婦科急癥異位妊娠、流產(chǎn)、葡萄胎教學(xué)課件

產(chǎn)前出血AntepartumHemorrhage

產(chǎn)前出血原因早期出血 流產(chǎn)(先兆不全完全)

葡萄胎異位妊娠晚期出血 前置胎盤胎盤早剝 臍帶帆狀附著血管破裂 胎盤邊緣血竇破裂 宮頸病變假如患者出現(xiàn)以下情況...例1患者停經(jīng)57天,陰道出血,想到什麼?例2患者停經(jīng)58天,淋漓流血,并有陣發(fā)性下腹痛,怎麼辦?例3患者停經(jīng)60天,陰道流血伴下腹痛,自述有爛肉樣物掉出,建議?流產(chǎn)概念:妊娠不足28周,胎兒體重不足1000克而終止者稱為流產(chǎn)。時(shí)間分類:

早期流產(chǎn)<12周晚期流產(chǎn)12—27周臨床類型（按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段）先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)診斷及治療...先兆流產(chǎn)threatenedabortion難免流產(chǎn)inevitableabortion不全流產(chǎn)incompleteabortion完全流產(chǎn)completeabortion稽留流產(chǎn)missedabortion習(xí)慣性流產(chǎn)habitualabortion流產(chǎn)感染septicabortion1.病史及癥狀2.查體及體癥3.輔助檢查4.鑒別診斷5.處置先兆流產(chǎn)先少量陰道出血，繼之陣發(fā)下腹痛或腰背痛；宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。休息，酌情用藥，心理治療繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)要點(diǎn)：處置：結(jié)局：難免流產(chǎn)陰道流血多伴陣發(fā)性下腹痛重，宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。彩超示胎囊下降。盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，促宮縮。完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)處置：要點(diǎn)：結(jié)局：不全流產(chǎn)陰道流血多、不斷，腹痛，宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。彩超示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。及時(shí)清宮。出血多有休克者，應(yīng)同時(shí)輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。要點(diǎn)：處置：完全流產(chǎn)妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失，宮口已閉。彩超示宮腔無妊娠物。處置：休息要點(diǎn)：鑒別診斷病史：出血量下腹痛組織排出婦科檢查：宮頸口開大與否子宮大小先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出。胎盤組織可機(jī)化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功能障礙—DIC刮宮或引產(chǎn)

要點(diǎn)：并發(fā)癥：處置：習(xí)慣性流產(chǎn)要點(diǎn)：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上。常見原因：早期流產(chǎn)—黃體機(jī)能不足、胚胎染色體異常、免疫因素異常、甲低等晚期流產(chǎn)—子宮畸形或發(fā)育不良、子宮頸機(jī)能不全（宮頸內(nèi)口松弛癥）、子宮肌瘤等孕前及孕早期全面檢查；于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機(jī)能不全——孕前行宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)或于妊娠14~18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。處置：習(xí)慣性流產(chǎn)侵蝕性葡萄胎Invasivemole指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部可導(dǎo)致病人死亡。二、臨床表現(xiàn)（一）.原發(fā)灶表現(xiàn)：陰道流血為惡葡的最常見癥狀，清宮后持續(xù)流血或月經(jīng)恢復(fù)正常數(shù)月后又反復(fù)流血。查子宮復(fù)舊延遲，一般排空后4~6月子宮恢復(fù)正常大小，若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛、內(nèi)出血癥狀。黃素囊腫可持續(xù)存在，如扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致腹痛。（二）.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：主要視轉(zhuǎn)移部位而定。轉(zhuǎn)移最常見部位是肺、陰道、宮旁。若臨床咯血或痰中帶血要警惕肺轉(zhuǎn)移，以攝胸片為可靠，典型X-線顯示肺野外帶單個(gè)或多個(gè)半透明小圓形陰影為特點(diǎn)。轉(zhuǎn)移陰道壁可見紫色結(jié)節(jié)，破潰大出血。腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀及占位癥狀，一旦發(fā)生，死亡率高。三、診斷1、病史及臨床表現(xiàn)： 葡萄胎排空半年出現(xiàn)典型的原發(fā)灶表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移灶癥狀。2、H.C.G連續(xù)測定：排空12周以上或子宮切除 術(shù)后8周以上，

-HCG持續(xù)高水平，或HCG 一度正常又迅速升高。臨床除外葡萄胎殘留 或再次妊娠。3、B超檢查：宮壁顯示局灶性或彌漫性強(qiáng)光點(diǎn) 或光團(tuán)與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。4、組織學(xué)診斷：切片中見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛蛻 變痕跡。四.處理處理：同絨癌，后述。隨訪：嚴(yán)密觀察有無復(fù)發(fā)。A).隨訪時(shí)間：第1年內(nèi)每月1次，第2年3個(gè)月1 次，堅(jiān)持至3年，第4年，5年每 年1次，以后每2年1次。B).隨訪內(nèi)容：同葡萄胎。絨毛膜上皮癌

絨毛膜上皮癌（絨癌）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,其特點(diǎn)滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu),而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴(yán)重破壞,可轉(zhuǎn)移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕之后?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經(jīng)期婦女。二：臨床表現(xiàn)一.陰道流血

絨癌常見癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血,量多少不定。有時(shí)也可出現(xiàn)一時(shí)期正常月經(jīng)以后閉經(jīng),然后再發(fā)生陰道出血,此時(shí)和一般流產(chǎn)極易相混。有時(shí)子宮原發(fā)灶消失,而繼發(fā)灶發(fā)展,則無陰道流血癥狀。二.腹痛

癌組織侵及子宮壁或子宮組織后可引起下腹脹痛,當(dāng)癌穿破子宮或轉(zhuǎn)移灶破裂而致急性腹痛。三. 盆腔腫塊

子宮內(nèi)病灶、闊韌帶血腫、或卵巢黃素囊腫主訴下腹包塊,或婦科檢查時(shí)觸及包塊。四. 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)

絨癌以血行轉(zhuǎn)移為主,常見為肺,其次為陰道、腦、肝、腎,因轉(zhuǎn)移部位不同而產(chǎn)生各種癥狀。1).肺轉(zhuǎn)移:多有咳嗽、咳痰或反復(fù)咯血,如阻塞支氣管形 成肺不張,典型X-光胸片呈棉球狀,更大為團(tuán) 塊狀。2).陰道轉(zhuǎn)移:病灶多位于陰道下段的前壁,因?yàn)閷m旁靜脈 逆行性轉(zhuǎn)移所致,紫蘭色結(jié)節(jié),破潰可致大 出血。3).腦轉(zhuǎn)移:

多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后,是絨癌致死的主 要原因。臨床病程分3期： a)瘤栓期:腦組織缺血出現(xiàn)一過性癥狀。 b)腦瘤期:顱壓增高癥狀:頭痛、嘔吐、 抽搐、昏迷。 c)腦疝期:常見的死亡原因。三、診斷

凡是產(chǎn)后、流產(chǎn)后,尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血,子宮復(fù)舊不佳,大而軟,血、尿？測定持續(xù)陽性,就應(yīng)想到絨癌。尤其是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶可診斷絨癌。葡萄胎流產(chǎn)后１年以上發(fā)病者。半年至一年內(nèi)發(fā)病則可有惡葡和絨癌之可能。主要鑒別為組織學(xué),惡葡可見絨毛結(jié)構(gòu),絨癌則無絨毛結(jié)構(gòu)。必要時(shí)彩色壁超可能提示絨癌所致血流信號(hào),能進(jìn)一步幫助正確地診斷絨癌。四、鑒別診斷f五、臨床分期

為了便于說明病變發(fā)展程度，在診斷中還必須作出臨床分期，我國是北京協(xié)和根據(jù)多年臨床資料而提出的一個(gè)臨床分期，實(shí)踐證明有一定價(jià)值。六.治療

治療原則以化療為主,手術(shù)為輔。絨癌死亡率已由過去無化療年代的90%左右降低為20%~30%。

惡葡化療幾乎完全替代了手術(shù)治療。

但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位。化療注意的問題：

1.藥物選擇:根據(jù)病人具體情況,選擇最合適的要物5-Fu。

ksm療效雖好,副作用輕,常為首選藥物。Mtx療效雖好,副作用重,只有在特殊情況下用。5-Fu對(duì)肺、生殖道、消化道和泌尿道療效好,可靜滴和局部用。KSM對(duì)肺轉(zhuǎn)移較好。MTX可供口服、肌注，動(dòng)脈、靜脈及鞘內(nèi)注射，適用于胃、肝、腦轉(zhuǎn)移者。2.用藥的劑量：為要獲得滿意的療效，對(duì)藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量，尤其第一第二療程更為關(guān)鍵。3.給藥途徑：同一藥物用藥途徑不同，所起的作用也不同。靜脈給藥后藥物即通過右心入肺臟，肺組織受藥量最大，其他組織需由肺再回左心經(jīng)大循環(huán)分散，受藥量偏小。因此肺轉(zhuǎn)移者最好靜脈給藥?？诜幬镞m用于消化道及肝轉(zhuǎn)移，頸內(nèi)動(dòng)脈給藥適用于腦轉(zhuǎn)移，鞘內(nèi)注藥用于腦及脊髓轉(zhuǎn)移病人。4.聯(lián)合用藥：低度危險(xiǎn)病人通常單一用藥，中度以上危險(xiǎn)者可聯(lián)合用藥。要求兩種藥物能在不同機(jī)制上起作用，副作用也不盡相同。5.給藥速度：為保證療效，防止嚴(yán)重的副作用，用藥速度也極其重要。不同藥有不同要求。5-FU靜滴比靜注療效好，副作用輕。MTX靜注25毫克連用5天比24小時(shí)連續(xù)點(diǎn)滴5毫克連用5天效果好，副作用輕。6.療程長短：療程的長短與療效及毒性有密切關(guān)系，療程長，毒性大；療程短，療效差。一般一療程以8~10天為最適宜。7.療程間隔：主要依靠病情和藥物反應(yīng)消退情況而定。一般來說5-FU、KSM反應(yīng)輕，自家恢復(fù)快，間隔可稍短，約為2周。反應(yīng)重、血象恢復(fù)慢，間隔稍長，如MTX約為4周。8.停藥指征 由于目前尚無很好方法測出體內(nèi)有無殘存癌細(xì)胞，HCG放射測定雖然比較靈敏，但也不能達(dá)到目的。為此治療持續(xù)到達(dá)完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)（肺轉(zhuǎn)移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀），需再鞏固1~2療程才可停藥觀察。 有關(guān)療效觀察、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及藥物副反應(yīng)及其處理后述。二、手術(shù):在找到有效化學(xué)藥物前,絨癌和惡性葡萄胎的治療主要為手術(shù)切除子宮,療效很差。自證明化學(xué)治療有較好的效果后,手術(shù)治療巳不如過去重要,絕大多數(shù)病人單純用藥而不做手術(shù)也獲得了痊愈,但有些病人手術(shù)治療是必要。手術(shù)指征1).子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、脾出血)2).在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變,久治不消,亦需加手術(shù)切除。手術(shù)范圍主張行次廣泛子宮切除及卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。年輕未肓者盡可能不切子宮以保留生育功能。必須切除子宮時(shí)亦應(yīng)保留卵巢以維持內(nèi)分泌功能。手術(shù)時(shí)間依病情而定,非急診情況,先化療病情穩(wěn)定后手術(shù)。急診情況應(yīng)隨時(shí)緊急手術(shù)。隨訪:同惡葡。Ectopicpregnancy異位妊娠定義definition

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。病因etiology1.輸卵管炎癥2.輸卵管手術(shù)史3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.輔助生殖技術(shù)5.放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗6.盆腔腫物輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血輸卵管妊娠破裂多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使雌孕激素分泌增加———子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無絨毛為特點(diǎn)如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)——甾體激素過度刺激引起（對(duì)診斷異位妊娠有一定價(jià)值）臨床表現(xiàn)manifestation

癥狀:

停經(jīng)

腹痛陰道流血暈厥、休克

腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查癥狀停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38oC。腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時(shí)可有移動(dòng)濁音（叩診）。盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。輔助檢查妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血?—HCG升高，尿?—HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有