)生根據問診情況和基本情況調查結果將服務對象進行總體評估。7.4.3.2不同慢性病按照病情進行具體分級、分層或分期。示例1：依據《高血壓基層診療指南（實踐版·2019)》，按照血壓升高患者心血管風險水平分級，分為低危、中危、高危、很高危4個層次。具體分層見表1。DB32/T4383—20225表1血壓升高患者心血管風險水平分層單位為毫米汞柱其他心血管危險因素和疾病史血壓SBP130~139DBP85~89SBP140~159DBP90~99SBP160~179DBP100~109SBP≥180DBP≥100無—低危中危高危1個~2個其他危險因素低危中危很高?！?個其他危險因素，靶器官損害，或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病很高危很高危很高危示例2：依據《中國2型糖尿病防治指南(2020年版）》《國家基層糖尿病防治管理指南(2022)》，將糖代謝狀態(tài)分為正常血糖、糖尿病前期和糖尿??；依據《2019ESC/EASD指南：糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病》，按照有無相關危險因素、靶器官損害及心腦血管疾病等，將糖尿病前期和糖尿病分別分為低、中、高及極高風險4個層次。具體分層見表2。表2糖尿病前期及糖尿病的風險分層單位為毫摩爾每升糖尿病分期空腹血糖糖負荷后2h血糖風險分層糖尿病前期空腹血糖受損(IFG)但<7.8無其他危險無靶器官損~2個危險因無心腦血管疾靶器官損害，或≥3個危險伴心腦血管疾病，極高風險糖耐量異常(IGT)<7.0但糖尿病≥7.0≥11.1—無其他危險因無靶器官損害，2個危險因素，高風險伴心腦血管疾≥3個危險因素，極高風險注1：正常血糖：空腹血糖<6.1,糖負荷后2h血糖<7.8。注2：靶器官損害：蛋白尿、腎功能損害、視網膜病變。7.4.4確定階段目標和制定管理計劃7.4.4.1根據服務對象評估情況，確定階段管理目標，制定個性化管理計劃，并按計劃實施干預。7.4.4.2個性化管理計劃的內容包括但不限于：—健康教育；—飲食指導；DB32/T4383—20226—運動指導；—自我監(jiān)測；—用藥指導；—多學科指導；—并發(fā)癥篩查；—跟蹤隨訪。7.4.4.3不同分級、分層或分期的服務對象的管理計劃宜包括不同內容：—慢性病高危人群：進行有針對性的健康教育，建議其每年至少檢測1次空腹血糖、診室血壓，并接受醫(yī)務人員的健康指導；—慢性病前期人群：了解近6月內身體狀況、生活方式、檢查結果，檢測血壓、血糖，如伴有高血壓、血脂異常等其他病癥，應同時監(jiān)測血脂情況，給予運動和合理營養(yǎng)建議；—慢性病患者、慢性病并發(fā)癥患者：了解近3月內患者癥狀、生活方式、輔助檢查結果、疾病情況及其用藥情況，檢測血壓、血糖，如伴有高血壓、血脂異常等其他病癥，應同時監(jiān)測血脂情況，對患者提出運動和合理營養(yǎng)建議，通過多學科協(xié)作模式為患者提供精準化評估、個體化治療。健康教育的方式和內容，包括但不限于：—健康講座：定期開展健康知識講座，發(fā)放健康教育資料；—小組教育：通過“同伴支持”的形式，開展室內教育、室外運動、線上交流等多樣化自我管理小組活動，內容包括慢性病的認識、控制目標、安全用藥等；—個性化教育：經全面評估后，針對服務對象現存問題實施一對一的個性化的健康指導；—遠程教育：基于網絡平臺為服務對象推送慢性病相關科普知識。示例1：對于高血壓高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少1次接受醫(yī)務人員的健康指導；高血壓患者至少每月1次接受健康講座，每2個月至少1次小組教育，每季度至少1次個性化健康教育；高血壓伴有心血管風險危險因素患者每月至少1次接受健康講座，每2個月至少1次小組教育，且隨訪結果不佳時開展個性化教育，并實施至少1個月持續(xù)的、動態(tài)的健康管理服務。示例2：對2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少1次接受醫(yī)務人員的健康指導；糖尿病前期人群每半年至少1次接受醫(yī)務人員的健康指導；糖尿病期患者每月至少1次接受健康講座，每2個月至少1次小組教育，每季度至少1次個性化健康教育；糖尿病并發(fā)癥期患者每月至少1次接受健康講座，每2個月至少1次小組教育，且隨訪結果不佳時開展個性化教育，并實施至少1個月持續(xù)的、動態(tài)的健康管理服務。7.5.2.1CMC宜建立專門的運動干預場所，引入運動儀器設備，開展有氧運動、抗阻運動、平衡訓練等。7.5.2.2運動處方師和康復運動治療師為服務對象開展運動前檢查和運動風險評估，根據運動干預體適能測試結果制訂個性化的運動干預計劃。營養(yǎng)師宜依據《中國居民膳食指南(2022)》為服務對象提供營養(yǎng)建議和指導。醫(yī)生綜合評估服務對象情況，開具處方。藥劑師為服務對象提供藥學知識和藥學服務，監(jiān)督臨床用7DB32/T4383—2022藥處方是否有藥物禁忌、不合理用藥情況，糾正錯誤處方，減少藥物不良反應，提高用藥治療安全性。運用中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術如湯劑、針灸、耳穴貼壓、中藥熏洗、八段錦、太極拳等對服務對象進行輔助治療干預。宜開展心理評估和咨詢服務，解決服務對象在就醫(yī)過程中焦慮等心理狀況。根據《中國2型糖尿病防治指南(2020年版）》和《中國高血壓防治指南(2018年修訂版）》等對服務對象進行高血壓、糖尿病等慢性病及并發(fā)癥篩查，實現以篩促防。示例1：對發(fā)現的高血壓高危人群建議其每年至少檢測1次血壓；高血壓患者，低危每年至少進行1次并發(fā)癥篩查，中危6個月~12個月進行1次并發(fā)癥篩查，高危每半年進行1次并發(fā)癥篩查，很高危3個月~6個月進行1次并發(fā)癥篩查。示例2：對發(fā)現的2型糖尿病高危人群建議其每年至少檢測1次空腹血糖；糖尿病前期人群建議其每半年檢測1次血糖，每年到醫(yī)院進行1次糖尿病診斷。明確診斷的2型糖尿病患者，每年至少進行1次并發(fā)癥篩查，并依據指南定期監(jiān)測血糖等指標。有糖尿病視網膜病變等并發(fā)癥狀的患者，則應增加檢查頻率，并依據指南做好并發(fā)癥的分級診斷。7.6.1根據服務對象的分級、分層或分期制訂跟蹤隨訪計劃。7.6.2應根據管理計劃中的隨訪時間，按時對服務對象進行跟蹤隨訪，隨訪內容包括服務對象檢查結7.6.3跟蹤隨訪方式包括但不限于門診、家庭訪視、電話、網絡，其中應以門診隨訪為主。7.6.4對未能按隨訪計劃時間接受隨訪的服務對象，應主動聯系，確保跟蹤隨訪計劃的延續(xù)；對于特殊情況不能按時門診隨訪的服務對象，應電話隨訪。7.6.5在隨訪過程中服務對象出現異常監(jiān)測數據，應及時分析處理，并提供正確指導意見，記錄在案。示例1：高血壓高危人群建議其每年1次面對面隨訪；高血壓患者，血壓控制滿意者每3個月隨訪1次，血壓控制不滿意者，2周內增加1次隨訪，每年至少2次面對面隨訪；高血壓伴有心血管風險危險因素患者，血壓控制達標者每3個月隨訪1次，血壓控制不達標，2周內增加1次隨訪，每次均為面對面隨訪，特殊情況（藥物調整期等）酌情增加隨訪頻次。注：血壓控制目標值依據《國家基層高血壓防治管理指南(2020版）》。示例2：糖尿病高危人群建議其每年1次面對面隨訪；糖尿病前期人群每半年1次，每年完成2次面對面隨訪；糖尿病期患者，血糖控制滿意者每3個月隨訪1次，血糖控制不滿意者，2周內增加1次隨訪，每年至少2次面對面隨訪；糖尿病并發(fā)癥期患者，血糖控制達標者每3個月隨訪1次，血糖控制不達標，2周內增加1次隨訪，每次均為面對面隨訪