CCU院感評審內容培訓教材培訓課件

CCU院感評審內容培訓教材主要內容4院感管理評審檢查方法32

院感管理評審特點1掌握院感應知應會內容院感管理涉及章節(jié)2CCU院感評審內容培訓教材一、院感管理評審特點

3CCU院感評審內容培訓教材

院感檢查特點內容、指標多

任務重

知曉組織管理及其職責、履職情況規(guī)章制度及落實培訓(新上崗不少于3學時/年、醫(yī)務人員6學時）監(jiān)測：目標性監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置手衛(wèi)生：設施、標識、正確性與依從性MDROs的監(jiān)控參與抗菌藥物的管理消毒與隔離工作醫(yī)院感染監(jiān)測4CCU院感評審內容培訓教材名稱條款第一章堅持醫(yī)院公益性

1.3.3.1第三章

患者安全3.4.1.13.4.2.1第五章護理管理與質量持續(xù)改進5.5.2.1.1、5.5.1.4.1、5.5.2.2.1、5.5.2.4.1、5.5.3.4.1第六章醫(yī)院管理6.4.5.1醫(yī)院感染相關條款分布章節(jié)5CCU院感評審內容培訓教材第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（4.20.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進）4.1.2.1、4.1.2.2、4.2.4.2、4.2.7.1、4.5.2.3、4.5.7.2、4.5.8.1、4.5.8.3、4.6.5.1、4.6.8.2、4.8.1.1、4.9.4.1、4.9.5.2、4.10.1.1、4.10.2.1、4.10.2.2、4.10.2.3、4.10.3.1、4.10.3.2、4.15.5.1-3、4.16.2.2、4.16.2.3、4.16.2.5、4.16.2.6、4.16.2.8、4.16.7.2、4.20.1.1-4.20.、4.21.3.4、4.22.1.1、4.22.1.3、4.22.2.1、4.22.3.1、4.22.3.2、4.22.3.3、4.22.4.2、4.22.4.3、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1、4.22.6.2.1、4.22.7.2、4.23.1.3、4.26.4.1、4.26.6.1（核心條款4個）6CCU院感評審內容培訓教材院感獨立條款解讀：7CCU院感評審內容培訓教材8CCU院感評審內容培訓教材檢查基本方法看、問、追、查、記看到什么問什么聽到什么問什么查到什么追什么邊查邊記9CCU院感評審內容培訓教材現場抽考抽考六步洗手、洗手（正確率）；查看醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒（依從性）檢查資料本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感學習培訓記錄—驗證培訓效果醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續(xù)改進記錄，各種消毒、滅菌效果監(jiān)測登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本（日常落實）檢查內容10CCU院感評審內容培訓教材檢查制度科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等現場檢查手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用科室布局流程、對高?；颊哂袩o保護性隔離措施醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況醫(yī)療廢物分類收集處置抗菌藥物合理使用11CCU院感評審內容培訓教材現場詢問作為科主任根據自己科室特點怎樣進行預防與控制醫(yī)院方面的管理監(jiān)控醫(yī)師、護士等院小組人員崗位職責 醫(yī)護人員核心制度、醫(yī)院感染診、隨機詢問診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率查看：所有的垃圾桶是否合格，查看CCU布局是否合理；入口處洗手設施？查看隔離間物品是否充足。

12CCU院感評審內容培訓教材現場詢問提問醫(yī)生多重耐藥菌的定義及隔離措施？查看是否有隔離標識？醫(yī)生有否開隔離醫(yī)囑？詢問家屬的探視制度，查看使用呼吸機的患者是否進行了床頭抬高。詢問醫(yī)生此病人是否有拔管指證？細菌培養(yǎng)結果情況？肺部感染情況？懷疑導管相關血流感染如何做來提高血培養(yǎng)陽性率科室如何檢查無菌物品及一次性耗材、效期培訓？無菌物品如何儲存？13CCU院感評審內容培訓教材科室收治什么病人？喉鏡、金屬氣管內套管如何消毒？門診地面被病人的血液或傳染病人嘔吐物污染，如何處理？進行診療護理操作吋，可能被血液、分泌物噴濺時執(zhí)行標準預防措施包括哪些？如何正確使用防護用品?工作中如何預防針刺傷、醫(yī)院有無培訓、什么時間培訓？問手衛(wèi)生的五個時刻？問發(fā)生針刺傷后怎么處理?

空氣消毒機濾網多久維護一次，有誰操作、如何登記？14CCU院感評審內容培訓教材現場詢問詢問醫(yī)生三大導管的預防和控制措施？怎么開展監(jiān)測？醫(yī)生怎么樣落實預防和控制措施？此內容要求CCU的每個醫(yī)護人員都要知曉詢問醫(yī)療廢物的分類？使用后的棉簽和紗布塊屬于什么醫(yī)療廢物問什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？報告的時限？怎么進行報告？如果確認是暴發(fā)，該怎么做？注意詢問保潔：感染病人怎樣識別？怎樣拖地？拖把抹布是否區(qū)分？消毒液怎樣配制？怎樣清潔消毒物表？多耐病人消毒液濃度、頻率？洗個手來看看？如果不小心被針刺傷怎樣處理？15CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查16CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查一

醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選醫(yī)院感染病例→追查科室登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→院感科核實指導記錄→核實醫(yī)院感染匯總數據準確性→醫(yī)院有無相應的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質量掛鉤資料。17CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查二醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置

模擬醫(yī)院感染病例→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)概念→組織醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院領導小組會議記錄→院感科調查、分析、處置記錄→終結報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應的制度和培訓。18CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查三多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院有無相關措施和培訓→主管部門監(jiān)管記錄。19CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查四重點部位醫(yī)院感染防控抽取在院病例CRBSI、UTI、VAP等相關病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。20CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查五

人員培訓查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃→隨機抽查其中相關內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料21CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查六環(huán)境物品清潔管理查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關措施的落實→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。22CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤八VAP、CRBS、IUTI等重點部位管理

隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管等的病歷：檢查是否符合插管指征→詢問呼吸機相關性肺炎等防控知識→防控措施的落實→職能部門對各CCU的監(jiān)管記錄等。23CCU院感評審內容培訓教材病房管理收治患者的安置感染與非感染患者分室安置特殊感染患者、多重耐藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在同一房間對經空氣傳播的感染患者須安置在負壓病房24CCU院感評審內容培訓教材病房管理醫(yī)務人員著裝及安全防護進入病區(qū)內須應更換工作服、戴工作帽醫(yī)護人員為患者進行有創(chuàng)性診斷、治療操作時，應戴醫(yī)用外科口罩、一次性無菌手套；一人一用一廢棄實施職業(yè)安全防護各項措施；所需的防護用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范標準預防的概念及實施。25CCU院感評審內容培訓教材病房管理實施消毒隔離措施氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐濕化液應采用無菌水使用后的呼吸機及附件清洗、消毒和存放符合要求使用后的監(jiān)護儀器、設備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒與存放符合要求無菌物品及消毒器具、物品須有序存放，有效期內使用

26CCU院感評審內容培訓教材重癥醫(yī)學科消毒劑管理：濃度、物品浸泡時間（有記錄）消毒劑的消耗量？27CCU院感評審內容培訓教材室內環(huán)境衛(wèi)生管理應具備良好的通風保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法被污染時，及時清除并消毒開窗通風，2~3次/日，30分鐘/次，保持室內空氣新鮮采用動態(tài)消毒機、紫外線照射或其他空氣消毒設施進行空氣消毒時，應依據各室體積合理配置并正確使用

28CCU院感評審內容培訓教材院感應知應會內容29CCU院感評審內容培訓教材組織管理

1、院感的三級組織是：院感委員會（院長任主任）--院感科---科室感控小組（由科主任、護士長、感控醫(yī)生、護士組成，科主任任組長）。

2、開展活動情況：①每年召開4次院感委員會會議（每季1次）--研究院感有關的重大事項；②召開4次科室感控小組會議（每季度1次）--通報質量檢查情況、反饋問題、落實整改。

③科室每月組織院感知識培訓1次

3、感控小組組長、感控醫(yī)生、感控護士、醫(yī)務人員各自的職責—見應知應會手冊30CCU院感評審內容培訓教材什么是手衛(wèi)生？(100%知曉)手衛(wèi)生：洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手:指用肥皂液在流動水下洗手的過程。洗手能去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。衛(wèi)生手消毒：指用含抗菌劑的皂液或手消毒劑擦手的過程。外科手消毒：指用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。醫(yī)務人員流動水洗手時揉搓時間不少于15秒鐘醫(yī)務人員的手衛(wèi)生標準洗手及衛(wèi)生手消毒，細菌菌落總數≤10cfu/cm2外科手消毒細菌菌落總數≤5cfu/cm231CCU院感評審內容培訓教材32CCU院感評審內容培訓教材手衛(wèi)生指征三前：a）接觸無菌物品前b）進行無菌操作前c）處理藥物或配餐前三后：a）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后b）接觸患者周圍環(huán)境及物品后c）摘手套后三前后(包含一時)：a）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時b）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后c）穿脫隔離衣前后33CCU院感評審內容培訓教材先洗手后消毒

手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡單、最方便、最經濟的方法手被感染性物質污染處理傳染病病人污染物之后直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理后接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后34CCU院感評審內容培訓教材什么是醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染。1、包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；2、但不包括入院前已開始或入院吋已處于潛伏期的感染；3、醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染

35CCU院感評審內容培訓教材CCU統計VAP發(fā)生率CRUTI發(fā)生率CRBSI發(fā)生率36CCU院感評審內容培訓教材1、呼吸機相關肺炎定義及預防口感染前48小時內使用過呼吸機口有全身及呼吸道感染的癥狀和體征口并有胸部X線及實驗室檢査依據口或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染床頭抬高至少30-45度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應激性潰瘍預防藥物口腔護理：用洗必泰沖洗每2—6小時手衛(wèi)生

插管氣囊上方分泌物的吸引預防37CCU院感評審內容培訓教材重癥醫(yī)學科現場查看CCU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時嚴格無菌操作；③重復使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理現場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況；

38CCU院感評審內容培訓教材2、預防導管相關血流感染措施口留置導管術時采用大手術鋪巾口皮膚消毒口盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺，避免股穿

口嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作口術后無菌紗布每2天更換一次，3M透明貼膜7天更換1次，有污染隨時更換口插管后的護理、保持三通管鎖閉清潔口每天評估是否需要繼續(xù)留置導管39CCU院感評審內容培訓教材3、預防導尿管相關尿路感染措施嚴格掌握留置導尿指征無菌操作嚴格手衛(wèi)生保持會陰部清潔采用封閉尿袋等密閉式、引流暢通集尿袋應低于膀胱水平，及時傾倒尿液每天評價留置導管情況，盡早拔除。40CCU院感評審內容培訓教材醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程臨床科室發(fā)現3例及以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例時→科主任2小時內報告院感科→院感科立即到病房核查，確認3例以上疑似醫(yī)院感染病例或3例以上確診病例時，應及時報告主管院長，并通報相關部門→啟動醫(yī)院應急預案→經調查證實出現醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應于12小時內報告區(qū)衛(wèi)計局應急辦，并同時向CDC報告。42CCU院感評審內容培訓教材醫(yī)院感染病例報告43CCU院感評審內容培訓教材多重耐藥菌(MDRO)(知曉率100%)定義：是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時出現耐藥的細菌。主要包括:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)、產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs)腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE)、泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB)、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA)等。44CCU院感評審內容培訓教材耐藥菌感染/定植病人的隔離要求單間隔離，嚴格落實接觸傳播、標識明確、隔離醫(yī)囑，全科知曉，防止交叉?zhèn)鞑?，選用合理抗菌藥物嚴格實施隔離措施，用物專用、最后診治，防護加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生加強清潔和消毒工作如患者外出檢查或要做手術，檢查/手術通知單上注明多耐醫(yī)療廢物管理解除隔離：臨床感染癥狀好轉或治愈、連續(xù)2次培養(yǎng)陰性(每次間隔>24小時)45CCU院感評審內容培訓教材醫(yī)療污物管理分類收集設置專用包裝物和容器

黑色袋裝--生活垃圾黃色袋裝—感染性廢物銳器盒—損傷性廢物46CCU院感評審內容培訓教材醫(yī)療廢物的收集運送要求盛裝不能過滿，容量達3/4時封□嚴密運送。包裝物或者容器外表面被污染，對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。傳染病人廢物雙層包裝袋分層包扎，及吋密封。不得隨意丟在地上被病人血液、體液、排泄物污染的物品屬于感染性廢物醫(yī)療廢物的分類感染性廢物

病理性廢物損傷性廢物

藥物性廢物化學性廢物47CCU院感評審內容培訓教材職業(yè)暴露與標準預防標準預防1、定義：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。2、基本措施：手衛(wèi)生，戴手套、帽子、口罩、護目鏡，穿隔離衣、防護服，銳器規(guī)范處置等。48CCU院感評審內容培訓教材常見隔離標識接觸

單間或窗邊隔離、手套、手衛(wèi)生、、隔離衣、護目鏡(可能污染時)接觸隔離空氣

單間、N95口罩、醫(yī)用防護口罩、防護服、嚴格空氣消毒、手衛(wèi)生、護目鏡(可能污染時)空氣隔離飛沫

單間、防護口罩、手衛(wèi)生、隔離衣、衣、防護服(可能污染時)、通風、護目鏡(可能污染時)飛沫隔離49CCU院感評審內容培訓教材標準預防的核心內容■既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播■強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人■根據疾病的主要傳播途徑，應采取的隔離措施，接觸隔離、空氣隔離、和飛沬隔離50CCU院感評審內容培訓教材職業(yè)暴露處理報告流程(知曉率100%)初步處理：1、立即由近心端向遠心端擠壓

擠出傷口的血液2、在流動水下沖洗約10min報告：暴露者報告給科室負責人（主任或護士長）→填表（院感科）→評估（感染科）→院感部（確認蓋章）→檢查、治療→追蹤咨詢評估：醫(yī)務人員發(fā)生血源性職業(yè)暴危險性評估取決帶血的空心針、暴露深度及面積和病毒量3、75%酒精或者0.5%含碘消毒液消毒---包扎傷口51CCU院感評審內容培訓教材52CCU院感評審內容培訓教材2016年CCU醫(yī)院感染管理控制指標■手衛(wèi)生正確率100%，依從性≥90%■醫(yī)院感染漏報率<10%■治療使用抗菌藥物病原學送檢率≥70%、血標本占比≥10%■職業(yè)暴露處理與報告知曉率達100%

■院感暴發(fā)報告與處理知曉率達100%53CCU院感評審內容培訓教材ThankYou!

歡迎溝通216554CCU院感評審內容培訓教材CCU院感評審內容培訓教材主要內容4院感管理評審檢查方法32

院感管理評審特點1掌握院感應知應會內容院感管理涉及章節(jié)56CCU院感評審內容培訓教材一、院感管理評審特點

57CCU院感評審內容培訓教材

院感檢查特點內容、指標多

任務重

知曉組織管理及其職責、履職情況規(guī)章制度及落實培訓(新上崗不少于3學時/年、醫(yī)務人員6學時）監(jiān)測：目標性監(jiān)測、暴發(fā)的報告與處置手衛(wèi)生：設施、標識、正確性與依從性MDROs的監(jiān)控參與抗菌藥物的管理消毒與隔離工作醫(yī)院感染監(jiān)測58CCU院感評審內容培訓教材名稱條款第一章堅持醫(yī)院公益性

1.3.3.1第三章

患者安全3.4.1.13.4.2.1第五章護理管理與質量持續(xù)改進5.5.2.1.1、5.5.1.4.1、5.5.2.2.1、5.5.2.4.1、5.5.3.4.1第六章醫(yī)院管理6.4.5.1醫(yī)院感染相關條款分布章節(jié)59CCU院感評審內容培訓教材第四章

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進（4.20.醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進）4.1.2.1、4.1.2.2、4.2.4.2、4.2.7.1、4.5.2.3、4.5.7.2、4.5.8.1、4.5.8.3、4.6.5.1、4.6.8.2、4.8.1.1、4.9.4.1、4.9.5.2、4.10.1.1、4.10.2.1、4.10.2.2、4.10.2.3、4.10.3.1、4.10.3.2、4.15.5.1-3、4.16.2.2、4.16.2.3、4.16.2.5、4.16.2.6、4.16.2.8、4.16.7.2、4.20.1.1-4.20.、4.21.3.4、4.22.1.1、4.22.1.3、4.22.2.1、4.22.3.1、4.22.3.2、4.22.3.3、4.22.4.2、4.22.4.3、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1、4.22.6.2.1、4.22.7.2、4.23.1.3、4.26.4.1、4.26.6.1（核心條款4個）60CCU院感評審內容培訓教材院感獨立條款解讀：61CCU院感評審內容培訓教材62CCU院感評審內容培訓教材檢查基本方法看、問、追、查、記看到什么問什么聽到什么問什么查到什么追什么邊查邊記63CCU院感評審內容培訓教材現場抽考抽考六步洗手、洗手（正確率）；查看醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒（依從性）檢查資料本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感學習培訓記錄—驗證培訓效果醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續(xù)改進記錄，各種消毒、滅菌效果監(jiān)測登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本（日常落實）檢查內容64CCU院感評審內容培訓教材檢查制度科室醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等現場檢查手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用科室布局流程、對高危患者有無保護性隔離措施醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況醫(yī)療廢物分類收集處置抗菌藥物合理使用65CCU院感評審內容培訓教材現場詢問作為科主任根據自己科室特點怎樣進行預防與控制醫(yī)院方面的管理監(jiān)控醫(yī)師、護士等院小組人員崗位職責 醫(yī)護人員核心制度、醫(yī)院感染診、隨機詢問診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率查看：所有的垃圾桶是否合格，查看CCU布局是否合理；入口處洗手設施？查看隔離間物品是否充足。

66CCU院感評審內容培訓教材現場詢問提問醫(yī)生多重耐藥菌的定義及隔離措施？查看是否有隔離標識？醫(yī)生有否開隔離醫(yī)囑？詢問家屬的探視制度，查看使用呼吸機的患者是否進行了床頭抬高。詢問醫(yī)生此病人是否有拔管指證？細菌培養(yǎng)結果情況？肺部感染情況？懷疑導管相關血流感染如何做來提高血培養(yǎng)陽性率科室如何檢查無菌物品及一次性耗材、效期培訓？無菌物品如何儲存？67CCU院感評審內容培訓教材科室收治什么病人？喉鏡、金屬氣管內套管如何消毒？門診地面被病人的血液或傳染病人嘔吐物污染，如何處理？進行診療護理操作吋，可能被血液、分泌物噴濺時執(zhí)行標準預防措施包括哪些？如何正確使用防護用品?工作中如何預防針刺傷、醫(yī)院有無培訓、什么時間培訓？問手衛(wèi)生的五個時刻？問發(fā)生針刺傷后怎么處理?

空氣消毒機濾網多久維護一次，有誰操作、如何登記？68CCU院感評審內容培訓教材現場詢問詢問醫(yī)生三大導管的預防和控制措施？怎么開展監(jiān)測？醫(yī)生怎么樣落實預防和控制措施？此內容要求CCU的每個醫(yī)護人員都要知曉詢問醫(yī)療廢物的分類？使用后的棉簽和紗布塊屬于什么醫(yī)療廢物問什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？報告的時限？怎么進行報告？如果確認是暴發(fā)，該怎么做？注意詢問保潔：感染病人怎樣識別？怎樣拖地？拖把抹布是否區(qū)分？消毒液怎樣配制？怎樣清潔消毒物表？多耐病人消毒液濃度、頻率？洗個手來看看？如果不小心被針刺傷怎樣處理？69CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查70CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查一

醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選醫(yī)院感染病例→追查科室登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→院感科核實指導記錄→核實醫(yī)院感染匯總數據準確性→醫(yī)院有無相應的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質量掛鉤資料。71CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查二醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置

模擬醫(yī)院感染病例→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)概念→組織醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院領導小組會議記錄→院感科調查、分析、處置記錄→終結報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應的制度和培訓。72CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查三多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發(fā)預警及處置預案→醫(yī)院有無相關措施和培訓→主管部門監(jiān)管記錄。73CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查四重點部位醫(yī)院感染防控抽取在院病例CRBSI、UTI、VAP等相關病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。74CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查五

人員培訓查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃→隨機抽查其中相關內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料75CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤檢查六環(huán)境物品清潔管理查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關措施的落實→醫(yī)院有無相應的制度和培訓。76CCU院感評審內容培訓教材現場追蹤八VAP、CRBS、IUTI等重點部位管理

隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管等的病歷：檢查是否符合插管指征→詢問呼吸機相關性肺炎等防控知識→防控措施的落實→職能部門對各CCU的監(jiān)管記錄等。77CCU院感評審內容培訓教材病房管理收治患者的安置感染與非感染患者分室安置特殊感染患者、多重耐藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在同一房間對經空氣傳播的感染患者須安置在負壓病房78CCU院感評審內容培訓教材病房管理醫(yī)務人員著裝及安全防護進入病區(qū)內須應更換工作服、戴工作帽醫(yī)護人員為患者進行有創(chuàng)性診斷、治療操作時，應戴醫(yī)用外科口罩、一次性無菌手套；一人一用一廢棄實施職業(yè)安全防護各項措施；所需的防護用品、職業(yè)暴露后處理物品配備齊全，操作規(guī)范標準預防的概念及實施。79CCU院感評審內容培訓教材病房管理實施消毒隔離措施氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐濕化液應采用無菌水使用后的呼吸機及附件清洗、消毒和存放符合要求使用后的監(jiān)護儀器、設備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒與存放符合要求無菌物品及消毒器具、物品須有序存放，有效期內使用

80CCU院感評審內容培訓教材重癥醫(yī)學科消毒劑管理：濃度、物品浸泡時間（有記錄）消毒劑的消耗量？81CCU院感評審內容培訓教材室內環(huán)境衛(wèi)生管理應具備良好的通風保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法被污染時，及時清除并消毒開窗通風，2~3次/日，30分鐘/次，保持室內空氣新鮮采用動態(tài)消毒機、紫外線照射或其他空氣消毒設施進行空氣消毒時，應依據各室體積合理配置并正確使用

82CCU院感評審內容培訓教材院感應知應會內容83CCU院感評審內容培訓教材組織管理

1、院感的三級組織是：院感委員會（院長任主任）--院感科---科室感控小組（由科主任、護士長、感控醫(yī)生、護士組成，科主任任組長）。

2、開展活動情況：①每年召開4次院感委員會會議（每季1次）--研究院感有關的重大事項；②召開4次科室感控小組會議（每季度1次）--通報質量檢查情況、反饋問題、落實整改。

③科室每月組織院感知識培訓1次

3、感控小組組長、感控醫(yī)生、感控護士、醫(yī)務人員各自的職責—見應知應會手冊84CCU院感評審內容培訓教材什么是手衛(wèi)生？(100%知曉)手衛(wèi)生：洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手:指用肥皂液在流動水下洗手的過程。洗手能去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌。衛(wèi)生手消毒：指用含抗菌劑的皂液或手消毒劑擦手的過程。外科手消毒：指用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。醫(yī)務人員流動水洗手時揉搓時間不少于15秒鐘醫(yī)務人員的手衛(wèi)生標準洗手及衛(wèi)生手消毒，細菌菌落總數≤10cfu/cm2外科手消毒細菌菌落總數≤5cfu/cm285CCU院感評審內容培訓教材86CCU院感評審內容培訓教材手衛(wèi)生指征三前：a）接觸無菌物品前b）進行無菌操作前c）處理藥物或配餐前三后：a）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后b）接觸患者周圍環(huán)境及物品后c）摘手套后三前后(包含一時)：a）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時b）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后c）穿脫隔離衣前后87CCU院感評審內容培訓教材先洗手后消毒

手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡單、最方便、最經濟的方法手被感染性物質污染處理傳染病病人污染物之后直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理后接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后88CCU院感評審內容培訓教材什么是醫(yī)院感染醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染。1、包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；2、但不包括入院前已開始或入院吋已處于潛伏期的感染；3、醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染

89CCU院感評審內容培訓教材CCU統計VAP發(fā)生率CRUTI發(fā)生率CRBSI發(fā)生率90CCU院感評審內容培訓教材1、呼吸機相關肺炎定義及預防口感染前48小時內使用過呼吸機口有全身及呼吸道感染的癥狀和體征口并有胸部X線及實驗室檢査依據口或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染床頭抬高至少30-45度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應激性潰瘍預防藥物口腔護理：用洗必泰沖洗每2—6小時手衛(wèi)生

插管氣囊上方分泌物的吸引預防91CCU院感評審內容培訓教材重癥醫(yī)學科現場查看CCU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時嚴格無菌操作；③重復使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理現場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況；

92CCU院感評審內容培訓教材2、預防導管相關血流感染措施口留置導管術時采用大手術鋪巾口皮膚消毒口盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺，避免股穿

口嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作口術后無菌紗布每2天更換一次，3M透明貼膜7天更換1次，有污染隨時更換口插管后的護理、保持三通管鎖閉清潔口每天評估是否需要繼續(xù)留置導管93CCU院感評審內容培訓教材3、預防導尿管相關尿路感染措施嚴格掌握留置導尿指征無菌操作嚴格手衛(wèi)生保持會陰部清潔采用封閉尿袋等密閉式、引流暢通集尿袋應低于膀胱水平，及時傾倒尿液每天評價留置導管情況，盡早拔除。94CCU院感評審內容培訓教材醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程臨床科室發(fā)現3例及以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例時→科主任2小時內報告院感科→院感科立即到病房核查，確認3例以上疑似醫(yī)院感染病例或3例以上確診病例時，應及時報告主管院長，并通報相關部門→啟動醫(yī)院應急預案→經調查證實出現醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應于12小時內報告區(qū)衛(wèi)計局應急辦，并同時向CDC報告。96CCU院感評審內容培訓教材醫(yī)院感染病例報告97CCU院感評審內容培訓教材多重耐藥菌(MDRO)(知曉率100%)定義：是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時出現耐藥的細菌。主要包括:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)、產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs)腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE)