醫(yī)院病人病歷管理制度

醫(yī)院病人病歷管理制度總則一、目的為了規(guī)范醫(yī)院病人病歷的管理，確保病歷的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有病人的病歷管理，包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等。三、管理原則1.依法依規(guī)：病歷管理應(yīng)遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保病歷的合法性和規(guī)范性。2.全程管理：從病歷的書寫、收集、整理、歸檔到保存、利用、銷毀等各個(gè)環(huán)節(jié)，都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的管理和監(jiān)控。3.安全保密：病歷中包含患者的個(gè)人隱私信息，應(yīng)采取嚴(yán)格的安全保密措施，防止病歷信息的泄露和濫用。4.便于利用：病歷應(yīng)便于醫(yī)療人員查閱和使用，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。四、管理部門及職責(zé)1.醫(yī)院設(shè)立病歷管理部門，負(fù)責(zé)全院病歷的管理工作。病歷管理部門應(yīng)配備專業(yè)的病歷管理人員，具備醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識和技能。2.病歷管理部門的主要職責(zé)包括：（1）制定病歷管理制度和規(guī)范，組織實(shí)施病歷管理工作。（2）負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保存、利用、銷毀等管理工作。（3）對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的問題。（4）負(fù)責(zé)病歷信息系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，提高病歷管理的信息化水平。（5）配合醫(yī)療、護(hù)理等部門開展病歷相關(guān)工作，提供必要的支持和服務(wù)。五、病歷的書寫要求1.病歷應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員書寫，書寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。2.病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、整潔，字跡清晰，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。如有修改，應(yīng)注明修改時(shí)間、修改人簽名，并保持原記錄清晰可辨。4.病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)院的病歷書寫要求進(jìn)行，包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑等內(nèi)容。5.病歷中應(yīng)記錄患者的基本信息、病情變化、診斷治療過程、醫(yī)囑執(zhí)行情況等重要內(nèi)容，不得遺漏或隱瞞。6.病歷中應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)符號，不得使用通俗易懂的語言或方言。7.病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，尊重患者的隱私權(quán)和知情權(quán)，不得泄露患者的個(gè)人隱私信息。六、病歷的收集與整理1.病歷的收集應(yīng)及時(shí)、完整，包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等。2.門診病歷由門診醫(yī)生負(fù)責(zé)收集，住院病歷由住院醫(yī)生負(fù)責(zé)收集，急診病歷由急診醫(yī)生負(fù)責(zé)收集。3.病歷的整理應(yīng)按照病歷的形成順序進(jìn)行，將病歷中的各種資料進(jìn)行分類、裝訂，形成完整的病歷檔案。4.病歷的整理應(yīng)注意保持病歷的整潔和完整性，不得丟失或損壞病歷資料。5.病歷的整理應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行，門診病歷應(yīng)在患者就診后及時(shí)整理，住院病歷應(yīng)在患者出院后30天內(nèi)整理完畢。七、病歷的歸檔與保存1.病歷的歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行，門診病歷應(yīng)在患者就診后1個(gè)月內(nèi)歸檔，住院病歷應(yīng)在患者出院后3個(gè)月內(nèi)歸檔。2.病歷的歸檔應(yīng)按照病歷的分類進(jìn)行，將門診病歷、住院病歷、急診病歷等分別歸檔，便于管理和查閱。3.病歷的保存應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，采取防火、防潮、防蟲、防盜等安全措施，確保病歷的安全和完整。4.病歷的保存期限應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求確定，一般門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。5.病歷的保存應(yīng)建立檔案管理制度，對病歷的歸檔、借閱、復(fù)制等進(jìn)行登記和管理，防止病歷的丟失和濫用。八、病歷的利用與借閱1.病歷的利用應(yīng)遵循醫(yī)療需要的原則，醫(yī)療人員在醫(yī)療活動(dòng)中需要查閱病歷的，應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理借閱手續(xù)。2.病歷的借閱應(yīng)填寫借閱登記表，注明借閱人、借閱時(shí)間、借閱目的等內(nèi)容，借閱期限一般不得超過7天。3.病歷的借閱應(yīng)嚴(yán)格控制，不得將病歷帶出醫(yī)院或借給非醫(yī)療人員使用。4.病歷的利用應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán)，不得泄露患者的個(gè)人隱私信息。5.病歷的利用應(yīng)建立登記制度，對病歷的利用情況進(jìn)行登記和管理，便于追溯和監(jiān)督。九、病歷的復(fù)制與復(fù)印1.患者或其家屬需要復(fù)制或復(fù)印病歷的，應(yīng)按照規(guī)定的程序辦理手續(xù)。2.復(fù)制或復(fù)印病歷應(yīng)填寫復(fù)制或復(fù)印申請表，注明復(fù)制或復(fù)印的病歷內(nèi)容、復(fù)制或復(fù)印的份數(shù)等內(nèi)容，經(jīng)病歷管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行復(fù)制或復(fù)印。3.復(fù)制或復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行，不得擅自更改或遺漏病歷內(nèi)容。4.復(fù)制或復(fù)印病歷應(yīng)加蓋醫(yī)院病歷管理部門的公章，以示證明。5.復(fù)制或復(fù)印病歷的費(fèi)用應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定收取。十、病歷的質(zhì)量控制1.醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量控制制度，對病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評估。2.病歷質(zhì)量控制應(yīng)包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性等方面，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。3.病歷質(zhì)量控制應(yīng)建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對病歷書寫質(zhì)量差的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評和處罰。4.病歷質(zhì)量控制應(yīng)加強(qiáng)對新入職醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其病歷書寫水平。十一、附則1.本制度由醫(yī)院病歷管理部門負(fù)責(zé)解釋。