第12章 彌散性血管內(nèi)凝血課件

第12章彌散性血管內(nèi)凝血概述

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是指在某些致病因素作用下，機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，而引起的以凝血功能障礙為主要特征的病理過程。

DIC凝血功能呈時(shí)相性變化:①先是血液處于高凝狀態(tài)，在微循環(huán)內(nèi)廣泛形成纖維蛋白微血栓；②隨后，由于大量凝血因子和血小板被消耗，并繼發(fā)纖維蛋白溶解（纖溶）過程加強(qiáng)，使血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)而引起出血傾向。

第12章彌散性血管內(nèi)凝血

臨床上表現(xiàn)臨床上主要表現(xiàn)為①皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官出血，大量微血栓形成阻塞微循環(huán)引起②休克和③器官功能障礙（多臟器衰竭），④微血管溶血性貧血。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)DIC的名詞，但急性DIC患者常有出血、紫斑、皮膚青紫、嘔血、尿血等癥狀，舌診觀察常有舌質(zhì)發(fā)暗或瘀斑，故認(rèn)為DIC似屬于中醫(yī)瘀血證范疇。第12章彌散性血管內(nèi)凝血第1節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機(jī)制

正常機(jī)體血液保持著液體狀態(tài)流動(dòng)，而不發(fā)生凝固，這是由于機(jī)體存在著以凝血為一方，抗凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)為另一方的一對(duì)矛盾，使之處于動(dòng)態(tài)平衡。各種病因可通過激活內(nèi)源性和/或外源性凝血系統(tǒng)使動(dòng)態(tài)平衡破壞，引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。第12章彌散性血管內(nèi)凝血內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫaⅫfPKKK膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅩ組織損傷Ⅲ（組織因子）釋放ⅦⅦa+Ca2+Ⅴ磷脂Ca2+

凝血酶原激活物Ⅱ（凝血酶原）Ⅱa（凝血酶）Ⅰ（纖維蛋白原）可溶性纖維蛋白XIII

XIIIa不可溶性纖維蛋白Ca2+纖溶酶原纖溶酶FDPKKⅧ、PF3、Ca2+高凝低凝第12章彌散性血管內(nèi)凝血第12章彌散性血管內(nèi)凝血引起DIC的基礎(chǔ)疾病，稱為DIC的病因。DIC作臨床診斷時(shí)必須考慮患者有無(wú)能引起DIC的基礎(chǔ)疾病，遇到有容易發(fā)生DIC的疾病，且存在無(wú)法以現(xiàn)有臨床證據(jù)解釋的出血癥狀時(shí)，應(yīng)想到是否存在DIC的可能。DIC的原發(fā)病，以感染、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等并發(fā)DIC者為常見（表12-1）。一、DIC病因第12章彌散性血管內(nèi)凝血分類主要臨床疾病或病理過程感染性疾病革蘭氏陰性或陽(yáng)性菌感染性疾病、敗血癥等；病毒性肝炎、病毒性心肌炎、流行性出血熱等創(chuàng)傷牲疾病大手術(shù)、嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、大面積挫傷或燒傷、擠壓傷綜合征、器官移植術(shù)等婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)、羊水栓塞、胎盤早期剝離、宮內(nèi)死胎滯留、腹腔妊娠、子宮破裂惡性實(shí)體瘤胰腺癌、結(jié)腸癌、肝癌、胃癌、前列腺癌、腎癌、膀胱癌、宮頸癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、白血病等，尤其在轉(zhuǎn)移性癌腫多見休克大出血、過敏性、內(nèi)毒素性休克其它類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、糖尿病、高脂血癥、急性心肌梗死、大動(dòng)脈瘤、不適輸血、肝硬化及腎小球腎炎等表12-1引起DIC的原發(fā)疾病第12章彌散性血管內(nèi)凝血二、DIC發(fā)病機(jī)制：(一)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷細(xì)菌、病毒、螺旋體、抗原抗體復(fù)合物、缺氧、酸中毒和內(nèi)毒素等內(nèi)皮細(xì)胞受損脫落膠原裸露ⅫⅫaⅫfPKKK內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活(二)組織嚴(yán)重?fù)p傷正常組織，尤其是腦、肺、胎盤、腫瘤細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中含有組織因子（因子），是一種脂蛋白復(fù)合物。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、產(chǎn)科疾?。ㄌケP早期剝離、宮內(nèi)死胎）、惡性腫瘤（肺癌、胰腺癌）、急性或亞急性肝壞死時(shí)。受組織可釋放大量組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。第12章彌散性血管內(nèi)凝血1、血小板受損傷內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、凝血酶血管內(nèi)皮損傷、脫落，膠原裸露血小板粘附、聚集、釋放血小板因子4（PF4）血小板因子3（PF3）血小板因子2（PF2）血小板因子1（PF1）中和肝素并使纖維蛋白多聚體沉淀加速凝血酶原和因子Ⅹ的激活促使纖維蛋白原變成纖維蛋白吸附在血小板上的因子Ⅴ

彌散性血管內(nèi)凝血(三)血細(xì)胞大量破壞2、紅細(xì)胞受損傷異型輸血、溶血性貧血、惡性瘧疾紅細(xì)胞大量破壞磷脂釋放直接促凝ADP使血小板聚集PF33、白細(xì)胞損傷內(nèi)毒素、敗血癥中性白細(xì)胞白血病組織因子釋放入血第12章彌散性血管內(nèi)凝血(四)其他促凝物質(zhì)進(jìn)入血液細(xì)菌、病毒、羊水、轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、抗原抗體復(fù)合物等顆粒入血激活因子Ⅻ啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)過程蛇毒纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶樣物質(zhì)凝血酶原激活物樣的蛋白水解酶凝血酶原凝血酶★★急性胰腺炎胰蛋白酶凝血酶原凝血酶DIC★以上因素通過內(nèi)、外凝血系統(tǒng)同時(shí)或相繼被激活而觸發(fā)DIC，是多種因素綜合或相繼作用的結(jié)果。早期血液處于高凝狀態(tài)階段，有微血栓形成，后期轉(zhuǎn)入低凝階段，呈現(xiàn)多發(fā)性出血。第12章彌散性血管內(nèi)凝血內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)ⅫⅫaⅫfPKKK血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，膠原裸露ⅪⅪaⅨⅨaⅩⅩaⅩ組織損傷、中性白細(xì)胞受損Ⅲ（組織因子）釋放ⅦⅦa+Ca2+Ⅴ磷脂Ca2+

(凝血酶原激活物)Ⅱ（凝血酶原）Ⅱa（凝血酶）Ⅰ（纖維蛋白原）可溶性纖維蛋白XIII

XIIIa不可溶性纖維蛋白（高凝狀態(tài)-微血栓）Ca2+纖溶酶原纖溶酶FDPKKⅧ、PF3、Ca2+多發(fā)性出血低凝狀態(tài)血小板聚集血小板減少血小板、紅細(xì)胞破壞蛇毒凝血因子消耗第12章彌散性血管內(nèi)凝血

圖12-2DIC發(fā)病機(jī)制示意圖第12章彌散性血管內(nèi)凝血

第2節(jié)影響彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展的因素

很多因素可以影響DIC的發(fā)生及其發(fā)展速度和嚴(yán)重程度?，F(xiàn)將DIC的常見誘因介紹如下：一、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)動(dòng)能受損二、肝功能嚴(yán)重障礙三、血液的高凝狀態(tài)四、微循環(huán)障礙及其他單核細(xì)胞吞噬系統(tǒng)具有吞噬清除血液中的凝血酶、纖維蛋白、FDP,以及其他促凝物質(zhì)的作用。肝細(xì)胞能合成某些凝血因子，又能合成抗凝血酶、纖溶酶原或促纖溶作用的物質(zhì)；還可滅活因子Ⅻa和Ⅹa的作用。血液中凝血物質(zhì)增多或纖溶系統(tǒng)功能降低，可破壞凝血和纖溶的平衡。休克時(shí)嚴(yán)重微循環(huán)障礙，常有血液停滯、血流緩慢和血液濃縮從而促進(jìn)凝血。第12章彌散性血管內(nèi)凝血Ⅲ、彌散性血管內(nèi)凝血的分期和分型一、分期(一)高凝血期由于促凝物質(zhì)入血和凝血因子被激活，血液呈高凝狀態(tài)。此期凝血時(shí)間縮短，血小板粘附性增加。(二)消耗性低凝血期由于微循環(huán)中大量微血栓形成，消耗了血小板和凝血因子，血液凝固性降低，臨床出現(xiàn)出血癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板數(shù)目減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原含量減少(三)繼發(fā)性纖維蛋白溶解期在凝血酶和Ⅻf的作用下，纖溶酶原活化素被激活，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，同時(shí)又有FDP的形成，它們有很強(qiáng)的纖溶作用和/或抗凝作用故此時(shí)出血更明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原含量下降，F(xiàn)DP增加。第12章彌散性血管內(nèi)凝血二、分型

（一）按DIC發(fā)生的快慢分型

1、急性DIC：常見于嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、羊水栓塞、異型輸血和急性移植排異反應(yīng)等。DIC可在數(shù)小時(shí)或l～2天內(nèi)發(fā)生。有以休克、出血為主等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常。病情進(jìn)展迅猛，分期不明顯。

2．亞急性DIC：常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，胎盤早期剝離和宮內(nèi)死胎等患者，DIC可在數(shù)天內(nèi)逐漸發(fā)生，病情進(jìn)展速度及臨床表現(xiàn)介于急性和慢性DIC之間。

3．慢性DIC：常見于惡性腫瘤、膠原性疾病和慢性溶血性貧血等。DIC發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)不明顯或較輕，可有某臟器功能不全的表現(xiàn)。有些病例只在尸檢中才發(fā)現(xiàn)或證實(shí)存在慢性DIC。第12章彌散性血管內(nèi)凝血(二）按DIC發(fā)生后機(jī)體的代償情況分型

DIC發(fā)生、發(fā)展過程中，血漿凝血因子和血小板不斷消耗，同時(shí)存在一定的代償性反應(yīng)，如骨髓生成和釋放血小板，肝臟產(chǎn)生纖維蛋白原和其它凝血因子等。根據(jù)代償狀況不同，DIC分為以下三型。

1．失代償型：主要見于急性DIC。凝血因子和血小板迅速大量消耗超過生成。實(shí)驗(yàn)室檢查血漿纖維蛋白原含量明顯降低，血小板計(jì)數(shù)明顯減少。臨床表現(xiàn)為出血和休克。

2．代償型：主要見于輕癥DIC。凝血因子和血小板的消耗與代償性生成之間呈平衡狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)明顯異常，臨床表現(xiàn)不明顯或僅有輕度出血或血栓形成的癥狀。

3．過度代償型：主要見于慢性DIC或DIC的恢復(fù)期?；颊邫C(jī)體代償功能較好，代償性凝血因子和血小板的生成迅速，有時(shí)可多于消耗。實(shí)驗(yàn)室檢查血漿纖維蛋白原濃度有暫時(shí)性增高，血小板計(jì)數(shù)減少有時(shí)并不明顯?；颊叩呐R床癥狀不明顯。第12章彌散性血管內(nèi)凝血第四節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)機(jī)體的病理變化一、出血：出血是DIC常見癥狀，且是診斷的依據(jù)之一。臨床上，輕者皮膚、粘膜出血點(diǎn)，重者大片出血（淤斑）和內(nèi)臟出血（咯血、嘔血、便血、血尿），肺和腦出血常是致死的原因。出血的機(jī)制★★大量血小板和凝血因子被消耗，血液處于低凝狀態(tài)。（有所謂凝血因子消耗性出血）繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活ⅫaPKKK纖溶酶原纖溶酶★毛細(xì)血管壁受損，通透性增加纖維蛋白FDP破壞凝血因子抑制血小板聚集抑制凝血酶活性凝血負(fù)反潰效應(yīng)抑制XIIIa血液低凝第12章彌散性血管內(nèi)凝血二、休克DIC，持別是急性DIC常伴有休克，一當(dāng)休克發(fā)生，又可促進(jìn)、加重DIC的發(fā)展，因此，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。休克發(fā)生機(jī)制DIC微血栓形成微循環(huán)通路受阻回心血量減少休克血壓下降循環(huán)血量減少心輸出量FDP微血管擴(kuò)張、淤血，通透性增加，血漿滲出繼發(fā)性纖溶纖溶酶激活補(bǔ)體系統(tǒng)組胺、5-HTⅫa激肽系統(tǒng)激活激肽出血血容量減少①②③④⑤第12章彌散性血管內(nèi)凝血圖12-3凝血、纖溶、補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)間的關(guān)系第12章彌散性血管內(nèi)凝血

圖11-4DIC時(shí)休克發(fā)生的機(jī)制第12章彌散性血管內(nèi)凝血三、臟器微血栓形成--臟器功能不全。DIC早期，在一個(gè)或多個(gè)器官的微循環(huán)內(nèi)形成微血栓（常以心、腎、肺、腦等。）微血栓主要由嗜伊紅纖維素構(gòu)成。隨著繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白可以溶解。由于微血栓形成，受累臟器可發(fā)生缺血、缺氧，嚴(yán)重時(shí)可造成組織、細(xì)胞壞死，甚至導(dǎo)致臟器功能衰竭。常伴有多臟器衰竭。有少尿、無(wú)尿、蛋白尿、血尿，血尿素氮、肌酐升高。腎衰肺衰心衰心律失常、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭和心源性休克。肝衰黃疸、肝功能不全指標(biāo)陽(yáng)性胃腸道損傷惡心、嘔吐、腹瀉和消化道出血。腦衰腦多發(fā)性小灶壞死，表現(xiàn)出譫望、驚厥、嚴(yán)重時(shí)可腦出血、昏迷而死亡。呼吸困難、肺水腫、肺出血第12章彌散性血管內(nèi)凝血四、微血管病性溶血性貧血DIC時(shí)出現(xiàn)的一種特殊類型貧血，即微血管病性溶血性貧血（micro-angiopathichemolyticanemia,MHA）。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血，不同程度發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿，血內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，并在外周血象中有形態(tài)特殊的變形紅細(xì)胞，呈盔甲形、星形、新月形等，統(tǒng)稱其為紅細(xì)胞碎片。變形紅細(xì)胞脆性增加、易破裂產(chǎn)生溶血。發(fā)生機(jī)制：１、纖維網(wǎng)孔對(duì)紅細(xì)胞膜的機(jī)械損傷。２、紅細(xì)胞膜流動(dòng)性下降，紅細(xì)胞變形性降低。微血管病性溶血性貧血血涂片中的裂體細(xì)胞;

紅細(xì)胞碎片的形成機(jī)制第12章彌散性血管內(nèi)凝血第5節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血的防治原則

一、防治原發(fā)病DIC大多繼發(fā)于其他疾病，因此預(yù)防和及時(shí)消除原始病因是防治DIC的首要問題。如有效控制感染、切除腫瘤、取出死胎、糾正酸中毒，及時(shí)搶救休克等，對(duì)DIC的預(yù)防和治療具有非常重要的