藥品自付協(xié)議書(shū)

藥品自付協(xié)議書(shū)?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱(chēng)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于甲方在乙方處就醫(yī)并需要使用特定藥品進(jìn)行治療，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方使用藥品的自付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、藥品基本信息1.藥品名稱(chēng)：[詳細(xì)藥品名稱(chēng)]2.規(guī)格：[藥品規(guī)格，如片劑：每片[X]毫克；注射劑：每支[X]毫升等]3.劑型：[劑型，如片劑、膠囊、注射劑等]4.生產(chǎn)廠(chǎng)家：[生產(chǎn)廠(chǎng)家名稱(chēng)]二、藥品使用目的及療程1.甲方因患有[具體疾病名稱(chēng)]，在乙方的診斷和治療方案下，需要使用上述藥品進(jìn)行治療。2.預(yù)計(jì)藥品使用療程為[X]天/周/月/療程（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)），具體使用時(shí)長(zhǎng)根據(jù)甲方病情變化及乙方醫(yī)生的評(píng)估確定。三、藥品價(jià)格及自付金額1.經(jīng)雙方確認(rèn)，上述藥品的價(jià)格為每單位（如每片、每支等）人民幣[X]元。2.甲方本次治療所需使用的該藥品總量預(yù)計(jì)為[X]單位，藥品總價(jià)為人民幣[X]元。3.根據(jù)醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，甲方需自行承擔(dān)的藥品費(fèi)用（即自付金額）為人民幣[X]元。該自付金額包含藥品本身價(jià)格、可能涉及的藥品配送費(fèi)用、藥品儲(chǔ)存費(fèi)用等與藥品使用直接相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包含乙方提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（如診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）。四、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解藥品的價(jià)格、功效、使用方法、注意事項(xiàng)等信息，乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)準(zhǔn)確的說(shuō)明。在按照乙方醫(yī)生的指導(dǎo)正確使用藥品過(guò)程中，若出現(xiàn)與藥品相關(guān)的不良反應(yīng)或問(wèn)題，有權(quán)要求乙方進(jìn)行合理的解釋和處理。2.義務(wù)按照乙方醫(yī)生的診斷和治療方案，按時(shí)、按量使用藥品，不得擅自增減劑量或停藥。如實(shí)向乙方告知自身的過(guò)敏史、病史、用藥史等相關(guān)信息，以便乙方準(zhǔn)確判斷藥品使用的安全性和有效性。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付藥品自付金額。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取甲方的藥品自付金額。根據(jù)甲方的病情及治療需要，合理調(diào)整藥品的使用方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得其同意（緊急情況除外）。2.義務(wù)向甲方提供藥品的詳細(xì)信息，包括但不限于藥品說(shuō)明書(shū)、使用方法、注意事項(xiàng)等，并確保所提供信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。按照國(guó)家藥品管理法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，為甲方提供質(zhì)量合格的藥品，并確保藥品的供應(yīng)及時(shí)、充足。對(duì)甲方使用藥品的情況進(jìn)行跟蹤和監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，并告知甲方。為甲方解答有關(guān)藥品使用的疑問(wèn)，提供必要的用藥指導(dǎo)和咨詢(xún)服務(wù)。五、藥品供應(yīng)及交付1.乙方負(fù)責(zé)按照本協(xié)議約定為甲方供應(yīng)所需藥品。乙方應(yīng)確保藥品的供應(yīng)渠道合法、正規(guī)，藥品質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.藥品交付方式：若甲方在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就醫(yī)并使用藥品，乙方應(yīng)在甲方就診時(shí)及時(shí)為其提供所需藥品。若甲方需要將藥品帶離醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的需求，按照藥品儲(chǔ)存要求進(jìn)行包裝，并告知甲方藥品的儲(chǔ)存條件和使用期限。乙方可根據(jù)實(shí)際情況安排藥品配送服務(wù)，配送費(fèi)用已包含在藥品自付金額中；若甲方自行領(lǐng)取藥品，應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)到乙方指定地點(diǎn)領(lǐng)取。六、藥品使用監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)1.乙方應(yīng)建立甲方藥品使用監(jiān)測(cè)檔案，記錄甲方每次使用藥品的時(shí)間、劑量、用藥反應(yīng)等情況。2.在藥品使用療程期間，乙方應(yīng)安排專(zhuān)人對(duì)甲方進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解甲方用藥后的病情變化、身體反應(yīng)等情況，并給予必要的指導(dǎo)和建議。隨訪(fǎng)方式可包括電話(huà)隨訪(fǎng)、門(mén)診復(fù)診等，具體隨訪(fǎng)時(shí)間和頻率根據(jù)甲方病情及藥品使用情況確定。3.甲方應(yīng)積極配合乙方的監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)工作，如實(shí)反饋?zhàn)陨淼挠盟幥闆r和身體狀況。若甲方在隨訪(fǎng)期間出現(xiàn)任何不適或疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與乙方聯(lián)系。七、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照乙方醫(yī)生的指導(dǎo)正確使用藥品，導(dǎo)致自身病情延誤或加重，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任，且甲方仍應(yīng)按照本協(xié)議約定支付藥品自付金額。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付藥品自付金額，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停藥品供應(yīng)，并要求甲方一次性支付全部藥品自付金額及違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供的藥品質(zhì)量不符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他損害后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)供應(yīng)藥品，影響甲方的治療進(jìn)程，乙方應(yīng)采取積極措施盡快解決藥品供應(yīng)問(wèn)題，并根據(jù)影響程度給予甲方一定的補(bǔ)償，補(bǔ)償方式和金額由雙方協(xié)商確定。3.若乙方未按照本協(xié)議約定對(duì)甲方進(jìn)行藥品使用監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)，導(dǎo)致甲方出現(xiàn)用藥風(fēng)險(xiǎn)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)甲方進(jìn)行合理賠償。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成本次藥品治療療程并結(jié)清所有藥品自付金額之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)