呂曉輝用腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)支持呂曉輝第一頁，共三十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)〔EnteralNutrition,EN〕定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原那么：當胃腸道功能允許時,應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當腸道有功能且能平安使用時就應用它〞。第二頁，共三十九頁。EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進行管飼;1901年Einborn創(chuàng)造十二指腸管;1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky和Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術第三頁，共三十九頁。EN的特點為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供給；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能；減少細菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。第四頁，共三十九頁。腸粘膜屏障機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和腸粘膜外表的粘液；化學屏障：指腸腔內(nèi)的化學物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關的淋巴組織和Kuffer細胞等。第五頁，共三十九頁。內(nèi)毒素及細菌〔損害〕腸粘膜屏障〔對抗損害〕

內(nèi)毒素&細菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用↑住院時間↑GALT第六頁，共三十九頁。EN維護腸屏障功能的機制維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障。促進腸蠕動功能的恢復,加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營養(yǎng)就可防止腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。第七頁，共三十九頁。EN與PN的比較Moore等的研究結果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率和感染并發(fā)癥。Lewis證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時間。Bozzetti發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間,感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8%和26.6%。第八頁，共三十九頁。PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應用比例90年代ENPN10%90%2000年第九頁，共三十九頁。EN適應證1、經(jīng)口攝食缺乏或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術后；②營養(yǎng)素需要量增加而攝食缺乏，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤及其化療或放療時、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。第十頁，共三十九頁。EN適應證2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。第十一頁，共三十九頁。EN適應證3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準備及手術前后營養(yǎng)補充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復期與胰瘺;8、圍手術期營養(yǎng)支持；第十二頁，共三十九頁。EN適應證9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤造成營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。第十三頁，共三十九頁。EN禁忌證1、小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi))和空腸瘺；2、處于嚴重應激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、病癥明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個月的嬰兒。第十四頁，共三十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第十五頁，共三十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家根本藥物目錄】，2002年版。第十六頁，共三十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國家根本藥物目錄】，2002年版。第十七頁，共三十九頁。氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。第十八頁，共三十九頁。氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適應癥消化道通暢的患者，不能正常進食，合并中-重度營養(yǎng)不良；消化道術前準備；術后吻合口瘺如：胃瘺、結腸瘺等；胰腺炎的恢復期；短腸綜合征的患者〔小腸的長度短于60cm〕；炎性腸道疾患如：克羅恩病等。主要制劑：維沃〔VivonexTEN，〕

第十九頁，共三十九頁。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點有混懸劑和粉劑所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液；容易被機體利用；低渣；僅需少量消化液和排糞便量少第二十頁，共三十九頁。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適應癥有胃腸道功能或局部胃腸道功能的患者。如：胰腺炎；腸道炎性疾病；放射性腸炎和化療；腸瘺；短腸綜合征；營養(yǎng)缺乏病人的手術前后喂養(yǎng)及腸道準備。第二十一頁，共三十九頁。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要制劑：腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液〔SP〕〔百普力〕、粉劑類型〔百普素〕

第二十二頁，共三十九頁。整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點有乳液、混懸液和粉劑三種可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能第二十三頁，共三十九頁。整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成分的營養(yǎng)制劑，所含的蛋白質(zhì)系從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、別離而來；糖類通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚體；脂肪來源于植物油，如谷物油、紅花油、葵花油等；此外配方中尚含有多種維生素和礦物質(zhì)，通常不含乳糖。有些還含有膳食纖維。適合于有完整胃或胃腸功能根本正常者。

第二十四頁，共三十九頁。整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑平衡型普通整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)：特點：不含乳糖、等滲、殘渣少、宜通過小孔徑的腸內(nèi)喂養(yǎng)管，含有完整蛋白、多聚糖、長鏈和〔或〕中鏈脂肪酸，適用多數(shù)病人。安素瑞素：含有中鏈三酰甘油，更有利于脂肪的代謝吸收；瑞高、能全力：高能量配方以較少容量提供較高能量，能量密度為1.5kcal/ml，適用于需補充大量蛋白質(zhì)的病人瑞代、能全力、瑞先：添加了膳食纖維，以改善胃腸道功能第二十五頁，共三十九頁。整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)：有糖尿病型：瑞代腫瘤適用型：瑞能高蛋白、高能量：如瑞高、瑞先免疫增強型：茚沛肺病型：易菲佳腎病用復方a-酮酸類似物等。

第二十六頁，共三十九頁。選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應考慮1、年齡因素嬰幼兒由于其腸道耐受性較差,因此腸內(nèi)營養(yǎng)的滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能正常：采用整蛋白為氮源的制劑，防止腸粘膜萎縮、價廉低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。第二十七頁，共三十九頁。選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時應考慮3、脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長鏈脂肪酸的能力下降,應以中鏈甘油三酯代替局部長鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,那么應防止。5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應選擇相應的組件膳食,以防止出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。第二十八頁，共三十九頁。管飼途徑的選擇原那么

應滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要置管方式應盡量簡單、方便盡量減少對病人損害病人舒適有利于病人長期帶管第二十九頁，共三十九頁。EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術〔鼻胃/腸管〕鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔第三十頁，共三十九頁。有創(chuàng)置管技術1.微創(chuàng)〔內(nèi)鏡下〕消化道造口技術胃造口〔含經(jīng)胃造口空腸置管〕十二指腸造口空腸造口第三十一頁，共三十九頁。有創(chuàng)置管技術2.手術造口技術胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口第三十二頁，共三十九頁。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)定義：在原有標準營養(yǎng)配方的根底上增加某些營養(yǎng)物質(zhì),以促進機體免疫功能。添加物質(zhì)：谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸、核酸膳食纖維等。第三十三頁，共三十九頁。免疫ENBraga等發(fā)現(xiàn)免疫營養(yǎng)支持能夠明顯抑制機體免疫功能的降低,控制炎癥反響,促進短期蛋白的合成。Riso等研究結果說明免疫營養(yǎng)支持并不能給營養(yǎng)正常的患者帶來益處,但免疫營養(yǎng)支持能夠降低營養(yǎng)不良患者的感染和傷口并發(fā)癥發(fā)生率。第三十四頁，共三十九頁。免疫EN對于消化道腫瘤患者強化GLN的EN能夠提高患者免疫學和機體營養(yǎng)測定指標及血漿蛋白。國內(nèi)的研究也證實含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對圍手術期患者可減輕手術創(chuàng)傷應激后機體炎癥反響，改善機體免疫功能。第三十五頁，共三十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測：代謝、營養(yǎng)每周監(jiān)測2次左右腸內(nèi)營養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后,可每周監(jiān)測1次。監(jiān)測指標包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,那