創(chuàng)建國家優(yōu) 質醫(yī)院近期工作建議課件

創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議1

迎接醫(yī)院評審

今年工作建議

創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議2江西省衛(wèi)生廳確定國家第二周期（江西省第三周期）醫(yī)院評審1創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議3一、今年創(chuàng)建工作重要且緊迫

1.從評審計分權重來看：《評審辦法》規(guī)定：評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門平時對醫(yī)院管理、技術的評價，分值不低于下一周期評審總分的30%。實際上參評的得分只是70%的有效分。2創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議42.從評審資料期限來看評審采用的是評審周期內(nèi)各年度醫(yī)院的水平、質量、效率、效益的信息；評審堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的原則，重視醫(yī)院持續(xù)改進的效果評價；醫(yī)院在提交評審申請材料前，要開展不少于6個月的自評工作。3創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議5

3．從評審的內(nèi)容及形式看書面評價信息評價現(xiàn)場評價社會評價4創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議6二、創(chuàng)建迎評的主要工作工作1.修訂《醫(yī)院制度與人員職責》

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這次評審標準的絕大多數(shù)條款依據(jù)是衛(wèi)生部2010

版《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》。

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衛(wèi)生部2010修訂的《制度與職責》，新增工作制度85項，新增崗位職責29項。內(nèi)容實質性修改

160多處。

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我省幾乎所有醫(yī)院的《制度與職責》都是2009年以前制訂的。5創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議7標準條款的評審結果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有檢查總結，有改進提高執(zhí)行后且有檢查、總結規(guī)制、流程能有效執(zhí)行僅有規(guī)制、流程，未執(zhí)行到位ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無6創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議8第一章至第六章評審結果判定項目類別第一章至第六章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等%≥90≥60≥20100≥70≥20乙等%≥80≥50≥10100≥60≥10

7創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議9修訂《制度與職責》基本要求：

依據(jù)：A.2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》

B.2008年以后衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳下發(fā)的規(guī)范性文件

結合本院實際，但不能忽略衛(wèi)生行政部門剛性規(guī)定，具體條款應更細而不應更粗。

8創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議10具體工作程序：將制度綱目分解到相關職能科室，編寫初稿，組織專門人員匯編

將制度初稿下發(fā)科室征求意見

將制度下發(fā)科室執(zhí)行

全院開展學習制度、對照制度、

自查工作，改進工作活動9創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議11工作2:自查科室設置《評審細則》規(guī)定：醫(yī)院一、二級診療科目設置、診療技術能力符合省衛(wèi)生廳規(guī)定的標準，至少保持在上周期評審時的水平。上周期江西省三級綜合醫(yī)院標準規(guī)定：

內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重一級分科；內(nèi)科包括：心血管、呼吸、消化、血液、腎內(nèi)、神經(jīng)在內(nèi)的7個二級分科外科包括：普外、心胸、腦外、骨科、泌外在內(nèi)的7個二級分科婦科產(chǎn)科分設，兒科兩個二級分科

10創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議12DRGSICD10ICD9病歷首頁病歷醫(yī)師規(guī)范書寫診斷和治療名稱收治病人種類診療技術能力工作3.核查疾病分類

（MDC）

11創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議131.醫(yī)療服務的“產(chǎn)量”出院病人例數(shù)2.醫(yī)療服務的“廣度”DRG組數(shù)3.醫(yī)療服務的技術難度病例組合指數(shù)值(CMI值）4.同類疾病的治療費用費用消耗指數(shù)5.同類疾病的治療時間時間消耗指數(shù)6.醫(yī)療服務質量低風險病例住院死亡率

DRGs:疾病診斷相關分類法DRGs：按疾病診斷分組付費”DRGs-PPS，DRGS：醫(yī)院水平、質量與績效的全面評價12創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議14

（一）核查缺失專業(yè)DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，疾病分類反映了醫(yī)院所能開展的的醫(yī)學專業(yè)。綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個疾病分類如果某醫(yī)院在某個疾病分類里沒有病例，認定為“缺失專業(yè)”；13創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議15要對照以下《基本職能》核查臨床、醫(yī)技學科建設情況，查出缺失?？?/p>

綜合醫(yī)院診療技術基本職能：呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙循環(huán)系統(tǒng)……消化系統(tǒng)……肝膽胰……神經(jīng)系統(tǒng)……眼疾病及功能障礙耳鼻口咽……肌肉骨骼……皮膚、皮下組織及乳腺……感染及寄生蟲……內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝……腎臟及泌尿……男性生殖系統(tǒng)……女性生殖系統(tǒng)……妊娠、分娩及產(chǎn)褥期……新生兒、其他圍生期新生兒……血液、造血器官及免疫……精神……創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應……多發(fā)嚴重創(chuàng)傷14創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議16（二）核查低分專業(yè)如果某醫(yī)院某個?？频哪芰χ笖?shù)在國家、省市、或同類同等醫(yī)院排位后三分之一，認定為“低分專業(yè)”；

要對照《三甲醫(yī)院技術項目目錄》，核查各業(yè)務科室技術項目開展情況如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各專業(yè)的能力指數(shù)沒有“低分”，認為該醫(yī)院技術較全、較強。15創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議17（三）針對缺失專業(yè)和低分專業(yè)，采取補救措施

或增設專科

或拓展技術

或理智放棄16創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議18

（四）規(guī)范ICD10、ICD9編碼規(guī)范ICD編碼才能適用DRGs分類器

ICD編碼，技術性強，非專業(yè)人員難以勝任

疾病名稱代碼原來分為：類目3位數(shù)亞目4位數(shù)9507個今年三月開始擴增代碼6位數(shù)22544個應把疾病名稱代碼，設為電子病歷書寫引導

17創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議19ICD編碼要特別關注：

妊娠、分娩和產(chǎn)褥期婦女出生28天內(nèi)新生兒早產(chǎn)、低體重兒

70歲以上老人有并發(fā)癥和伴隨癥患者

18創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議20（五）規(guī)范書寫診斷和手術名稱

《中國病案》雜志：調查63所縣以上醫(yī)院356名臨床醫(yī)師：無一人在大學期間學習過疾病診斷命名及疾病分類知識；疾病診斷命名及疾病分類知識及格率29%；疾病診斷完整正確率36%（當年只是按類目、亞目分類）?，F(xiàn)在實行擴增代碼，疾病名稱增加2.5倍）

正確的疾病名稱應包括：病因、解剖部位、病理改變和臨床表現(xiàn)四個基本成分

主要疾病診斷十分重要。入院途徑、經(jīng)治方式、病人預后、死亡原因均影響主要疾病診斷的選擇

如:急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥與擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要診斷的選擇不同。

19創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議21診療操作和手術名稱要求完整包括：

入路+（范圍）部位+疾病性質+術式舉例：腹腔鏡下前列腺病損切除術肝癌切除術這是一個典型的不恰當?shù)氖中g名稱。既沒有明確切除的范圍，也沒有明確術式。編碼員可以理解成肝的全部切除、肝葉切除或肝病損切除。

建議：逐級、全員培訓醫(yī)師20創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議22

工作4：規(guī)范單病種診療（一）急性心肌梗死AMI到達醫(yī)院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌證除外）的時間到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果

在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度以及進行危險評分實施再灌注治療（僅適用于STEMI）

來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在30分鐘以內(nèi)。

來醫(yī)院（急診室）至的PCI時間在90分鐘以內(nèi)。

需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，實施轉院的時間。21創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議23到達醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）的時間：未使用者，病歷中對具體原因有記錄。住院期間使用阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI（有適應證，無禁忌證者）：未使用者，病歷中對具體原因有記錄。住院期間血脂評價

在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，根據(jù)危險分層選擇他汀類降脂治療出院時繼續(xù)使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物有明示。

未使用者，病歷中對具體原因有記錄。住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機：戒煙和控食，再灌注治療的護理與教育患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況?；颊邔Ψ諠M意度評價結果22創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議24（二）急性心力衰竭1.到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果

在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度以及進行心功能評估2.到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或β-受體阻滯劑的時間3.出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或β-受體阻滯劑。4.住院期間為患者提供健康教育內(nèi)容中有積極治療基礎心臟病及瓣膜病的建議；有實施控制危險因素的指導；有戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等。5患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。6.患者對服務滿意度評價結果23創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議25（三）社區(qū)獲得性肺炎(成人)1.到達醫(yī)院后即進行首次病情嚴重程度評估

2.重癥患者、入住IＣＵ患者實施氧合評估的時間

患者至少在住院前或住院24小時內(nèi)（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈血氧儀檢查。3.重癥患者、入住IＣＵ患者實施病原學檢查的時間

4起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇

免疫功能正?；颊唛_始24小時抗菌藥物選擇符合指南要求。5入院后抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后4小時內(nèi)使用24創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議266初始治療72小時無效,要重復病原學（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù):要符合指南要求。8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導

吸煙的肺炎患者在住院期間要接受專門健康教育與咨詢。9.患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。10.患者對服務滿意度評價結果25創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議27（四）腦梗死ＳＴＫ到達醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)實施神經(jīng)功能缺失評估；醫(yī)囑下達后45分鐘內(nèi)獲得頭顱ＣＴ及臨床實驗、胸片、心電圖檢測結果。即患者在“綠色通道”的上述服務全部時限應小于60分鐘。2.對所有在醫(yī)院發(fā)生缺血性卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀4.5小時/6小時以內(nèi)的患者進行應用組織纖溶酶原激活劑或尿激酶評估，無溶栓治療禁忌證的急性期的病例，應給予靜推組織纖溶酶原激活劑或尿激酶)。

26創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議283.所有無禁忌癥腦梗死患者，在入院48小時內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷）。4.到院后在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價。5.住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDLC（≥100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療。6.住院的卒中患者應在住院1周內(nèi)接受血管功能評價，包括有TCD/CT灌注/MRA等項目。7.不能下床活動的患者在入院2天后應給予預防深靜脈血栓的措施。27創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議298無禁忌癥者都需進行康復評價與康復訓練9.出院時如無禁忌癥應繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷。10.住院期間與出院后，心源性腦梗死（房顫、金屬瓣膜）無禁忌癥的患者推薦使用華法林。非心源性腦梗死患者不推薦使用華法林。11.住院期間進行戒煙或戒煙輔導，卒中教育與培訓，控制危險因素，同樣還應包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓。12.患者住院天數(shù)與住院費用,出院時情況。13.患者對服務滿意度評價結果

28創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議30（五）髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術1髖關節(jié)HarrIs、膝關節(jié)ＨＳＳ評分用于髖、膝關節(jié)術前與術后功能評價。2

預防性抗菌藥物選擇與應用時機

規(guī)范選擇抗菌藥物，術前1小時內(nèi)給藥，如果手術時間超過3

小時，可于手術中給予第2劑，無并發(fā)感染者術后96～120小時內(nèi)停藥。3規(guī)范使用藥物預防術后深靜脈血栓形成與肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。4手術輸血量:

單側手術輸血量小于400ml，評價手術操作出血與補充血液情況。29創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議315評價術后早期康復治療方案實施與功能評定。6手術后并發(fā)癥發(fā)生的時間

手術后出現(xiàn)并發(fā)癥，如深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂。

評價術前全身機體情況，是否因原有內(nèi)科疾病治療不及時，而增加術后康復的難度。7住院期間為患者提供在髖、膝關節(jié)置換手術前、術后與出院后的健康教育。8切口Ⅰ/甲級愈合9縮短術前住院日，無并發(fā)癥患者住院21天內(nèi)出院。

評價患者住院費用與出院情況。10患者對服務滿意度評價結果30創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議32（六）冠狀動脈旁路移植術CABG1實施手術前風險評估，術前準備用藥2符合手術適應證與急癥手術指征3優(yōu)先使用乳房內(nèi)動脈，或是根據(jù)情況選用其他旁路血管4規(guī)范選擇抗菌藥物，術前1小時內(nèi)給藥，如果手術時間超過3

小時，可于手術中給予第2劑，無并發(fā)感染者術后96～120小時內(nèi)停藥。5預防術后活動性出血或血腫的再手術6預防手術后發(fā)生并發(fā)癥7提供手術前、術后與出院時的健康教育。8切口Ⅰ/甲級愈合9無術后并發(fā)癥及伴隨疾病的患者住院21天內(nèi)出院。10患者對服務滿意度評價結果31創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議33（七）圍術期預防感染（ＰIＰ）

適用1～12項手術：

1.單側甲狀腺葉切除術

2.膝半月板切除術

3.經(jīng)腹子宮次全切除術

4.剖宮產(chǎn)術

5.腹股溝疝單側/雙側修補術

6.闌尾切除術

7.腹腔鏡下膽囊切除術

8.閉合性心臟瓣膜切開術

9.動脈內(nèi)膜切除術

10.足和踝關節(jié)固定術和關節(jié)制動術

11.其他顱骨切開術。

12.椎間盤切除術或破壞術

32創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議34圍術期預防感染評價要點：1手術首選使用“一、二代頭孢菌素”作為預防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明理由與指征的記錄。2預防性抗菌藥物在手術前一小時內(nèi)開始使用，若用萬古霉素或喹諾酮類藥物，則為手術前2小時。3手術時間超過3小時，或雙側關節(jié)同時手術，或術中出血量超過1500

毫升者，術中應追加1劑。33創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議354擇期手術：外科患者在手術結束后24小時停止；心臟外科、腦外科、骨關節(jié)置換等深部大型手術在手術結束后48～72小時停止；

未按要求，用藥時間超過規(guī)定者應在病歷中說明理由。5手術野皮膚準備與手術切口愈合

選擇適宜的手術野，如果不涉及手術區(qū)，毛發(fā)可以不去除;

如果要去除毛發(fā)，去除的時間距離手術時間越近越好;

最好使用剪毛的去毛方式。

34創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議36（八）社區(qū)獲得性肺炎--住院（兒童）1．住院時病情嚴重程度評估。

2．氧合評估。

3．重癥、入住IＣＵ患兒病原學檢測。

4．抗菌藥物使用時機。

5．起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。

6．住院72小時病情嚴重程度再評估。

7．抗菌藥物療程（天數(shù)）。

8．符合出院標準及時出院。

9．療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。

不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。35創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議37工作5：監(jiān)控診療質量采用DRGS方法查閱病歷首頁

一、查出醫(yī)院診療疾病分組情況二、查出醫(yī)院運營信息三、查出18種疾病和18種手術的診療質量國家建立醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS數(shù)據(jù)庫）,三級醫(yī)院的診療信息數(shù)據(jù)網(wǎng)絡直報。元月1日全國醫(yī)院病歷開始起用新首頁36創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議38（一）住院重點疾?。?/p>

指標：總例數(shù)2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、死亡例數(shù)平均住院日與平均住院費用。疾?。?/p>

1．急性心肌梗死ICD10:I21-I22，

2．充血性心力衰竭ICD10:I50

3．腦出血和腦梗死ICD10:I60-I63

4．創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06。

5．消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2。

37創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議396．累及身體多個部位的損傷ICD10:T00-T077．細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10:J10.0，J11.0，

J12-J18（不包括J17*）。8．慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9．糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E1410．結節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，

K35.1。12．前列腺增生ICD10:N40。13．腎衰竭ICD10:N17-N19。14．敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15．高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15。16．急性胰腺炎ICD10:K85。17．惡性腫瘤術后化療ICD10:z51.101。18．惡性腫瘤維持性化學治療ICD10:z51.201、z51.103。38創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議40

指標：手術總例數(shù)術后非預期再手術例數(shù)、死亡例數(shù)平均住院日與平均住院費用手術：

1．髖、膝關節(jié)置換術

2．椎板切除術或脊柱融合相關手術

3．胰腺切除手術

4．食管切除手術

5．腹腔鏡下膽囊切除術

6．冠狀動脈旁路移植術

（二）住院重點手術39創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議417．經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ＰＣI）8．顱、腦手術9．子宮切除術10．剖宮產(chǎn)11．陰道分娩12．乳腺手術13．肺切除術14．胃切除術15．直腸切除術16．腎與前列腺相關手術17．血管內(nèi)修補術40創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議4218．惡性腫瘤手術是指主要診斷ICD10C00-C97，伴手術/操作ICD.9-CM-3“某器官全切除術”、或大部分（或部分）切除術者。18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術18.2喉癌聯(lián)合根治術18.3肺葉切除術

全肺切除術胸腔鏡肺癌切除術18.4食管部分切除、食管胃弓上吻合術食管部分切除、食管胃弓下吻合術18.5胃遠端切除術胃近端切除術全胃切除術根治性全胃切除術18.6肝葉切除術

半肝切除術肝段切除術肝腫物不規(guī)則切除術（部分切除術）

41創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議43

18.7左半結腸切除術右半結腸切除術腸前切除術腹會陰直腸切除術

腹腔鏡結直腸癌根治術手術18.8惠普爾氏術（根治性胰十二指腸切除術）胰體尾切除術18.9乳腺癌改良根治術乳腺癌保留乳房18.10腎癌根治術

腎腫瘤保留腎單位手術18.11前列腺癌根治術18.12根治性膀胱切除術18.13雙側輸卵管-卵癌切除術18.14全子宮切除術18.15盆腔淋巴結清掃術42創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議44（三）麻醉

1．麻醉總例數(shù)/季/年（1）全身麻醉例數(shù)/季/年。其中：體外循環(huán)例數(shù)（2）脊髓麻醉例數(shù)/季/年。（3）其他類麻醉例數(shù)/季/年。2．由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)/季/年（1）門診患者例數(shù)/季/年。（2）住院患者例數(shù)/季/年。其中：手術后鎮(zhèn)痛3．由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)/季/年復蘇成功例數(shù)/季/年。4．麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)/季/年（1）進入麻醉復蘇室例數(shù)/季/年。（2）離室時Steward評分≥4分例數(shù)/季/年。43創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議455．麻醉非預期的相關事件例數(shù)/年（1）麻醉中發(fā)生未預期的意識障礙例數(shù)/季/年。（2）麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)/季/年。（3）全身麻醉結束時使用催醒藥物例數(shù)/季/年。（4）麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)/季/年。（5）麻醉意外死亡例數(shù)/季/年。（6）其他非預期的相關事件例數(shù)/季/年。6．麻醉分級（ASA病情分級）管理例數(shù)/季/年（1）ASA-Ⅰ級例數(shù)/季/年,術后死亡例數(shù)/季/年。（2）ASA-Ⅱ級例數(shù)/季/年,術后死亡例數(shù)/季/年。（3）ASA-Ⅲ級例數(shù)/季/年,術后死亡例數(shù)/季/年。（4）ASA-Ⅳ級例數(shù)/季/年,術后死亡例數(shù)/季/年。（5）ASA-Ⅴ級例數(shù)/季/年,術后死亡例數(shù)/季/年。44創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議46（四）手術并發(fā)癥與患者安全1．住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度

2．醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度

3．擇期手術后并發(fā)癥發(fā)生率（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）

（1）手術并發(fā)癥（嚴重但可治療）導致的死亡

（2）手術后傷口裂開

（3）手術后肺栓塞或深靜脈血栓

（4）手術后出血或血腫

（5）手術后髖關節(jié)骨折

（6）手術后生理與代謝紊亂

（7）手術后呼吸衰竭

（8）手術后敗血癥

45創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議474．產(chǎn)傷發(fā)生率

（1）產(chǎn)傷——新生兒

（2）產(chǎn)傷——器械輔助陰道分娩

（3）產(chǎn)傷——非器械輔助陰道分娩

5．因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率

6．輸血/輸液反應發(fā)生率

7．手術過程中異物遺留發(fā)生率

8．醫(yī)源性氣胸發(fā)生率

9．醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率46創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議48(五)重癥醫(yī)學（ICU）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（%）呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率（‰）呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率（‰）留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（‰）重癥患者死亡率（%）：在危重程度評價的基礎上，區(qū)別不同危重程度計算7.重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）：在危重程度評價的基礎上，區(qū)別不同危重程度計算8.人工氣道脫出例數(shù)47創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議49（六）用藥監(jiān)測

1.抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）

2.注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）

3.藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）

4.抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）

5.常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）48創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議50（七）醫(yī)院感染控制（一）呼吸機相關肺炎發(fā)病率（‰）（二）留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（‰）（三）血管導管相關血流感染率（‰）（四）不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率（％）

49創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議51

手術后感染例數(shù)：按“手術風險評估類別”要求分列記錄：

（1）0級手術例數(shù)/季/年感染例數(shù)

（2）Ⅰ級手術例數(shù)/季/年感染例數(shù)

（3）Ⅱ級手術例數(shù)/季/年感染例數(shù)

（4）Ⅲ級手術例數(shù)/季/年感染例數(shù)

以上級手術均分為：

1）淺層組織手術。2）深部組織手術。

3）器官手術。4）腔隙內(nèi)手術。

50創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議52

工作6：診療信息分析

（與全國、全省、同城、同類醫(yī)院比較）（一）資源配置

1．實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2．全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。

3．醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（床均計算）51創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議53（二）工作負荷

1．年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2．年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3．年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)。

（床均計算）52創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議54（三）治療質量

1．手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2．惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。3．住院患者死亡與自動出院例數(shù)。4．住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。5．住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6．急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。7．新生兒患者住院死亡率。

53創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議55（四）工作效率

1．出院患者平均住院日。2．平均每張床位工作日。3．床位使用率（%）。4．床位周轉次數(shù)。54創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議56（五）患者負擔

1．每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2．每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

55創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議57（六）資產(chǎn)運營

1．流動比率、速動比率。2．醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3．業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。4．資產(chǎn)負債率。5．固定資產(chǎn)總值。6．醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

56創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議58工作7：預查科研、教學1.近5年承擔的各級各類科研項目、得科研經(jīng)費、獲科研成果及省級以上獎勵數(shù)量。2.國內(nèi)期刊、核心期刊、ＳＣI雜志發(fā)表論文數(shù)；按每百張床位、每百名醫(yī)師（或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員）統(tǒng)計分析3.近十年醫(yī)院有自主創(chuàng)新的技術得到推廣或研究成果轉化實踐應用的案例。4.承擔醫(yī)學院校教學的師資、設備、設施符合教育部對三級醫(yī)院的教學要求5.院內(nèi)培訓強調：“三基”培訓和住院醫(yī)師規(guī)范培訓57創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議59

工作8：標準建設五科五室急診科、ICU、感染性疾病科、病理科、消毒供應中心，介入診療室、血液透析室、麻醉蘇醒室、新生兒室、感染疾病門診建設內(nèi)容：人員、技術、設備、房屋、環(huán)境、科室管理舉例：新生兒室1.布局符合院感防控要求。2.至少配有：負壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管、吸氧濃度監(jiān)護儀和新生兒無創(chuàng)呼吸機。3.醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．3∶1。醫(yī)療負責人由3年以上新生兒醫(yī)療經(jīng)驗的兒科副高以上的醫(yī)師擔任。4護士數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．6∶1。護理負責人由2年以上新生兒護理經(jīng)驗的主管護師以上資格的護士擔任。58創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議60舉例：病理科1.設置：標本檢查室、常規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室、接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等2.配置：石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設備、自動脫水機、組織包埋機、通風櫥、染色設備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設備、空調和排風設備等。病理科醫(yī)師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。病理取材室有直排式專業(yè)取材臺、大體照相設備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調等。免疫組化室有實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱等。有標本存放室及標本存放柜。59創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議613.至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學染色、術中快速冰凍切片、細胞學診斷。4.病理科醫(yī)師：每百張病床1-2人，技術人員和輔助人員與醫(yī)師1：1配備5.病理診斷報告由經(jīng)過病理診斷專業(yè)培訓或進修一年以上，有病理學技術職務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)；快速病理診斷由具有5年以上病理診斷經(jīng)歷的中級以上病理醫(yī)師簽發(fā)。6.細胞病理診斷報告一般2個工作日內(nèi)發(fā)出，病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出率≥85%7.術中快速病理診斷準確率應≥90%。以快速診斷結果改變手術方式之前,應向患者充分說明快速診斷的局限性。8.標本采集、送達、固定、切片、制片、染色工作符合技術規(guī)定與程序。60創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議62

工作9：改善醫(yī)療服務環(huán)境

盡可能優(yōu)化醫(yī)療服務環(huán)境，至少要保障醫(yī)療服務基本需要

1.清晰、易懂的醫(yī)院服務標識與路徑指引；

2.通暢無障礙的救護車通道；

3.輪椅、推車、擔架服務；

4.飲水、電話、宣傳等設施。

5.衛(wèi)生、防滑的衛(wèi)生間，61創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議63

工作10：核查執(zhí)業(yè)資質1.證照經(jīng)過校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，已及時變更登記。2.醫(yī)院開展的診療項目符合證照核準的診療項目。3.醫(yī)院及科室命名規(guī)范4.醫(yī)院規(guī)模到達三級醫(yī)院設置標準。5.衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15∶1。6.病房護士與開放床位之比不低于0.4∶1。7.在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥50%。8.全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于1％。62創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)院近期工作建議64三、創(chuàng)建迎評工作的組織方略（一）組建專門機構，周密計劃扎實開展創(chuàng)建活動從上至下動員，人人熟悉評審標準從下而上行動，個個承擔評審項目層層自查、自糾、自評。自認為合格才上報交叉檢查、部門檢查、醫(yī)院檢查。發(fā)現(xiàn)一個問題，解決一個問題醫(yī)院層面負責部門協(xié)調和財物支持63創(chuàng)建國家優(yōu)質醫(yī)