醫(yī)療過錯(cuò)行為雙方協(xié)議書

醫(yī)療過錯(cuò)行為雙方協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中，乙方存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，給甲方造成了損害。現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方醫(yī)療過錯(cuò)行為所引發(fā)的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)情況及醫(yī)療過錯(cuò)行為描述（一）醫(yī)療服務(wù)情況患者[患者姓名]因[具體病情]于[就診時(shí)間]前往乙方處就診，乙方為患者提供了[具體診療措施，如診斷、檢查、治療等]。（二）醫(yī)療過錯(cuò)行為描述經(jīng)雙方共同委托或法定鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，確認(rèn)乙方在對(duì)患者的診療過程中存在以下醫(yī)療過錯(cuò)行為：1.[詳細(xì)說明過錯(cuò)行為1，如誤診、漏診、治療不當(dāng)?shù)萞，該過錯(cuò)行為導(dǎo)致患者[具體損害后果1，如病情延誤、身體傷害加重等]。2.[詳細(xì)說明過錯(cuò)行為2，如有]，該過錯(cuò)行為導(dǎo)致患者[具體損害后果2，如有]。3.......二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方醫(yī)療過錯(cuò)行為的詳細(xì)情況及相關(guān)鑒定結(jié)論。有權(quán)要求乙方承擔(dān)因醫(yī)療過錯(cuò)行為給甲方造成的損害賠償責(zé)任。有權(quán)對(duì)乙方的賠償方案提出意見和建議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供患者的病情、病史等相關(guān)信息，積極配合乙方進(jìn)行調(diào)查和處理。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間與乙方協(xié)商賠償事宜，不得無理取鬧或故意拖延。妥善保管與醫(yī)療糾紛相關(guān)的各種資料，包括病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等，不得擅自篡改或銷毀。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)甲方提出的賠償要求進(jìn)行合理抗辯，提供相關(guān)證據(jù)證明自身醫(yī)療行為的合理性及過錯(cuò)程度。有權(quán)要求甲方提供與醫(yī)療糾紛相關(guān)的必要資料，以便進(jìn)行調(diào)查和分析。在法律允許的范圍內(nèi)，有權(quán)與甲方協(xié)商確定賠償方案。2.義務(wù)向甲方如實(shí)告知醫(yī)療過錯(cuò)行為的情況及鑒定結(jié)論，不得隱瞞或虛假陳述。按照本協(xié)議約定，積極承擔(dān)因醫(yī)療過錯(cuò)行為給甲方造成的損害賠償責(zé)任。采取有效措施防止類似醫(yī)療過錯(cuò)行為再次發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平。配合甲方完成與醫(yī)療糾紛相關(guān)的各項(xiàng)事宜，如協(xié)助辦理保險(xiǎn)理賠、提供必要的證明文件等。三、損害賠償事宜（一）賠償項(xiàng)目及金額根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及鑒定結(jié)論，乙方同意向甲方賠償以下各項(xiàng)費(fèi)用：1.醫(yī)療費(fèi)：共計(jì)人民幣[X]元，該費(fèi)用為患者因本次醫(yī)療過錯(cuò)行為所產(chǎn)生的實(shí)際醫(yī)療支出，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，甲方應(yīng)提供相應(yīng)的票據(jù)作為憑證。2.誤工費(fèi)：患者因本次醫(yī)療過錯(cuò)行為導(dǎo)致無法正常工作，誤工期間的收入損失為人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供患者所在單位出具的誤工證明及工資收入證明，證明患者的誤工時(shí)間及收入標(biāo)準(zhǔn)。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到患者的護(hù)理需求，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。護(hù)理期限根據(jù)患者的實(shí)際情況確定為[X]天，護(hù)理人員的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工市場(chǎng)價(jià)格計(jì)算。甲方應(yīng)提供護(hù)理人員的身份證明及護(hù)理費(fèi)支付憑證。4.交通費(fèi)：患者及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或處理醫(yī)療糾紛事宜所產(chǎn)生的交通費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)提供相應(yīng)的交通票據(jù)作為憑證，票據(jù)的時(shí)間和地點(diǎn)應(yīng)與就醫(yī)或處理糾紛的行程相符。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：患者住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)按照每天[X]元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元。住院天數(shù)為[X]天。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)患者的病情及恢復(fù)需要，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見或相關(guān)鑒定結(jié)論確定。7.殘疾賠償金（如有）：若患者因本次醫(yī)療過錯(cuò)行為導(dǎo)致殘疾，殘疾賠償金按照[殘疾等級(jí)對(duì)應(yīng)的賠償系數(shù)]乘以[受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)]乘以[賠償年限]計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元。殘疾等級(jí)以法定鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定結(jié)論為準(zhǔn)，賠償年限根據(jù)患者的年齡及殘疾程度確定。甲方應(yīng)提供患者的殘疾證明及相關(guān)鑒定材料。8.精神損害撫慰金：本次醫(yī)療過錯(cuò)行為給患者及其家屬造成了精神痛苦，乙方同意支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。精神損害撫慰金的數(shù)額根據(jù)醫(yī)療過錯(cuò)行為的嚴(yán)重程度、給甲方造成的精神損害后果等因素綜合確定。9.其他費(fèi)用（如有）：[詳細(xì)說明其他可能產(chǎn)生的費(fèi)用項(xiàng)目及金額，如康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等，并說明計(jì)算依據(jù)和相關(guān)證據(jù)]以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。（二）賠償支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________（三）賠償費(fèi)用的性質(zhì)及用途乙方支付的上述賠償費(fèi)用系對(duì)甲方因乙方醫(yī)療過錯(cuò)行為所遭受的全部損失的賠償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如有）、精神損害撫慰金等。甲方應(yīng)將該賠償費(fèi)用用于彌補(bǔ)患者因本次醫(yī)療過錯(cuò)行為所遭受的身體傷害、經(jīng)濟(jì)損失及精神損害，不得挪作他用。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或故意拖延協(xié)商、處理賠償事宜，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的部分或全部賠償費(fèi)用，并賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)、足額支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的所有費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)商、簽訂及履行本協(xié)議過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)法定或約定的解除情形，一方有權(quán)解除本協(xié)議，但應(yīng)提前通知對(duì)方，并按照法律規(guī)定或協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（四）通知條款雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和聯(lián)系電話為有效聯(lián)系方式。任何一方聯(lián)系方式發(fā)生變更的，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方。一方按照本協(xié)議約