激光打眼睛協(xié)議書

激光打眼睛協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：[醫(yī)療機構名稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方希望通過激光手術改善視力，甲方作為具備合法資質的醫(yī)療機構，能夠提供相關醫(yī)療服務，雙方經友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方實施激光打眼睛手術事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.手術名稱：準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）或其他雙方約定的激光視力矯正手術方式（以下統(tǒng)稱"激光手術"）。2.手術目的：矯正乙方的近視、遠視或散光等視力問題，提高乙方的裸眼視力。3.手術預期效果：根據(jù)乙方術前眼部檢查情況及甲方的臨床經驗，預計術后乙方的視力將得到明顯改善，但手術效果可能因個體差異而有所不同。甲方將盡最大努力達到最佳手術效果，但不保證乙方術后視力能達到特定的數(shù)值標準。4.手術過程：甲方將按照國家相關醫(yī)療規(guī)范和標準，在具備完善醫(yī)療設備和專業(yè)醫(yī)護人員的手術室中為乙方實施激光手術。手術過程包括術前眼部檢查、眼部表面麻醉、制作角膜瓣、激光切削角膜基質層以及角膜瓣復位等步驟。5.術后護理與隨訪：術后甲方將為乙方提供詳細的護理指導，包括眼部用藥、休息、用眼衛(wèi)生等方面的注意事項。乙方需按照甲方要求定期到院進行術后隨訪，隨訪時間一般為術后1天、1周、1個月、3個月、6個月及12個月等，以便甲方及時了解乙方術后恢復情況，并根據(jù)需要給予相應的治療建議和指導。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利：有權要求乙方如實提供與手術相關的個人信息、病史、眼部檢查資料等，并對乙方提供信息的真實性進行核實。根據(jù)乙方的眼部情況、身體狀況及手術需要，自主決定是否為乙方實施激光手術以及選擇合適的手術方式和治療方案。在手術過程中，如因乙方自身特殊情況或突發(fā)意外狀況，甲方有權根據(jù)醫(yī)學判斷采取必要的醫(yī)療措施以保障乙方的安全和手術的順利進行。按照國家相關規(guī)定收取激光手術及相關醫(yī)療服務費用。2.義務：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標準，具備開展激光手術所需的合法資質和專業(yè)技術能力，并向乙方出示相關證明文件。在手術前，對乙方進行全面、詳細的眼部檢查，包括視力、眼壓、角膜地形圖、驗光等項目，以確定乙方是否適合進行激光手術，并向乙方充分說明手術的必要性、風險、注意事項等情況，確保乙方在充分了解相關信息的基礎上自愿簽署本協(xié)議。安排經驗豐富、技術熟練的專業(yè)醫(yī)護人員為乙方實施激光手術，并在手術過程中盡到合理的注意義務，確保手術操作規(guī)范、安全，避免因醫(yī)療過錯給乙方造成損害。術后為乙方提供必要的護理指導和隨訪服務，密切關注乙方術后恢復情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或其他問題。對乙方的個人信息及醫(yī)療資料嚴格保密，未經乙方書面同意，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權利義務1.權利：有權了解激光手術的相關信息，包括手術方式、風險、預期效果、費用等，并要求甲方作出詳細解釋。在充分了解手術情況后，自主決定是否接受激光手術以及選擇甲方作為手術醫(yī)療機構。對甲方提供的醫(yī)療服務及醫(yī)護人員的操作進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權及時提出意見和建議。在術后出現(xiàn)與手術相關的不適或異常情況時，有權要求甲方給予及時、有效的診治和處理。2.義務：如實向甲方提供與手術相關的個人信息、病史、眼部檢查資料等，不得隱瞞或虛報重要信息。如因乙方故意隱瞞或虛報信息導致手術出現(xiàn)不良后果，乙方應自行承擔相應責任。按照甲方要求進行術前各項檢查，確保檢查結果真實、準確。如乙方不配合檢查或提供虛假檢查結果，甲方有權拒絕為其實施手術。在手術前，按照甲方的安排做好各項準備工作，包括眼部清潔、停用相關藥物等。嚴格遵守甲方制定的術后護理指導和隨訪計劃，按時到院進行隨訪。如乙方未按要求進行隨訪或擅自中斷隨訪，由此導致的不良后果乙方應自行承擔。按照本協(xié)議約定支付激光手術及相關醫(yī)療服務費用。三、費用及支付方式1.手術費用：乙方應向甲方支付激光手術費用共計人民幣[X]元。該費用包含手術費、術前檢查費、術后護理用藥費、隨訪費等與本次激光手術相關的所有費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊檢查項目費用、并發(fā)癥治療費用以及因乙方個人原因導致的額外費用。2.支付方式：乙方應在簽署本協(xié)議時支付手術費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元；在手術前[X]天支付剩余手術費用，即人民幣[X]元。甲方在收到乙方支付的費用后，應向乙方出具正式發(fā)票。四、違約責任1.甲方違約責任：若甲方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和標準為乙方實施激光手術，或者因甲方醫(yī)療過錯導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金（如構成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）以及精神損害撫慰金等。若甲方未履行術后護理指導和隨訪義務，導致乙方術后出現(xiàn)問題未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，甲方應承擔相應的過錯責任，并根據(jù)實際情況給予乙方合理的賠償或補救措施。若甲方違反保密義務，泄露乙方個人信息及醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。2.乙方違約責任：若乙方未如實提供與手術相關的個人信息、病史、眼部檢查資料等，導致手術出現(xiàn)不良后果，乙方應自行承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照甲方要求進行術前檢查、準備工作或術后護理、隨訪，導致手術效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等問題，乙方應自行承擔相應責任，甲方不承擔額外的賠償責任。若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金，同時乙方應承擔由此給甲方造成的其他損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方術后[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充