眼外傷手術(shù)協(xié)議書

眼外傷手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其監(jiān)護人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因眼外傷需要進行手術(shù)治療，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)條件，能夠為甲方提供手術(shù)服務(wù)。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方眼外傷手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將根據(jù)甲方的病情，運用專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，對甲方的眼部進行相應(yīng)的手術(shù)操作，以修復(fù)受損眼部組織，改善眼部功能，盡可能恢復(fù)甲方的視力及眼部外觀。手術(shù)具體包括但不限于[詳細列舉手術(shù)步驟及涉及的相關(guān)操作]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細方案、風(fēng)險、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等信息，乙方應(yīng)如實向甲方告知。有權(quán)要求乙方提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)證明、醫(yī)護人員的資質(zhì)信息等。在手術(shù)過程中，若甲方認為乙方的醫(yī)療行為存在不當之處，有權(quán)提出異議。2.義務(wù)如實向乙方告知自身的病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查，積極配合乙方完成術(shù)前準備工作，如按時服藥、禁食禁水等。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。在術(shù)后按照乙方的醫(yī)囑進行護理和康復(fù)，定期復(fù)診。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情制定合理的手術(shù)方案，并按照方案進行手術(shù)操作。有權(quán)要求甲方支付相應(yīng)的手術(shù)費用及其他醫(yī)療費用。在甲方不配合手術(shù)或術(shù)后護理，可能影響手術(shù)效果時，有權(quán)向甲方說明情況并采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)具備與開展該手術(shù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和醫(yī)護人員，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，對甲方進行全面、規(guī)范的術(shù)前檢查和評估，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案。向甲方詳細告知手術(shù)的詳細方案、風(fēng)險、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等信息，并取得甲方書面同意。按照約定的手術(shù)時間和質(zhì)量要求為甲方實施手術(shù)，術(shù)中盡最大努力保障甲方的安全，減少手術(shù)風(fēng)險。術(shù)后為甲方提供必要的護理指導(dǎo)和康復(fù)建議，安排定期復(fù)診，及時了解甲方的恢復(fù)情況，并給予相應(yīng)的治療建議。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次眼外傷手術(shù)總費用為人民幣[X]元，該費用包含手術(shù)費、麻醉費、藥品費、檢查費、護理費等與手術(shù)相關(guān)的一切費用，但不包括[明確列舉不包含的費用項目]。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；在手術(shù)成功完成后[X]個工作日內(nèi)，支付剩余手術(shù)費用，即人民幣[X]元。四、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥1.盡管乙方會盡最大努力降低手術(shù)風(fēng)險，但任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險和不確定性，可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥包括但不限于：感染、出血、視力未恢復(fù)或進一步下降、眼部組織損傷、眼球萎縮、眼眶骨折、角膜穿孔、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、青光眼、白內(nèi)障等，甚至可能導(dǎo)致永久性視力喪失或其他嚴重后果。2.乙方在術(shù)前已向甲方充分說明手術(shù)可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，甲方已充分理解并愿意承擔相應(yīng)風(fēng)險。若因不可預(yù)見、不可避免的手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥導(dǎo)致的不良后果，乙方應(yīng)積極采取措施進行救治，但乙方不承擔除因醫(yī)療過錯以外的其他法律責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或終止協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金，同時甲方應(yīng)承擔乙方因此遭受的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的手術(shù)時間、質(zhì)量要求為甲方實施手術(shù)，或因乙方的醫(yī)療過錯導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等不良后果，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的全部費用，賠償甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失（如后續(xù)治療費用、誤工費、護理費等），以及根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)可能需承擔的其他賠償責(zé)任。3.若甲方違反本協(xié)議約定的術(shù)前告知義務(wù)，隱瞞或虛報重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，乙方不承擔責(zé)任，且甲方應(yīng)自行承擔因此產(chǎn)生的全部費用及損失。4.若甲方在術(shù)后未按照乙方的醫(yī)囑進行護理和康復(fù)，或未按時復(fù)診，導(dǎo)致病情延誤或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔責(zé)任，甲方應(yīng)自行承擔相應(yīng)后果。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密及個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字或蓋章）：