斜視的手術(shù)治療

斜視的手術(shù)治療〔作者:___________單位:___________:___________〕

【關(guān)鍵詞】眼；斜視；眼外科手術(shù)

斜視是眼科臨床的常見(jiàn)病，兒童患者多見(jiàn)，其不僅影響容貌，還影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、心理健康以及雙眼視覺(jué)的形成。斜視的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，局部患者必須通過(guò)手術(shù)的方法才能到達(dá)恢復(fù)其雙眼視覺(jué)和改善外觀的目的［1］。近年來(lái)，斜視手術(shù)無(wú)論在手術(shù)肌肉的量和手術(shù)方式都有一些新的改良。現(xiàn)綜述如下：

1斜視的病因

為了更好地理解手術(shù)治療斜視的有關(guān)問(wèn)題，有必要對(duì)斜視的病因作一簡(jiǎn)要的復(fù)習(xí)。關(guān)于斜視確實(shí)切病因目前還不是十分清楚，一般認(rèn)為有神經(jīng)因素、解剖因素、融合機(jī)能缺陷因素、遺傳因素等。在神經(jīng)因素中大多數(shù)學(xué)者［2］主張斜視是集合與外展的異常所致，集合過(guò)弱，外展過(guò)強(qiáng)，或二者同時(shí)并存，那么產(chǎn)生外斜。而Worth［3］認(rèn)為斜視是融合機(jī)能不全的后果，由于雙眼視力不等或由于促進(jìn)雙眼單視的中樞條件不利而引起融合機(jī)能發(fā)育不全或完全喪失時(shí)，那么患者不能用雙眼注視而形成斜視。在解剖因素中，一般多見(jiàn)于內(nèi)直肌附著點(diǎn)的異常［4］，在不同的患者中，內(nèi)直肌附著點(diǎn)與角膜緣之間的距離不同，小于正常人的長(zhǎng)度，從而導(dǎo)致眼球外展運(yùn)動(dòng)的限制，出現(xiàn)內(nèi)斜視?；蜓弁饧为?dú)發(fā)育過(guò)度，或伴有對(duì)抗肌的發(fā)育不全所致。但這個(gè)學(xué)說(shuō)不能解釋間歇性斜視。有些學(xué)者認(rèn)為［5］斜視與遺傳有一定關(guān)系，但可能為多基因而并非直接遺傳，因?yàn)樾币暬颊咴诮馄?、生理及其它條件上大都有共同特點(diǎn)，有利于斜視發(fā)生?？傊?，關(guān)于斜視的病因有很多不同的觀點(diǎn)，事實(shí)上這些因素都在不同程度上起一定作用。

2斜視的手術(shù)治療

2.1斜視手術(shù)的目的

斜視手術(shù)的目的一方面是為了改善外觀，但恢復(fù)雙眼單視和立體視覺(jué)減輕視疲勞以到達(dá)功能治愈那么更為重要［6］。斜視通過(guò)手術(shù)矯正，使雙眼視軸平行，恢復(fù)正常雙眼視功能。并使畸形的眼位、頭位獲得美容改觀，使自卑的心理獲得解放。

2.2斜視手術(shù)適應(yīng)證

隨著人們生活水平的提高，對(duì)視功能及美容的要求也提高，斜視要求手術(shù)矯正的患者逐年增多。對(duì)非調(diào)節(jié)性斜視患者來(lái)說(shuō)，一般水平斜視度在15△以上者、垂直斜視度在10△以上者可以手術(shù)治療［7］。因斜視、眼球震顫引起的代償頭位可以手術(shù)矯正。后天性眼外肌麻痹引起的復(fù)視，經(jīng)過(guò)6～8個(gè)月藥物治療不能恢復(fù)者，在光學(xué)矯正無(wú)效時(shí)，可以試行手術(shù)治療。隱斜視引起的肌性視力疲勞，在光學(xué)矯正無(wú)效時(shí)，可以試行手術(shù)治療。

2.3斜視手術(shù)量的估計(jì)

到目前為止，斜視手術(shù)量的計(jì)算依然受到發(fā)病年齡、雙眼視力、屈光狀態(tài)、斜視的發(fā)病誘因、肌肉筋膜發(fā)育狀況、肌張力的大小，手術(shù)方案的擬定、肌肉縫線(xiàn)位置的測(cè)量、手術(shù)中出血、手術(shù)后粘連、手術(shù)者操作技巧等各種因素的干擾，不能用簡(jiǎn)單的方式?jīng)Q定。因此我們將斜視手術(shù)前量的計(jì)算稱(chēng)為估計(jì)更客觀。

傳統(tǒng)的手術(shù)量計(jì)算均依據(jù)以下原那么［8］：按眼球半徑為12mm計(jì)算，那么眼球周長(zhǎng)為72mm，那么眼外肌后退聯(lián)合縮短1mm，可矯正360°×1/72=5°斜視度?！踩忡R與圓周度的關(guān)系為1°＝1.75△≈2△?！尺@個(gè)計(jì)量法經(jīng)實(shí)踐證明，對(duì)于25°～30°的內(nèi)斜視是比擬適合的，但對(duì)斜視度偏大、偏小或外斜視那么誤差較大。徐威等［9］認(rèn)為上述手術(shù)量的計(jì)算是按角膜緣為45°計(jì)算的，而實(shí)際角膜緣為30°，因此實(shí)際矯正量為8/12×5°。按理論計(jì)算，眼外肌后退聯(lián)合縮短1mm應(yīng)該矯正360°×1/72=5°斜視度，而實(shí)際上并非如此，這是因?yàn)檠矍騼?nèi)外直肌(其它眼外肌也同樣)好比兩條橡皮筋，本身既具有一定的彈性功能，此外在眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)尚具有一定的代償調(diào)節(jié)功能。如果眼外肌不具有彈性，那么上述理論計(jì)算方法完全正確。但實(shí)際上是，手術(shù)量越小，眼外肌代償功能越強(qiáng)，即矯正比例越小;而手術(shù)量越大，眼外肌的代償能力越弱，那么矯正比例越大。如仍按習(xí)慣方法，以角膜緣為45°計(jì)算，他們通過(guò)對(duì)臨床186例水平斜視統(tǒng)計(jì)手術(shù)量如下:矯正10°斜視，手術(shù)量約6.6mm，即每縮短1mm+后退1mm矯正斜視度3°，矯正15°斜視，手術(shù)量約8.5mm；矯正20°斜視，手術(shù)量約10.5mm，即每縮短1mm+后退1mm眼外肌矯正斜視度4°；當(dāng)斜視到達(dá)45°時(shí)(我們認(rèn)為此斜視度是單眼手術(shù)的極限量)，每縮短1mm+后退1mm眼外肌矯正斜視度5°，總手術(shù)量需18mm。一般情況下，超過(guò)35°的斜視(保守計(jì)算的話(huà)可定為30°)，手術(shù)應(yīng)分擔(dān)在雙眼進(jìn)行，如45°斜視，斜視眼矯正2/3×45°=30°，手術(shù)量約14mm，主視眼矯正1/3×45°=15°，手術(shù)量約為8.5mm。可以看出，雙眼總手術(shù)量大于單眼手術(shù)量，即因眼外肌代償功能所致。假設(shè)為兒童患者，或患者眼偏大或偏小，應(yīng)測(cè)量角膜橫徑，按實(shí)際橫徑/2×手術(shù)量計(jì)算。實(shí)際手術(shù)時(shí)，術(shù)中縮短肌肉縫線(xiàn)松緊、后退肌肉止點(diǎn)準(zhǔn)確測(cè)量等都是非常重要的。

2.4斜視手術(shù)肌肉的選擇

斜視手術(shù)治療不僅要使第一眼位到達(dá)正位，而且要合理分配手術(shù)量，以保證雙眼運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致。

水平肌肉的選擇：共同性水平斜視，如果沒(méi)有肌肉力量的過(guò)強(qiáng)及缺乏，手術(shù)肌肉選擇由雙眼視力、注視眼別、斜視角的大小、視近視遠(yuǎn)斜視角的大小變化決定。在雙眼視力正常，斜視角度≤20△，可以酌情行單眼一條肌肉減弱術(shù)或加強(qiáng)術(shù)。當(dāng)斜視角度≤40△，根據(jù)視近視遠(yuǎn)斜視角的大小選擇雙眼對(duì)稱(chēng)性術(shù)式。如雙眼內(nèi)直肌減弱或加強(qiáng)術(shù)、雙眼外直肌減弱或加強(qiáng)術(shù)。斜視角度為45△～60△時(shí)選擇非對(duì)稱(chēng)性術(shù)式，一眼水平肌的減弱聯(lián)合加強(qiáng)術(shù)式。當(dāng)斜視角度＞60△時(shí)選擇雙眼三條肌肉或者四條肌肉的減弱聯(lián)合加強(qiáng)術(shù)式。

同時(shí)存在垂直、水平斜視時(shí)，一般先作斜視角度大的方位的手術(shù)。在單眼一次不超過(guò)三條直肌手術(shù)的原那么下，可以同時(shí)矯正水平及垂直斜視。

2.5斜視手術(shù)方式

斜視矯正手術(shù)，主要包括眼外肌的減弱與加強(qiáng)。

2.5.1直肌的減弱術(shù)

肌肉減弱方法很多，如肌肉附著點(diǎn)后退，肌肉邊緣切開(kāi)，后固定縫線(xiàn)，斷腱、調(diào)整縫線(xiàn)術(shù)等。為了讓直肌功能最大量的減弱又不影響直肌的功能，許多學(xué)者進(jìn)行多種手術(shù)的改良。既往外直肌按眼球的解剖功能最大允許后退量為7mm，能矯正大約斜視度15△。有學(xué)者［10］認(rèn)為外直肌可以超常量后退。即把外直肌后退量從常規(guī)7mm改為最大14mm，減少了內(nèi)直肌的截除量，增加了外斜視矯正的一次成功率，尤其對(duì)分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型外斜視，也減少了手術(shù)的肌肉數(shù)量。Folk［11］認(rèn)為，眼球存在功能赤道，一條肌肉可以退到解剖赤道以后，只要不超過(guò)功能赤道，將不引起該肌肉的功能障礙。外直肌與眼球接觸弧大，即使退至解剖赤道后，收縮時(shí)仍能牽拉眼球外轉(zhuǎn)。且上下斜肌有輔助外轉(zhuǎn)功能。在他們觀察的病例中未發(fā)現(xiàn)明顯眼球內(nèi)陷、瞼裂縮小或眼球外凸瞼裂增寬等現(xiàn)象。但超常量水平肌后退時(shí)肌止端縫線(xiàn)超過(guò)赤道部導(dǎo)致手術(shù)操作困難，容易引發(fā)鞏膜意外損傷。過(guò)度的操作使眼外肌與眼球筋膜的粘連范圍增大。王玉清［12］等在探討矯治大角度外斜視在用超常量徙后外直肌時(shí)，采用外直肌懸吊后徙的方法，即是將眼球壁與直肌之間用縫線(xiàn)相聯(lián)結(jié)的手術(shù)方法。它是在肌肉止端后5mm做起端縫線(xiàn)，使外直肌斷端后退到所擬定的后徙量的位置后結(jié)扎縫線(xiàn)?？p線(xiàn)中間懸吊似吊床狀，以減弱外直肌肌力。結(jié)果：15例外斜視患者，術(shù)后觀察6～12個(gè)月，1例殘留5°外斜，其余14例均到達(dá)正常眼位。該手術(shù)既減少了眼外肌與眼球筋膜的大范圍粘連及手術(shù)操作困難時(shí)易帶來(lái)的鞏膜意外損傷，又到達(dá)了超常量后徙矯治大角度外斜視的目的。而李養(yǎng)軍等［13］在治療大角度間歇性外斜視時(shí)采用超常量直肌后徙聯(lián)合縫線(xiàn)松弛術(shù)、即外直肌后徙10～14mm，包括松弛縫線(xiàn)2～4mm在內(nèi)。術(shù)中調(diào)整縫線(xiàn)觀察眼位正。68例患者術(shù)后3個(gè)月，56例正位，斜視度為±8△，6例輕度過(guò)矯，6例輕度欠矯。

傳統(tǒng)的直肌減弱術(shù)需將直肌切斷后退，重新縫于鞏膜上。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大，易造成肌肉迷失，鞏膜穿透，眼前段缺血等并發(fā)癥［14］。直肌邊緣切開(kāi)術(shù)，與傳統(tǒng)術(shù)式相比有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間縮短，對(duì)分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型外斜或集合過(guò)強(qiáng)型內(nèi)斜僅需做兩條直肌邊切即可解決問(wèn)題。術(shù)中觀察眼位，如矯正缺乏，可使邊緣切口延長(zhǎng)，如矯正過(guò)度，可將切開(kāi)的肌肉局部縫合，明顯地提高了一次手術(shù)成功率；②手術(shù)平安性高。術(shù)中不需要縫合鞏膜，減少了鞏膜穿透、眼內(nèi)感染、出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中很少牽拉眼球，防止了眼心反射等并發(fā)癥，病人痛苦少;手術(shù)野易暴露，有利于手術(shù)操作，減少了副損傷。不剪斷肌肉，防止了術(shù)中肌肉迷失、術(shù)后縫線(xiàn)滑脫、眼前節(jié)供血缺乏等并發(fā)癥。由于肌肉止點(diǎn)不變，術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)功能一般影響不大，不會(huì)產(chǎn)生眼球旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。再次手術(shù)時(shí)，仍可沿肌止點(diǎn)容易尋找肌肉。缺點(diǎn):直肌邊緣切開(kāi)的矯正效果有限。有學(xué)者通過(guò)研究得出［15］，單純行雙側(cè)水平肌肉邊緣切開(kāi)，適用與矯正水平斜視度數(shù)≤20°。近年來(lái)有些學(xué)者［16］對(duì)大斜角的患者手術(shù)做了許多研究。通過(guò)欠矯的病例再行手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)被切斷的肌肉附著點(diǎn)的寬度接近切斷前的寬度，疑心是切開(kāi)后沒(méi)有到達(dá)真正松解和延伸肌肉的作用，切開(kāi)的附著點(diǎn)很快重新愈合，導(dǎo)致了矯正缺乏。為了改良直肌邊緣切開(kāi)術(shù)的缺點(diǎn)及局限性，進(jìn)一步加強(qiáng)矯正手術(shù)效果，張繁友等［17］設(shè)想了肌肉楔形切除術(shù)，即在直肌邊緣切開(kāi)術(shù)的根底上聯(lián)合楔形切除一定寬度的肌肉，防止術(shù)后肌肉切開(kāi)處重新愈合。經(jīng)過(guò)臨床觀察該手術(shù)不僅保存了直肌邊緣切開(kāi)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，更加強(qiáng)了手術(shù)效果。同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間與直肌邊緣切開(kāi)術(shù)相比無(wú)差異。

2.5.2直肌加強(qiáng)術(shù)

包括直肌截除術(shù)、直肌前徙術(shù)、直肌折疊術(shù)、直肌轉(zhuǎn)位術(shù)、直肌眶骨膜固定術(shù)等。一般水平直肌的截除量是嚴(yán)格控制的，其最大量不能超過(guò)10mm，縮短25%肌長(zhǎng)度即切除10mm肌肉將切到肌腹部，會(huì)引起肌肉麻痹［18］，雙眼水平直肌最大量的截除大約可矯正40△。在實(shí)際工作中當(dāng)水平肌縮短大于8mm后再固定到原肌止端時(shí)也較困難的。而將肌肉局部截除聯(lián)合肌止端前徙可以明顯加強(qiáng)直肌的功能。在共同性斜視發(fā)生的眾多因素中，解剖因素是病因之一，眼外肌發(fā)育異常、肌止端位置異常可以引起眼外肌力量不均衡，繼而導(dǎo)致眼位異常。一些學(xué)者［19］測(cè)量共同性斜視病人的眼外肌止端位置發(fā)現(xiàn)內(nèi)斜視病人的內(nèi)直肌比外斜視病人的內(nèi)直肌止端位置更靠近角膜緣，內(nèi)斜度數(shù)越大，內(nèi)直肌止端位置距角膜緣越近，說(shuō)明肌肉止端位置與斜視的發(fā)生有密切關(guān)系。由于眼外肌止端位置不同，相同手術(shù)量矯正效果可能會(huì)有較大差異，故手術(shù)中測(cè)量眼外肌止端位置對(duì)于斜視手術(shù)十分重要?；谙嗤脑?，在手術(shù)中行水平肌加強(qiáng)時(shí)將肌止端有限地前移，即在原肌止端前徙1～1.5mm，進(jìn)一步加強(qiáng)水平肌的功能。

3斜視手術(shù)的并發(fā)癥

斜視手術(shù)除常見(jiàn)的結(jié)膜瘢痕、肌肉縫線(xiàn)反響、術(shù)后感染及結(jié)膜下囊腫等并發(fā)癥外，特別應(yīng)注意的并發(fā)癥有：

3.1術(shù)后復(fù)視

斜視術(shù)后出現(xiàn)的復(fù)視有矛盾性復(fù)視，一般術(shù)后眼位正位，可以自主消失。而斜視過(guò)矯越過(guò)抑制區(qū)引起的復(fù)視，在術(shù)后6周不消失者，應(yīng)施行斜視過(guò)矯矯正手術(shù)［19］。對(duì)融合無(wú)力性復(fù)視，由于對(duì)視覺(jué)干擾不明顯，無(wú)需處理。

3.2眼前節(jié)缺血

防止在一眼一次行三條直肌手術(shù)。對(duì)術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)的角膜水腫和前葡萄膜炎者，應(yīng)局部和全身使用糖皮質(zhì)激素治療。

3.3鞏膜穿透

術(shù)中確認(rèn)有鞏膜穿透，立刻于穿透點(diǎn)做鞏膜冷凝。術(shù)后觀察眼底變化。

3.4術(shù)后過(guò)矯及欠矯的處理

術(shù)后過(guò)矯：斜視術(shù)后立刻發(fā)生大度數(shù)過(guò)矯，應(yīng)在24h內(nèi)再次手術(shù)，因?yàn)橛锌赡馨l(fā)生肌肉滑脫。輕度過(guò)矯10△～15△，可等待觀察。對(duì)術(shù)后6周仍大于20△的過(guò)矯，可行二次手術(shù)。術(shù)后欠矯：對(duì)術(shù)后6周剩余斜視度大于15△～20△，可行二次手術(shù)矯正。

不管是過(guò)矯或欠矯在行二次手術(shù)矯正前，都應(yīng)在術(shù)前做牽拉試驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)有牽制，那么肌肉、結(jié)膜及筋膜囊都應(yīng)適當(dāng)后徙。

總之，斜視手術(shù)是一種貌似簡(jiǎn)單實(shí)為復(fù)雜的眼科手術(shù)，手術(shù)操作不困難，但要真正做到一次手術(shù)成功，受多種因素的影響，要做好一個(gè)斜視的矯正手術(shù)，除必須耐心、細(xì)致地做好術(shù)前準(zhǔn)備外，還有三個(gè)方面的要素，即術(shù)者手術(shù)技巧、術(shù)前手術(shù)量的測(cè)量。每個(gè)病人都要做到個(gè)性化設(shè)計(jì)方案，只有這樣才能獲得滿(mǎn)意的治療效果。

【參考文獻(xiàn)】

劉家琦.實(shí)用眼科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:877.

李鳳鳴.眼科全書(shū)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：2864.

WorthC.Squint:Itscauses,pathologyandtreatment［M］.Philadelphia:Blakiston,1903:55.

劉家琦.幾種不同類(lèi)型內(nèi)斜視的手術(shù)探討［J］.中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，1993(1)：37.

劉桂香，趙會(huì)元，孔慶蘭，等.共同性外科視ARIX基因多態(tài)性研究［J］.眼科研究，2007，25(1)：57-60.

WaDN,ZhouY.Supgicaltreatmentforintermittentexotropia［J］.IntJOphthalmol(GuojiYankeZazhi),2003，3(2):104-105.

盧煒.斜視診療圖譜［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：83.

宋深.手術(shù)學(xué)全集·眼科卷［M］.北京:中國(guó)人民解放軍出版社，1996:321.

徐威，徐珊琪，鄭小筱，等.一種新的水平性斜視的斜視度及手術(shù)量計(jì)算方法探討［J］.臨床眼科雜志，2001,9(4):288.

李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997:566.

FOLKER.Surgicalresultsinintermittentexotropa［J］.AMAArchOphthalmol，1956，55(4)：484-487.

王玉清，劉杰，孟令勇，等.外直肌