醫(yī)療費一次性補償協(xié)議書

醫(yī)療費一次性補償協(xié)議書?甲方（補償方）：姓名：__________________性別：______身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受償方）：姓名：__________________性別：______身份證號：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方因[具體事由]遭受身體傷害，產(chǎn)生了相應(yīng)的醫(yī)療費用支出。經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方一次性補償乙方醫(yī)療費事宜，達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療費明細及補償金額1.乙方因本次傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費明細門診費用：共計[X]元，包括掛號費、檢查費、治療費等，相關(guān)票據(jù)編號為[票據(jù)編號1][票據(jù)編號n]。住院費用：總計[X]元，涵蓋床位費、護理費、手術(shù)費、藥費等，住院病歷號為[病歷號]，費用清單編號為[清單編號]。其他費用：如康復(fù)費、后續(xù)治療費等，共計[X]元，相關(guān)證明材料編號為[證明材料編號1][證明材料編號m]。2.甲方一次性補償乙方的醫(yī)療費金額為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該補償金額為雙方基于乙方實際發(fā)生的醫(yī)療費用及相關(guān)損失，經(jīng)協(xié)商確定的一次性補償總額，包含但不限于乙方已支付的全部醫(yī)療費、后續(xù)可能產(chǎn)生的與本次傷害相關(guān)的醫(yī)療費以及因本次傷害導(dǎo)致的其他直接經(jīng)濟損失。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療費用相關(guān)的真實、完整的票據(jù)及證明材料。在協(xié)議履行過程中，若發(fā)現(xiàn)乙方提供的材料存在虛假或不完整情況，有權(quán)拒絕支付補償款，并追究乙方的法律責任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，在協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將一次性補償款足額支付至乙方指定的銀行賬戶。銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________支付補償款后，有權(quán)獲得乙方出具的收款憑證及相關(guān)醫(yī)療費用票據(jù)原件。對乙方因本次傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況有知情權(quán)，但應(yīng)嚴格保密乙方的個人隱私信息及醫(yī)療相關(guān)信息，不得向任何第三方泄露。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的一次性補償款。有權(quán)要求甲方對協(xié)議履行過程中的相關(guān)事宜進行合理說明。2.義務(wù)向甲方提供與本次醫(yī)療費用相關(guān)的真實、有效的票據(jù)、病歷、診斷證明、費用清單等全部材料原件，并確保材料的真實性、完整性和合法性。如因乙方提供虛假材料導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任。在收到甲方支付的補償款后，向甲方出具收款憑證，并將相關(guān)醫(yī)療費用票據(jù)原件交付給甲方。承諾不再就本次傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費及相關(guān)損失向甲方主張任何權(quán)利，包括但不限于通過訴訟、仲裁、信訪等方式再次要求甲方支付費用或承擔責任。保證在簽訂本協(xié)議時，已充分了解自身因本次傷害所享有的各項權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)，本協(xié)議是基于雙方真實意思表示自愿簽訂，不存在任何欺詐、脅迫、重大誤解等情形。三、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付補償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補償款及違約金，違約金總額不超過補償款金額的[X%]。如因甲方原因?qū)е聟f(xié)議無法履行或給乙方造成其他損失的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，賠償范圍包括但不限于乙方為實現(xiàn)債權(quán)而支付的訴訟費、律師費、差旅費等合理費用。2.乙方違約責任若乙方提供虛假的醫(yī)療費用材料或違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的補償款，并按照補償款金額的[X%]向甲方支付違約金。同時，乙方應(yīng)承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方為核實材料真實性而支出的調(diào)查費用、因乙方違約行為導(dǎo)致的其他經(jīng)濟損失等。若乙方違反本協(xié)議約定，就本次傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費及相關(guān)損失再次向甲方主張權(quán)利，乙方應(yīng)向甲方返還已收取的補償款，并按照補償款金額的[X%]向甲方支付違約金。甲方因乙方違約行為而產(chǎn)生的全部費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等，均由乙方承擔。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準。