藥費補助協(xié)議書

藥費補助協(xié)議書?甲方（補助方）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受補助方）：姓名：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因[具體疾病名稱]需要長期治療，導(dǎo)致藥費支出較大，給家庭帶來沉重經(jīng)濟負擔(dān)。甲方基于人道主義精神及對乙方情況的了解，愿意為乙方提供藥費補助。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下藥費補助協(xié)議：一、補助目的甲方為幫助乙方緩解因疾病治療產(chǎn)生的藥費經(jīng)濟壓力，特提供本藥費補助。二、補助范圍及具體藥品清單補助范圍甲方補助乙方因治療[具體疾病名稱]所產(chǎn)生的藥費。具體藥品清單1.[藥品名稱1]，規(guī)格：[具體規(guī)格]，生產(chǎn)廠家：[廠家名稱]，用途：用于[簡要說明用途]。2.[藥品名稱2]，規(guī)格：[具體規(guī)格]，生產(chǎn)廠家：[廠家名稱]，用途：用于[簡要說明用途]。3.......（如有其他藥品，依次羅列）三、補助方式及金額補助方式甲方將根據(jù)乙方實際購買上述補助范圍內(nèi)藥品所產(chǎn)生的費用，按照一定比例給予補助。補助金額甲方每月對乙方上月購買補助范圍內(nèi)藥品的費用進行審核，按照[X]%的比例給予補助，但每月補助金額最高不超過人民幣[X]元。若乙方實際購買補助范圍內(nèi)藥品的費用低于人民幣[X]元，則按照實際費用的[X]%給予補助。四、權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供購買補助范圍內(nèi)藥品的正規(guī)發(fā)票、病歷、診斷證明等相關(guān)資料，以便核實藥費支出情況。有權(quán)對乙方提交的資料進行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假資料騙取補助的，甲方有權(quán)追回已發(fā)放的補助款項，并依法追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的方式和金額，及時、足額地向乙方支付藥費補助款項。對乙方提交的資料負有保密義務(wù)，不得向任何第三方泄露乙方的個人隱私及藥費補助相關(guān)信息。乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方的藥費補助。有權(quán)要求甲方對藥費補助的審核情況及支付情況進行說明。2.義務(wù)如實向甲方提供購買補助范圍內(nèi)藥品的相關(guān)資料，包括但不限于正規(guī)發(fā)票、病歷、診斷證明等，并保證資料的真實性、完整性和合法性。僅將補助范圍內(nèi)的藥品用于自身疾病治療，不得將藥品轉(zhuǎn)讓、出售或挪作他用。在協(xié)議履行期間，及時告知甲方自身病情變化、聯(lián)系方式變更等重要信息。五、支付方式及時間支付方式甲方通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將藥費補助款項支付至乙方指定的銀行賬戶。支付時間甲方在收到乙方提交的上月購買補助范圍內(nèi)藥品的相關(guān)資料且審核通過后的[X]個工作日內(nèi)，將補助款項支付至乙方指定賬戶。六、協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。七、違約責(zé)任甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付藥費補助款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付剩余未支付的補助款項及相應(yīng)違約金。2.若甲方因自身原因泄露乙方個人隱私及藥費補助相關(guān)信息，應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，并向乙方支付人民幣[X]元的違約金。乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假資料騙取補助款項，除應(yīng)全額退還已領(lǐng)取的補助款項外，還應(yīng)按照騙取金額的[X]倍向甲方支付違約金。同時，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，將補助范圍內(nèi)的藥品轉(zhuǎn)讓、出售或挪作他用，甲方有權(quán)停止發(fā)放藥費補助，并要求乙方退還已領(lǐng)取的全部補助款項。乙方還應(yīng)按照已領(lǐng)取補助款項總額的[X]%向甲方支付違約金。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時告知甲方自身病情變化、聯(lián)系方式變更等重要信息，導(dǎo)致甲方無法正常履行補助義務(wù)的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。八、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽