工傷待處理協(xié)議書

工傷待處理協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷事故的處理事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作地點）從事______（工作內(nèi)容）時，因______（事故原因）發(fā)生工傷事故，導致乙方______（受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，甲方立即將乙方送往______醫(yī)院進行救治，目前乙方傷情處于______（治療階段）。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方工傷治療的進展情況及相關費用支出情況。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對乙方工傷事故的處理提出合理建議和意見。2.義務承擔乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用。按照法律法規(guī)及當?shù)卣咭?guī)定，及時為乙方申報工傷認定及勞動能力鑒定，并協(xié)助乙方辦理相關手續(xù)。在乙方工傷治療期間，按照不低于當?shù)刈畹凸べY標準的____%向乙方支付停工留薪期工資福利待遇。若乙方工傷被認定為傷殘等級，按照國家及地方有關規(guī)定，向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金等工傷保險待遇。定期與乙方溝通協(xié)商工傷事故的處理進展，及時解答乙方提出的問題。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付各項工傷待遇。有權在工傷治療期間享受相應的停工留薪期工資福利待遇。有權要求甲方協(xié)助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)。2.義務積極配合甲方進行工傷事故的調(diào)查處理，如實提供事故發(fā)生經(jīng)過及相關證據(jù)材料。按照醫(yī)囑進行工傷治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，不得擅自中斷治療或拒絕治療。在工傷治療期間，保持與甲方的聯(lián)系，及時向甲方反饋治療情況及個人身體狀況。若乙方工傷被認定為傷殘等級，按照甲方要求配合辦理工傷保險待遇領取手續(xù)。三、工傷待遇支付1.醫(yī)療費用甲方承擔乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫(yī)療費用。乙方應在發(fā)生醫(yī)療費用后及時向甲方提供相關票據(jù)及病歷資料，甲方在收到后____個工作日內(nèi)進行審核，并按照規(guī)定支付費用。若乙方因工傷需要進行特殊檢查、治療或使用超出工傷保險目錄范圍的藥品、器械等，乙方應提前告知甲方，并經(jīng)甲方書面同意。經(jīng)甲方同意產(chǎn)生的費用，由甲方按照實際發(fā)生金額的____%承擔，其余部分由乙方自行承擔。2.停工留薪期工資福利待遇乙方的停工留薪期自工傷事故發(fā)生之日起計算，共計____個月。停工留薪期工資福利待遇按照不低于當?shù)刈畹凸べY標準的____%計算，即每月____元。甲方應在每月____日前向乙方支付當月的停工留薪期工資福利待遇。若乙方的停工留薪期需要延長，乙方應向甲方提交醫(yī)療機構出具的診斷證明及休假證明，經(jīng)甲方審核同意后，可適當延長停工留薪期。延長期間的工資福利待遇按照前款規(guī)定執(zhí)行。3.工傷保險待遇若乙方工傷被認定為傷殘等級，甲方應按照國家及地方有關規(guī)定，向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金等工傷保險待遇。具體支付標準如下：一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方的傷殘等級，按照乙方受傷前____個月的月平均工資為基數(shù)計算，支付____個月的工資。一次性工傷醫(yī)療補助金：根據(jù)乙方的傷殘等級及當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標準計算，支付____個月的工資。一次性傷殘就業(yè)補助金：根據(jù)乙方的傷殘等級及當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標準計算，支付____個月的工資。甲方應在乙方的工傷認定決定書及勞動能力鑒定結(jié)論書生效后____個工作日內(nèi)，按照上述標準向乙方支付工傷保險待遇。乙方應在收到甲方支付的工傷保險待遇后____個工作日內(nèi)出具收款憑證。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時支付乙方工傷待遇，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷待遇及違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方進行工傷事故的調(diào)查處理或辦理相關手續(xù)，導致甲方無法及時申報工傷認定、勞動能力鑒定或領取工傷保險待遇的，乙方應承擔由此給甲方造成的全部損失。3.若乙方違反本協(xié)議約定擅自中斷治療或拒絕治療，導致工傷病情加重或產(chǎn)生其他不利后果的，乙方應自行承擔全部責任，并退還甲方已支付的工傷待遇。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。