工傷簽調(diào)解協(xié)議書

工傷簽調(diào)解協(xié)議書?甲方（勞動者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（用人單位）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在為乙方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方工傷賠償事宜達成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故概述甲方于______年____月____日在乙方______（工作地點）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）導(dǎo)致身體受到傷害，經(jīng)______（醫(yī)院名稱）診斷為______（具體傷情）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付工傷賠償款項。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)如實向乙方陳述工傷事故經(jīng)過及傷情，提供相關(guān)證明材料。積極配合乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)。按照本協(xié)議約定的時間和方式領(lǐng)取工傷賠償款項。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實、有效的工傷事故相關(guān)證明材料。有權(quán)對甲方的工傷賠償請求進行審核。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付工傷賠償款項。負責協(xié)助甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)，承擔相應(yīng)的費用。按照法律法規(guī)規(guī)定，為甲方繳納工傷保險費。三、工傷賠償項目及金額（一）醫(yī)療費乙方已支付甲方在______（醫(yī)院名稱）治療工傷的全部醫(yī)療費共計人民幣______元（大寫______元整）。（二）停工留薪期工資根據(jù)甲方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定甲方的停工留薪期為______個月，乙方應(yīng)按照甲方受傷前月平均工資______元/月的標準，向甲方支付停工留薪期工資共計人民幣______元（大寫______元整）。（三）一次性傷殘補助金經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，甲方的傷殘等級為______級，乙方應(yīng)按照甲方受傷前月平均工資______元/月的標準，向甲方支付一次性傷殘補助金共計人民幣______元（大寫______元整）。（四）一次性工傷醫(yī)療補助金根據(jù)當?shù)毓ｋU政策及甲方的傷殘等級，乙方應(yīng)向甲方支付一次性工傷醫(yī)療補助金共計人民幣______元（大寫______元整）。（五）一次性傷殘就業(yè)補助金根據(jù)當?shù)毓ｋU政策及甲方的傷殘等級，乙方應(yīng)向甲方支付一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣______元（大寫______元整）。（六）其他費用1.乙方已支付甲方住院期間的護理費共計人民幣______元（大寫______元整）。2.乙方已支付甲方住院期間的伙食補助費共計人民幣______元（大寫______元整）。以上各項工傷賠償費用總計人民幣______元（大寫______元整）。四、支付方式及時間（一）支付方式乙方通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將工傷賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶。（二）支付時間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)，將上述工傷賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________五、違約責任（一）甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照約定時間和方式領(lǐng)取工傷賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未領(lǐng)取金額的____%向乙方支付違約金。若甲方提供虛假證明材料或隱瞞事實真相，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔全部賠償責任。（二）乙方違約責任若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定時間和金額向甲方支付工傷賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。若乙方拒絕履行或拖延履行協(xié)助甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)的義務(wù)，導(dǎo)致甲方無法及時獲得工傷賠償?shù)?，乙方?yīng)承擔甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或解除均須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（三）保密條款甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。