《視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病相關性視神經(jīng)炎診斷與治療規(guī)范》VIP

ICS11.020

CCSC05

團體標準

T/CRHAXXX—202X

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視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病相關性視神經(jīng)炎診

斷與治療規(guī)范

Diagnosisandtreatmentstandardsforneuromyelitisopticaspectrumdisorder

relatedopticneuritis

（征求意見稿）

202X-XX-XX發(fā)布202X-XX-XX實施

中國研究型醫(yī)院學會發(fā)布

T/CRHAXXX—202X

1范圍

本文件規(guī)定了視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病相關性視神經(jīng)炎的定義、診斷與治療的要求。

本文件適用于各級醫(yī)療機構(gòu)對視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病相關性視神經(jīng)炎的診斷與治療。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術語及定義

下列術語及定義適用于本文件。

3.1

視神經(jīng)炎opticneuritis,ON

視神經(jīng)炎(opticneuritis,ON)特指視神經(jīng)的急性炎性脫髓鞘性病變，需除外感染、外

傷、壓迫、腫瘤、遺傳等明確病因?？梢元毩l(fā)病，也可與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、

自身免疫性疾病相關。

3.2

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病neuromyelitisopticaspectrumdisorders

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）是一種體液免疫介導的以視神經(jīng)和脊髓

受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，亞洲人群高發(fā)，常以中、青年起病，女性居多。

臨床上有一組不完全符合NMO診斷標準的局限性脫髓鞘疾病，伴或不伴血清AQP4-Ab陽性，

它們的臨床癥狀和影像學表現(xiàn)與NMO相似，其中部分會最終演變成NMO，將其統(tǒng)一命名為視

神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOspectrumdisorders，NMOSD）。2015年將AQP4-Ab納入最新的

NMOSD診斷標準，可分為AQP4-Ab陽性的NMOSD和AQP4-Ab陰性的NMOSD。

3.3

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病相關性視神經(jīng)炎NMOSDrelatedopticneuritis

將血清AQP4-Ab陽性的ON以及AQP4-Ab陰性的NMOSD中發(fā)生的ON定義為NMOSD相關性

視神經(jīng)炎（NMOSD-ON）。NMOSD-ON在亞洲人群中高發(fā)，較其他類型脫髓鞘性ON表現(xiàn)為更重

的視力損害及更大的復發(fā)傾向。

4縮略語

下列縮略語適用于本文件。

ON——視神經(jīng)炎(opticneuritis)

NMOSD——視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitisopticaspectrumdisorders）

RAPD——相對性傳入性瞳孔功能障礙（relativeafferentpupillarydefect）

AQP4-Ab——水通道蛋白4抗體（aquaporin4antibody）

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MOG-Ab——髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體（myelinoligodendrocyteglycoprotein

antibodyantibody）

MRI——核磁共振成像（magneticresonanceimaging）

MS——多發(fā)性硬化（multiplesclerosis）

OCT——光學相干斷層掃描（opticalcoherencetomography）

pRNFL——視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（peripapillaryretinalnervefiberlayer）

5診斷

5.1診斷標準

5.1.1視神經(jīng)炎（ON）診斷標準：

1）急性視力下降，伴或不伴眼痛及視盤水腫；

2）視神經(jīng)損害相關性視野異常；

3）存在相對性傳入性瞳孔功能障礙、VEP異常２項中至少１項；

4）除外其他視神經(jīng)疾?。喝缛毖?、壓迫性及浸潤性、外傷性、中毒性及營養(yǎng)代

謝性、遺傳性視神經(jīng)病等；

5）除外視交叉及交叉后的視路和視中樞病變；

6）除外其他眼科疾?。喝缪矍肮?jié)病變、視網(wǎng)膜病變、黃斑病變、屈光不正、青光

眼等；

7）除外非器質(zhì)性視力下降。

5.1.2視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病相關性視神經(jīng)炎（NMOSD-ON）診斷標準：

1）符合的上述ON診斷條件；

2）除外感染性視神經(jīng)炎或自身免疫性視神經(jīng)?。?/p>

3）ON伴有AQP4抗體陽性或符合AQP4抗體陰性NMOSD（應按照附錄A的標準來診

斷NMOSD）診斷的ON。

5.2臨床特征

5.2.1視力下降：常表現(xiàn)為單眼或雙眼急性視力下降，持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天將至谷值，視力

下降的程度可從無光感至接近正常。

5.2.2色覺異常：往往出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為色覺飽和度下降，且與視力下降嚴重程度不符。

推薦Farnsworth-Munsell100-huetest（FM-100）檢查或FarnsworthpanelD15檢查。

5.2.3對比敏感度下降：采用CSV-1000對比度測試儀記錄，低對比敏感度視力表對視神

經(jīng)炎造成的視力損傷更加敏感。

5.2.4視野缺損：視神經(jīng)炎依據(jù)視神經(jīng)受累部位可以出現(xiàn)多種視野缺損形態(tài)，包括彌漫性

視野缺損，中心暗點，旁中心暗點，水平視野缺損，弓形視野缺損，鼻側(cè)階梯，鼻側(cè)/顳側(cè)

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偏盲。

5.2.5疼痛：視神經(jīng)炎引起的疼痛包括球周疼痛，眼球轉(zhuǎn)動痛，眼眶疼痛等，部分患者伴

有頭痛。疼痛可以發(fā)生在視力下降前或與視力下降同時發(fā)生。

5.2.6視盤水腫：約1/3視神經(jīng)炎患者發(fā)病時伴有彌漫性視盤水腫。

5.3輔助檢查

5.3.1一般眼科檢查：包括最佳矯正視力、彩色眼底照相、視野、VEP、OCT等檢查。對

于不明原因視盤水腫、需要和視網(wǎng)膜疾病鑒別時需進行眼底熒光血管造影和自發(fā)熒光檢查。

5.3.2相對性傳入性瞳孔功能障礙（relativeafferentpupillarydefect,RAPD）：用

手電筒照射一眼瞳孔3秒以上，快速移動到另外一只眼，照射3秒以上再移動到第一只眼，

雙眼交替進行，如一眼瞳孔縮小一眼瞳孔擴大，則瞳孔擴大眼為RAPD陽性。單側(cè)視神經(jīng)炎

或者雙側(cè)病變程度不對等的視神經(jīng)炎RAPD陽性，但是雙側(cè)視神經(jīng)炎（當雙眼嚴重程度對等

時）可能RAPD陰性。

5.3.3眼眶/視神經(jīng)磁共振（MRI）：眼眶/視神經(jīng)MRI檢查可以排除其它顱內(nèi)病變導致的

視力下降，并且可以直觀的看到視神經(jīng)病變部位。急性期視神經(jīng)炎在T2加權（壓脂）像上

顯示視神經(jīng)高信號，可伴受累視神經(jīng)節(jié)段增粗，部分患者可出現(xiàn)長節(jié)段視神經(jīng)受累，視交叉

或視放射受累，以及視神經(jīng)鞘及其周圍組織受累；超過94%急性期視神經(jīng)炎在T1增強掃描

像上顯示強化。

5.3.4光相干斷層掃描（OCT）：在急性期視盤水腫患者會出現(xiàn)視盤周圍神經(jīng)纖維層（pRNFL）

增厚；發(fā)病3個月后pRNFL、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度以及GCIPL/GCC逐漸變薄。目前主流觀點認

為相較其它分型視神經(jīng)炎，NMOSD-ON患者pRNFL、GCIPL/GCC薄變最顯著。需要注意的是OCT

可以協(xié)助早期發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)或視網(wǎng)膜異常，但尚不能實現(xiàn)視神經(jīng)疾病的鑒別診斷或不同視神經(jīng)

炎的分型的鑒別診斷。

5.3.5視覺電生理檢查：視神經(jīng)炎患者的視覺誘發(fā)電位（VEP）表現(xiàn)為以峰時后延為主，

同時伴有振幅下降。對于不明原因的視力下降，則應聯(lián)合閃光視網(wǎng)膜電圖（F-ERG）和圖形

視網(wǎng)膜電圖（P-ERG）聯(lián)合判斷。需要強調(diào)的是單純視覺電生理檢查診斷視神經(jīng)炎的能力較

差，因此需要聯(lián)合患者的臨床癥狀、體征做綜合判斷。

5.3.6實驗室檢查：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘抗體檢測（常規(guī)推薦AQP4-Ab和MOG-Ab），

系統(tǒng)性自身免疫抗體檢測，以及感染相關抗原抗體檢測。

5.4鑒別診斷

水通道蛋白4抗體陽性ON(AQP4-ON)需要與多發(fā)性硬化相關性視神經(jīng)炎（MS-ON）、髓

鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白抗體陽性視神經(jīng)炎（MOG-ON）(應按照附錄B的要求來鑒別)、其它類

型的視神經(jīng)炎、非動脈炎性缺血性視神經(jīng)病變、遺傳性視神經(jīng)病變等可能引起視神經(jīng)病變的

疾病相鑒別。

5.4.1非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變本病中老年人居多，可伴有小視杯、小視盤，

全身危險因素包括：高血壓、糖尿病、動脈硬化等。視力下降程度不等，多不伴隨眼球或眼

眶區(qū)疼痛。視盤水腫多為非充血性，F(xiàn)FA可見視盤熒光充盈不均勻或充盈缺損。視野常表現(xiàn)

為與生理盲點相連的繞過中央注視點的扇形、水平半盲或象限性缺損，并以下方缺損多見。

急性期MRI視神經(jīng)無異常信號。激素治療后視功能無明顯改善。

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5.4.2Leber遺傳性視神經(jīng)病變常見于青春期男性，可伴有母系家族發(fā)病史。雙眼先后

急性視力下降，不伴眼球疼痛。病初視盤正?；蛴谐溲[脹，盤周毛細血管擴張迂曲；FFA

無熒光滲漏；視野有較大的中心或旁中心暗點。對懷疑本病者，無論是否有陽性家族史，應

盡早做線粒體DNA基因檢測，以確診本病。

5.4.3視乳頭水腫多為雙眼受累，中心視力早期正常。視盤充血水腫，隆起度可超過

3D，伴隨盤周出血、滲出，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張，靜脈搏動消失。視野生理盲點擴大或有偏

盲或象限性缺損。腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓增高。影像學檢查可顯示顱內(nèi)病變或顱內(nèi)靜脈竇血栓

形成。

5.4.4假性視乳頭水腫多為遠視或近視散光，視力可驗光矯正，眼底視盤色澤紅，邊界

欠清，血管未被遮蔽，視野正常。懷疑有視盤埋藏玻璃疣時可做自發(fā)熒光、OCT、眼部B超

或眼眶CT明確診斷。

5.4.5急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變多為青年女性，因急性視野遮擋就診。部分患

者有閃光感、無明顯轉(zhuǎn)眼痛、RAPD可陽性、視盤周圍萎縮色素弧。視野檢查出現(xiàn)顳側(cè)缺損

或生理盲點擴大。OCT檢查中可發(fā)現(xiàn)外層視網(wǎng)膜感光細胞層結(jié)構(gòu)破壞。

5.4.6皮質(zhì)盲成人多有中毒、外傷、腦梗塞、腦部手術等造成枕葉皮層缺氧病史，小兒

持續(xù)高熱抽搐或嬰幼兒腦積水等均可發(fā)生皮質(zhì)盲。表現(xiàn)為雙眼失明，但瞳孔對光反射及集合

運動反應均正常，眼底正常。

5.4.7視交叉區(qū)病變多為腫物或頸內(nèi)動脈-后交通動脈的動脈瘤累及Willis血管環(huán)時

使視神經(jīng)和視交叉的連接處受壓迫，產(chǎn)生同側(cè)眼的中心暗點和對側(cè)眼的顳上象限部分視野缺

損。因此，對一眼出現(xiàn)中心或旁中心暗點，尤其治療無效時，應仔細檢查對側(cè)眼視野，特別

是顳上周邊區(qū)域有否缺損，并做MRI等影像學檢查，以除外視交叉區(qū)病變。

5.4.8癔病多有情緒強烈波動史或由精神刺激誘發(fā)。視力雖差，甚至“失明”，但患者

行動能力與視力障礙不成比例。瞳孔對光反應及眼底均正常。視野可變動不定，成星狀、管

狀或螺旋狀縮小，暗示療法有效。必要時可行VEP及顱腦CT等協(xié)助診斷。

5.4.9弱視多為單眼，瞳孔反應及眼底正常，常有高度屈光不正或屈光參差。

5.4.10偽盲或偽弱視詳問病史常有矛盾或不合理之處；在不同距離查視野、視力，結(jié)果

常無法正常解釋。眼部全面檢查無可供解釋的視力下降或失明病因。經(jīng)偽盲試驗可提供有價

值的提示。

6治療

6.1治療原則

NMOSD-ON治療分為急性期治療和緩解期治療。急性期治療的目的是最大程度挽救視功

能，同時防止或減輕、延緩進一步發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害；緩解期治療主要是降低復發(fā)率，減輕

患者致盲、致殘的嚴重程度。

6.2急性期治療

6.2.1糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）①激素治療是NMOSD-ON急性發(fā)作期首選治療方法。

治療原則是：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長期維持。②建議采用以下治療方案：首

選甲強龍（通用名：甲基潑尼松龍）靜脈滴注1000mg/d，連續(xù)3d，然后口服潑尼松片每日

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１mg/kg（或同等劑量甲潑尼龍片），并逐漸減量，口服維持時間4～6個月；假如視功能損

害嚴重且合并AQP4-Ab陽性，或者反復發(fā)作、激素依賴，可予甲強龍靜脈滴注1g/d、3～5d，

其后酌情將劑量階梯依次減半，每個劑量2～3d，至120mg以下，改為口服潑尼松片每日

1mg/kg體重，并逐漸緩慢減量，維持總療程不少于6～12個月。

6.2.2血漿置換（plasmaexchange，PE）PE可作為部分對激素療效不佳或重癥NMOSD-ON

患者的另一種選擇方案，PE可以聯(lián)合激素治療。部分重癥NMOSD-ON或老年患者對大劑量激

素沖擊療法反應差或不能耐受的，用PE治療可能有效；對AQP4-Ab陽性或抗體陰性NMOSD-ON

患者均有一定療效，特別是早期應用。一般推薦置換3～5次，每次用置換血漿1～2L。

6.2.3靜脈注射大劑量免疫球蛋白（Intravenousimmunoglobulin，IVIG）急性期可

選用IVIG治療。臨床上IVIG常和激素聯(lián)合應用。其作用機制是中和血液中的抗體、補體、

細胞因子，進而發(fā)揮免疫增強作用。一般推薦免疫球蛋白用量為0.4g/（kg?d），靜脈滴

注，連續(xù)5d為１個療程。

6.3緩解期治療

緩解期預防復發(fā)的一線藥物包括激素、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、薩特

麗珠單抗、伊奈麗珠單抗等。適應癥：對于AQP4-Ab陽性的NMOSD-ON以及AQP4-Ab陰性的

復發(fā)型NMOSD-ON應早期預防治療。

6.3.1小劑量口服激素應權宜利弊個體化治療，多推薦與其他免疫抑制劑（AZA、環(huán)磷

酰胺、MMF等）聯(lián)合使用，以防止復發(fā)。常用劑量和方法為口服潑尼松5～30mg，1次/d。

6.3.2硫唑嘌呤推薦用法：按體重2～3mg/（kg?d）單用或聯(lián)合口服潑尼松，通常在

硫唑嘌呤起效以后（3～6個月）將潑尼松漸減量至小劑量長期維持。

6.3.3嗎替麥考酚酯推薦用法：750～3000mg/d，口服。

6.3.4利妥昔單抗利妥昔單抗是一種針對B細胞表面CD20的單克隆抗體，臨床試驗結(jié)

果顯示B細胞消減治療能減少NMOSD的復發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進展，具有顯著療效。國際

上推薦用法：按體表面積按375mg/m2，靜脈滴注，每周1次，連用4周；或1000mg靜脈

滴注，共用2次（間隔2周）。國內(nèi)臨床研究表明，中等或小劑量應用對預防NMOSD仍有效，

且副反應小，花費相對較少。用法為：單次500mg靜脈滴注；或100mg靜脈滴注，1次/

周，連用4周；每個月復查B臨床細胞亞群，高于1%時，可重復注射，或6個月后重復應

用。

6.3.5緩解期預防復發(fā)治療的二線藥物包括環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、米托蒽醌、他克莫

司、環(huán)孢素A等。NMOSD患者對疾病修正治療無效，且其可能對NMOSD患者有害，這類藥物

包括：芬戈莫德、那他珠單抗、阿倫單抗、β干擾素。

6.3.6最新上市的免疫靶向藥物

近年來在NMOSD-ON的預防方面有重大進展，國際上共有3種單克隆抗體獲批應用于治

療水通道蛋白4（AQP4）抗體陽性的NMOSD，包括依庫珠單抗（eculizumab）、伊奈利珠單

抗（inebilizumab）和薩特利珠單抗（satralizumab）。其中，伊奈利珠單抗和薩特麗珠單

抗在我國已獲得批準用于治療AQP4-IgG陽性的NMOSD，且前者已列入醫(yī)保，為更多患者臨

床獲益提供政策性保障。

伊奈利珠單抗（inebilizumab）：靜脈輸注伊奈利珠單抗，稀釋后使用，初始劑量：第

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1天靜脈輸注300mg，第15天再次靜脈輸注100-300mg；后續(xù)劑量：自首次用藥開始，每

個月檢測B淋巴細胞，＞1%時需再次輸注300mg，或每6個月靜脈輸注300mg?？筛鶕?jù)患

者B淋巴細胞抑制程度和維持時間個體化調(diào)整伊奈利珠單抗用藥劑量。

薩特麗珠單抗（satralizumab）：皮下注射薩特麗珠單抗，推薦第0、2和4周進行前

三次皮下注射給藥，每次120mg，之后每4周給予一次120mg維持劑量。

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附錄A

（規(guī)范性）

2015年國際NMO診斷小組制定的NMOSD診斷標準

A.1AQP-4IgG陽性的NMOSD診斷標準：

1）至少１項下述的核心臨床特征

2）用可靠的方法檢測AQP-4IgG陽性（推薦CBA法）

3）排除其他診斷

A.2AQP-4IgG陰性或AQP-4IgG未知狀態(tài)的NMOSD診斷標準：

1）在１次或多次臨床發(fā)作中，至少2項下述的核心臨床特征并滿足下列全部條件：1）

至少１項臨床核心特征為ON、急性LETM或延髓最后區(qū)綜合征；2）空間多發(fā)（2個或以上不

同的臨床核心特征）；3）滿足MRI附加條件

2）用可靠的方法檢測AQP-4IgG陰性或未檢測

3）排除其他診斷

A.3MRI附加條件

1）急性ON：需腦MRI有下列之一表現(xiàn)：1）腦MRI正常或僅有非特異性白質(zhì)病變；2）

視神經(jīng)長T2信號或T1增強信號>1/2視神經(jīng)長度，或病變累及視交叉

2）急性脊髓炎：長脊髓病變>3個連續(xù)椎體節(jié)段，或有脊髓炎病史的患者相應脊髓萎縮>3

個連續(xù)椎體節(jié)段

3）最后區(qū)綜合征：延髓背側(cè)／最后區(qū)病變

4）急性腦干綜合征：腦干室管膜周圍病變

新的標準將NMO納入NMOSD統(tǒng)一命名，以AQP-4IgG作為分層，分為AQP-4IgG陽性與

陰性組，列舉了６大核心臨床特征性表現(xiàn)，其中ON、急性脊髓炎及延髓最后區(qū)綜合征最具

特征性。對AQP-4IgG陰性NMOSD提出了更加嚴格的MRI附加條件，強調(diào)臨床特征與影像學

特征的一致性。此外，伴隨自身免疫疾病或自身免疫抗體陽性患者，CSF細胞數(shù)輕度升高及

視神經(jīng)軸索損害等證據(jù)亦提示支持NMOSD診斷，最后強調(diào)了除外其他可能疾病。

需要指出的是，2015年新的NMOSD診斷標準著重強調(diào)了AQP-4IgG的診斷特異性，但

是任何一項化驗檢查均存在一定的假陽性及假陰性率，所以推薦在患者疾病不同階段對該抗

體進行多種方法重復驗證。

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附錄B

（規(guī)范性）

NMOSD-ONMOG-ONMS-ON鑒別要點

其它類型的視神經(jīng)炎應按照表B.1規(guī)定的要點來鑒別。

表B.1NMOSD-ONMOG-ONMS-ON鑒別要點

鑒別要點MS-ONNMOSD-ONMOG-ON

標志物CSF寡克隆區(qū)帶OCBAQP4-IgG,CBAMOG-IgG，CBA

中位年齡20s30-40s30s+兒童

性別女＞男女＞＞男女≈男

視盤水腫輕度~中度不一定中度~重度

雙眼發(fā)病有時較常見很常見

最差視力不太嚴重嚴重嚴重

視力恢復良好很差良好

激素依賴極少有時常見

復發(fā)有時常見常見

ADEM罕見罕見常見

極后區(qū)綜合征罕見常見少見

長階段脊髓炎少見常見常見

視神經(jīng)MRI短節(jié)段受累長節(jié)段、視交叉受累長節(jié)段、視神