抗血小板治療及功能檢測

ACS抗血小板治療及功能檢測急性冠脈綜合征(ACS)急性冠脈綜合征(ACS)是指冠脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全性血栓形成為病理根底的臨床綜合征。ACS作為一個連續(xù)的疾病譜，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和猝死。易損斑塊血栓形成內(nèi)膜增厚動脈粥樣硬化形成正常動脈內(nèi)皮功能不全易損性斑塊是導致ACS的病理根底正常①.破裂斑塊②.侵蝕斑塊③.鈣化結(jié)節(jié)斑塊易損性斑塊的3種主要組織學亞型：伴有血栓性并發(fā)癥可能性大和進展快的所有類型的動脈粥樣硬化斑塊均為易損性斑塊(VulnerablePlaque)。NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.致罪犯病變比例≈70%GawazM,LangerH,MayAE.JClinInvest.2005;115(12):3378-84.血小板是啟動動脈粥樣硬化斑塊形成的基石血小板活化后，粘附于內(nèi)皮細胞，并分泌CD40L、IL-1β刺激內(nèi)皮細胞分泌，同時趨化白細胞形成炎癥環(huán)境，致動脈粥樣硬化斑塊形成周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現(xiàn)代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原暴露組織因子血栓斑塊破裂內(nèi)皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅固血小板在ACS急性期血栓形成中的作用ACS急性期后血小板病理根底仍持續(xù)存在VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.系統(tǒng)因素：血小板與內(nèi)皮、炎癥細胞的病理循環(huán)長期存在，導致持續(xù)高易損負荷局部因素：ACS患者多發(fā)破裂斑塊，愈合緩慢，易誘發(fā)血小板活化聚集、血栓形成缺血組織正性刺激高活性血小板形成FusterV,SteinB,AmbroseJA,etal.Circulation.1990;82(3Suppl):II47-59.病理因素決定ACS事件長期不可預測性ACS事件是一個非線性的開展過程，斑塊破裂和血管阻塞呈高度不可預測性多項冠脈造影研究證實，斑塊破裂可常發(fā)生在原本管腔不嚴重狹窄處，增加了篩查的難度例數(shù)(n）基線不同程度狹窄的病變比例(%)疾病進展類型<50%50-70%>70%25721612UA23483022MI2966313MI長期血小板&易損性斑塊的形成與開展易損性血液急性期急性發(fā)作前血小板參與ACS病理各個環(huán)節(jié)血小板&斑塊破裂→血栓形成血栓形成后急性演變血小板&長期內(nèi)皮功能障礙、炎癥反響多個破裂斑塊和血栓的持續(xù)存在其他因素ACS病程抗血小板在ACS治療中至關重要

面對血小板反響個體差異怎么辦？VPR問題探討VPR檢測方法抗血小板藥物開展與反響多樣性觀念的演變200020101990發(fā)現(xiàn)對阿司匹林應答存在個體間差異，稱為“應答者”與“無應答者”阿司匹林，1980s獲批用于ACS的一、二級預防氯吡格雷，自1998年始在全球上市，ACS進入雙聯(lián)抗血小板治療時代新藥研發(fā)踴躍，被寄予減少或避免“抵抗”的期望，至2007、2009年普拉格雷、替格瑞洛相繼出臺隨著抗血小板治療的推廣，開始探究出現(xiàn)不同治療反應的相關原因及對臨床結(jié)局的影響，出現(xiàn)“藥物抵抗”等概念CYP酶基因多態(tài)性等問題引起熱議，并明確了血小板反應多樣性(VPR)的定義血小板反響多樣性(variabilityofplateletresponse,VPR)，是指不同個體對抗血小板藥物治療反響存在差異。低反響者可能存在較高血栓風險，反之亦然。血小板對抗血小板藥物治療的反響多樣性Δ5μMADP-誘導的血小板聚集率(%)≤-20[-10,0][11,20][31,40][51,60][71,80][91,100]患者數(shù)低反響者缺血性事件率更高?高反響者出血風險更高?SerebruanyVetal.JAmCollCardiol.2005;45:246–51<10%>80%血小板反響多樣性(VariabilityPlateletResponse,VPR)：不同患者對同一種抗血小板藥物所產(chǎn)生的不同抗血小板效應阿司匹林低反響：藥物治療后花生四烯酸〔AA〕誘導的血小板聚集率>20%氯吡格雷低反響：Δ聚集率≤10%〔Δ聚集率=基線最大聚集率–藥物治療后最大聚集率〕不同個體間治療前即存在VPRMichelsonAD,LindenMD,FurmanMI,etal.JThrombHaemost.2007;5(1):75-81.Pearson相關系數(shù)：r=0.8703,P<0.0001接受ASA治療患者(有或無CAD,n=613)：治療前即存在血小板反響多樣性，且多樣性不會因氯吡格雷治療而增加(不管治療時間、冠心病類型及ASA劑量)未用任何抗血小板藥物的健康人(n=25)：治療前即存在血小板反響多樣性，并與治療后殘留血小板反響顯著相關(不同檢測方法，P均<0.05)研究旨在驗證治療前血小板反響多樣性的存在及對氯吡格雷治療后反響的影響。共計納入健康志愿者25例，有或無冠心病(CAD,根據(jù)冠脈造影判斷)的患者613例，通過4種獨立的全血流式細胞分析方法評估血小板反響(20μmADP)。不同人種CYP2C19功能缺失等位基因及表型的發(fā)生率差異CYP2C19

功能缺失(LOF)等位基因：*2、*3、*4、*5、*6、*7和*8BeitelsheesAL,etal.ClinPharmacolTher.2011;89:455-9.本幻燈片由Dr.Young-HungJeong提供*2頻率*3頻率%IM%PM高加索人0.140.024%2%非洲裔美國人0.180.00830%3.5%亞洲人0.270.0946%10.0%CYP2C19LoF等位基因?qū)ρ“宸错懙姆瞰I：~12%72%的變異：可遺傳其他未被發(fā)現(xiàn)的遺傳因素中間代謝產(chǎn)物(IM)：*1/*2、*1/*3弱代謝物(PM)：*2/*2、*2/*3、*3/*3我國漢族CYP2C19基因型分組的構(gòu)成比我國漢族人中約14％的人群屬CYP2C19慢代謝者，這局部人體內(nèi)的活性氯吡格雷生成速率緩慢其中純合子*2/*2比例為9.0%XieHG.LifeSci2000;66:175–181N=573ChenM,LiuXJ,YanSD,etal.Atherosclerosis.2012;220(1):168-71.ACS的診斷中亞洲比美國人危重病人比例更高EPICORASIA：共入選13028例ACS患者，來自8個亞洲國家和地區(qū)(中國占63.3%)美國因ACS入院人數(shù)HeartDiseaseandStrokeStatistics–2007Update.Circulation2007;115:69-171.ACS患者的最終診斷5x10515x105STEMI10x105UA/NSTEMI*Primaryandsecondarydiagnoses.?About0.57millionNSTEMIand0.67millionUA.本幻燈片參考Dr.SidneySmith提供的幻燈片.C:NCT01361386(研究進行中)亞洲人ACS合并危險因素比例更高綜述：分析2007年全球不同地區(qū)的2型糖尿病流行情況ChanJC,etal.JAMA.2009;301(20):2129-40.非洲東地中海/中東歐洲北美中南美洲東南亞西太平洋**包括中國、日本、韓國、朝鮮、蒙古、柬埔寨、老撾、緬甸、越南、泰國、新加坡、馬來西亞、文萊、印尼、菲律賓、澳大利亞、新西蘭等。DES術(shù)后支架血栓在亞洲發(fā)生率低于西方人使用第一代DES：亞洲注冊研究和隨機對照研究顯示支架血栓發(fā)生率相似，較西方注冊研究的數(shù)據(jù)低。

本幻燈片(略微修改)由Dr.Young-HungJeong提供.

隨訪（年）發(fā)生率(%)伯爾尼/鹿特丹

注冊研究j-Cypher(日本注冊研究)AMC(韓國中心注冊研究)

0130.01235421.7%2.3%2.9%0.5%0.6%0.5%0.8%1.0%0.7%1.2%RCTs“東亞悖論”現(xiàn)象從抗血小板藥物代謝角度——可能效果欠佳者更為常見從臨床表現(xiàn)及傳統(tǒng)危險因素角度——疾病風險高從臨床結(jié)局角度——PCI后缺血事件發(fā)生率低全球ACS患者亞洲人內(nèi)源性血栓形成和溶栓狀態(tài)的種族差異GorogDAetal.IntJCardiol.2011;152:43-8.本幻燈片由Dr.Young-HungJeong提供血液血液剪切應力血栓(纖維蛋白交聯(lián)血小板凝集)平面感應器運動檢測器整體血栓形成試驗(GTT)西方受試者日本受試者閉塞時間(s)西方受試者日本受試者溶解時間(s)血小板反響切點的種族差異韓國：HPR的ROC曲線分析

(總共n=3616)1JeongYH,etal.TCTAP2012LBCT;2JinHY,etal.IntJCardiol2012;E-pub;3AhnSG,etal.JACCCardioInterv2012;5:259.;4ParkKW,etal.AmJCardiol.2011;108:1556.;5KoYG,etal.AmHeartJ.2011;161:383.;6SuhJW,etal.JACC.2011;57:280.本幻燈片由Dr.Young-HungJeong提供

研究隊列

EP切點ACCEL-LOADING-ACS(隨機化研究)1NSTE-ACS(n=218)；急診PCI手術(shù)1個月MACEPRU>288%inh<12%Jin等

(注冊人群)2STEMI(n=181)；

直接置入支架12個月MACEPRU≥282Ahn等(注冊人群)3所有患者(n=1226)；

置入支架12個月MACENon-AMI:nocutoffAMI:PRU≥272CROSS-VERIFY(注冊人群)4所有患者(n=809)；

選擇性PCI12個月MACEPRU≥275Ko等(注冊研究)5所有患者(n=222)；PCI1個月MACEPRU≥275CILON-T(隨機化研究)6所有患者(n=960)；置入DES6個月MACEPRU≥252.5不同種族的HPR切點不同PRU：西方(208~240)vs.韓國(253~288)？亞洲人群內(nèi)在促凝性較低“東亞悖論”機制本幻燈由Dr.Young-HungJeong提供亞洲ACS患者疾病危險因素及藥物代謝反響差異被內(nèi)在促凝性(炎癥、凝血系統(tǒng)、代謝因子等)所抵消血液流速：

↓血液流變學異常、分支處或狹窄病變處湍流形成血管壁：

↓內(nèi)皮功能障礙、炎癥和動脈粥樣硬化血液成分：

↓血小板功能、凝血、纖維蛋白溶解、代謝或激素因子異常缺血事件藥代角度新型P2Y12抑制劑或可減少或防止VPRSch?migA.NEnglJMed.2009;361(11):1108-11.最新臨床研究：對STEMI患者，

替格瑞洛、普拉格雷治療后均存在高比例VPR為一項前瞻性、單中心、單盲研究，55例STEMI患者行直接PCI治療，隨機分為普拉格雷組(60mg/10mg)和替格瑞洛組(180mg/90mgbid)，隨訪5天，分別在隨機時及隨機后1,2,6,24h以及5d時檢查血小板活性。AlexopoulosD,XanthopoulouI,GkizasV,etal.CircCardiovascInterv.2012;5(6):797-804.208PRU(事后分析的臨界值)230PRU(研究設計中的臨界值)采用VerifyNow分析法檢測接受治療后2h(臨界值208PRU):替格瑞洛組46.2%出現(xiàn)血小板低反應普拉格雷組34.6%出現(xiàn)血小板低反應替格瑞洛與普拉格雷在ACS患者中存在起效延遲及個體間差異PRU=P2Y12反響單位RAPID研究：替格瑞洛或普拉格雷LD后2小時僅半數(shù)STEMI患者達有效血小板抑制，大多數(shù)患者需至少4小時普拉格雷與替格瑞洛LD后2小時：殘留血小板反響無顯著差異高殘留血小板反響(PRU值≥240)的發(fā)生率為替格瑞洛60%vs.普拉格雷44%ParodiG,ValentiR,BellandiB,etal.JAmCollCardiol.2013;61(15):1601-6.44%60%p=0.258患者到達PRU值<240的平均時間，替格瑞洛5±4hvs.普拉格雷3±2h研究納入病癥發(fā)作12小時內(nèi)的STEMI患者，行PPCI前(急診室或?qū)Ч苁?隨機給予普拉格雷(n=25)或替格瑞洛(n=25)負荷劑量(LD)，在基線及LD后2、4、8、12h時通過VerifyNow方法評估殘留血小板反響，高殘留血小板反響(HRPR)定義為血小板反響單位(PRU)≥240。VPR機制探討：

因素只起局部作用，更多其它因素值得關注的遺傳和非遺傳因素僅解釋了VPR機制中的一小局部(11.5%)；CYP2C19基因多態(tài)性的影響在氯吡格雷反響多樣性變化中只占5.2%，對于治療后高殘留血小板聚集的檢測敏感性僅45.1%，特異性75%。HochholzerW,TrenkD,FrommMF,etal.JAmCollCardiol.2010;55(22):2427-34.根據(jù)多元線性回歸模型，分析氯吡格雷反響多樣性的影響因素新型P2Y12抑制劑藥代學檢查基于健康人或穩(wěn)定性CAD患者健康人(n=68)穩(wěn)定性CAD(n=110)穩(wěn)定性CAD(n=123)穩(wěn)定性CAD(n=98)新型P2Y12抑制劑可更快速、強效且持久地抑制血小板聚集，發(fā)生血小板低反響比例低GurbelPA,BlidenKP,ButlerK,etal.Circulation.2009;120(25):2577-85.GurbelPA,BlidenKP,ButlerK,etal.Circulation2010;121:1188-99.BrandtJT,PayneCD,WiviottSD,etal.AmHeartJ.2007;153(1):66.e9-16.WallentinL,VarenhorstC,JamesS,etal.EurHeartJ.2008;29(1):21-30.藥代/藥效學與最新臨床研究的不一致，

源自臨床實際中ACS患者特有的病理狀態(tài)vanVelzenJE,deGraafFR,JukemaJW,etal.AmJCardiol.2011;108(5):658-64.RanjithMP,DivyaR,MehtaVK,etal.JClinPathol.2009;62(9):830-3.ParodiG,ValentiR,BellandiB,etal.JAmCollCardiol.2013;61(15):1601-6.藥代/藥效學分析最新2項臨床研究ACS健康志愿者或穩(wěn)定性CAD血小板體積與數(shù)量差異：平均血小板體積↑（潛在促血栓形成活性高）

血小板數(shù)量↓（可能為血栓形成前狀態(tài)）病變斑塊形態(tài)與組成復雜：斑塊數(shù)量/人↑非鈣化斑塊↑斑塊面積↑壞死核心區(qū)域面積↑薄纖維帽粥樣斑塊數(shù)量↑（斑塊負荷及易損性高）藥物吸收減少或作用延遲：血流動力學紊亂全身血管收縮腎上腺素激活

嘔吐風險↑年齡↑體重↑

肝腎等合并癥↑

多種藥物聯(lián)合使用血小板反響與臨床結(jié)局：相關性尚不明確新近多項臨床研究顯示，血小板功能檢測結(jié)果與臨床結(jié)局無明確相關性，通過檢測結(jié)果調(diào)整治療的策略并無顯著優(yōu)勢研究研究設計研究結(jié)論TRILOGYACS亞組研究1（2012）普拉格雷

vs氯吡格雷，VerifyNow檢測ACS患者基線及治療后血小板功能未發(fā)現(xiàn)血小板反應與臨床終點的發(fā)生存在相關性SCAAR亞組研究2（2011）VerifyNow、VASP兩種方法檢測明確出現(xiàn)支架內(nèi)血栓(STh)和心梗(MI)患者血小板反應性對于PCI術(shù)后發(fā)生STh/MI事件者，血小板功能檢測結(jié)果與結(jié)局無明確相關性ARCTIC研究3（2012）調(diào)控治療組vs常規(guī)治療組調(diào)控治療組支架置入前后檢測血小板活性，并據(jù)此調(diào)整抗血小板藥物或劑量支架置入前后通過血小板功能檢測調(diào)整治療的策略并未改善患者臨床結(jié)局1.GurbelPA,ErlingeD,OhmanEM,etal.JAMA.2012;308(17):1785-94.2.VarenhorstC,KoulS,ErlingeD,etal.AmHeartJ.2011;162(2):363-71.3.ColletJP,CuissetT,RangéG,etal.NEnglJMed.2012;367(22):2100-9.關于VPR及血小板功能檢測的最新認識VPR問題探討VPR檢測方法血小板功能檢測方法的開展與應用是進一步探索VPR問題的重要根底基于血小板的激活的各個過程，目前已開展出諸多血小板功能檢測方法檢測血小板某個功能變化在方法學上選擇眾多〔檢測方法、誘聚物種類和濃度等〕，但也提示血小板功能的復雜性以及目前檢測方法的局限性粘附(BT時間，PFA-100)活化(VASP)釋放（微顆粒、P選擇素)聚集（LTA,Plateletworks,阻抗法,IMPACT,TEG,VerifyNow）收縮（sonoclot）VPR=血小板反響多樣性血小板功能檢測方法呈多樣化BraunwaldE,etal.ClinCardiol.2008;31(3Suppl1):I10-6.檢測方法可以監(jiān)測優(yōu)勢局限性ASA噻氯吡啶類GPIIb/IIIa拮抗劑在體檢測

出血時間+++簡單快速，應用廣泛有創(chuàng)、敏感度低、變異性高集合度測定

透光率集合度測定(LTA)+++經(jīng)典金標準測定法可重復性差、費用高、需要大樣本量、耗時

阻抗集合度測定+++全血檢測費用高、需要大樣本量、耗時Plateworks+++全血，標本制備簡單研究較少IMPACT++未知簡單、快速、全血、需血量少、高切應力更接近生理條件應用較少床旁分析PFA-100

VerifyNow++不推薦+不推薦+快速簡單半自動快速簡單半自動無校正儀器無校正儀器其他技術(shù)

血栓彈性描記圖(TEG)+++快速，全血檢測費用高，變異性大

血管舒張劑刺激磷蛋白(VASP)-+-小樣本量，全血檢測需制備樣本、費用高，需要流式細胞儀、有經(jīng)驗人員操作出血時間〔BT時間〕原理：測定在皮膚受特定條件外傷后，出血自然停止所需的時間，反響血小板與毛細管的相互作用優(yōu)點缺點能否檢測簡單快速，應用廣泛有創(chuàng)、敏感度低、變異性高阿司匹林氯吡格雷GPI否否否比濁法測定血小板聚集率(LTA)1962即建立方法,目前暫可視為血小板功能檢測的“金標準”原理：檢測富含血小板血漿在各種沖動劑作用下發(fā)生血小板聚集或形成血凝塊后透光率的變化劣勢：檢測結(jié)果可重復性差,、血標本的需要量較大、血標本需要預先處理、有一定的操作難度、耗時較長優(yōu)勢：全血測定，結(jié)果具有一定的代表性LTA在抗血小板藥物治療檢測臨床試驗中的應用眾多的臨床實驗采用LTA的方法來評價抗血小板藥物的反響性，但大局部根據(jù)LTA來調(diào)整抗栓治療方案的研究都沒有得到陽性的實驗結(jié)果氯吡格雷反應性的相關研究阿司匹林反應性的相關研究ReferenceTestsReferenceTestsMatetzkyCirculation2004ADP—LTASibbing,JACC2009AA—LTAGurbelJACC2005ADP—LTAVASPLinnemann,Atherosclerosis,2010.AA—LTACuissetJThrombHaemost2006ADP—LTAGumJACC2003AA-LTAHochholzerJACC2006ADP—LTAVelik,C.,etal.2008AA-LTABlidenJACC2007ADP—LTATEGPostonJThoracCardiovascSurg2006LTABuonamiciJACC2007ADP—LTACho,J.H.KoreanCircJ,2010.AA-LTABonelloJThrombHaemost2007VASPJaitner,J.

ThrombHaemost,2010.AA-LTAVerifyNOW原理：檢測血小板聚集引起的透光率的變化，與傳統(tǒng)的LTA區(qū)別在于樣品中參加纖維蛋白原包被的小珠，以減少傳統(tǒng)的透光率比濁法檢測結(jié)果的變異性優(yōu)點缺點能否檢測簡單、快速、需血量少、無需樣品制備、全血檢驗無校正阿司匹林噻氯吡啶類GPI否否否VerifyNOW在臨床試驗中的應用GRAVTASPriceMJ,BergerPB,AngiolilloDJ,etal.AmHeartJ2009VerifyNOW指導抗栓的結(jié)果和方法學思索根據(jù)VerifyNOW檢測結(jié)果調(diào)整抗血小板治療，未見顯著臨床獲益。亞組比較：血小板低反應v.s.高反應75mg/日氯吡格雷心臟死亡/MI/ST調(diào)整治療v.s.標準治療心臟死亡/MI/STGRAVTAS從方法學角度探討GRAVITAS未得陽性結(jié)果可能的原因：PRU≥230的切點適宜嗎？PriceMJ,BergerPB,AngiolilloDJ,etal.AmHeartJ2009血栓彈力圖檢測(Thromboelastogram,TEG?)原理：旋轉(zhuǎn)探針，檢測凝血過程中血栓彈力的變化來檢測血液的凝血、纖溶等過程。通過檢測不同激活物的最大血栓幅度，從而計算出相應通路的抑制率。全血檢測、檢測速度快、操作易于標準化、結(jié)果易于比對、可在床旁完成；但近年研究較少流式細胞儀檢測血小板功能原理：把血小板激活、聚集后特異性表達的某個蛋白〔VASP-P,P選擇素、GPIIb/IIIa〕進行標記，通過流式細胞儀識別標記的蛋白，對血小板的功能進行量化分析優(yōu)點缺點能否檢測需血量少，全血檢測需標本制備，昂貴，需流式細胞儀以及專業(yè)操作阿司匹林噻氯吡啶類GPI是(VASP-P不可)是是(VASP-P不可)VASP-P應用于臨床抗栓治療的結(jié)果Bonelloetal.JAmCollCardiol2008MACE:心臟死亡/MI/血運重建Logrankp=0.007根據(jù)VASP調(diào)整治療組(n=78)至第四次負荷，仍有11例患者VASP>50%調(diào)整治療組相比對照組，30天無事件生存率存在統(tǒng)計學上的差異。

N=78402611檢測時間不同，血小板的反響存在顯著差異GurbelPAetal.Circulation.2003;107:2908-2913.△聚集率(％)=基線聚集率(%)–治療后聚集率(%)，聚集率≤10％定義為”抵抗“氯吡格雷反應多樣性圖譜2小時“抵抗”“抵抗率”=63%24120患者(%)

聚集率(％)-30(-30,-20](-20,-10](-10,0](0,10](10,20](20,30](30,40](40,50](50,60]>6024小時20100“抵抗率”=

31%“抵抗”

聚集率(％)-30(-30,-20](-20,-10](-10,0](0,10](10,20](20,30](30,40](40,50](50,60]>60患者(%)5天22110-10(-10,0](0,10](10,20](20,30](30,40](40,50](50,60]>60“抵抗”“抵抗率”=31%

聚集率(％)患者(%)30天01428-30(-30,-20](-20,-10](-10,0](0,10](10,20](20,30](30,40](40,50](50,60]>60“抵抗率”=15%“抵抗”

聚集率(％)患者(%)各檢測方法間抗血小板藥物低反響診斷標準不統(tǒng)一ErlingeD,etal.JAmCollCardiol2008;52:1968–77.低反響率(%)檢測方法及低反響定義(LTA檢測)(LTA檢測)(LTA檢測)(VASP檢測)MPA=最大血小板聚集率，△MPA=最大血小板聚集率變化值，PRA=殘留血小板聚集率，