臨床耐藥管理制度

臨床耐藥管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨床耐藥管理，規(guī)范抗菌藥物合理使用，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院臨床各科室、醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)職能部門。（三）定義1.耐藥菌：是指對(duì)臨床使用的至少一種抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。2.多重耐藥菌：是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。3.泛耐藥菌：是指對(duì)除了12種抗菌藥物敏感外，對(duì)其他所有抗菌藥物均耐藥的細(xì)菌。4.全耐藥菌：是指對(duì)所有抗菌藥物均耐藥的細(xì)菌。二、組織管理（一）耐藥管理委員會(huì)1.組成成立以醫(yī)院院長為主任，業(yè)務(wù)副院長為副主任，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科、感染管理科、臨床科室主任等為成員的臨床耐藥管理委員會(huì)。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂臨床耐藥管理制度、抗菌藥物合理使用規(guī)范等。定期召開會(huì)議，分析臨床耐藥情況，研究解決耐藥管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查各科室耐藥管理工作的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見并督促整改。組織開展耐藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的耐藥防控意識(shí)。（二）科室耐藥管理小組1.組成各臨床科室成立以科室主任為組長，護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)療骨干為成員的科室耐藥管理小組。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室耐藥管理工作的具體實(shí)施，落實(shí)醫(yī)院耐藥管理制度和抗菌藥物合理使用規(guī)范。定期對(duì)本科室患者的耐藥菌感染情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行耐藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)耐藥菌的識(shí)別、防控能力。配合醫(yī)院耐藥管理委員會(huì)開展工作，及時(shí)反饋本科室耐藥管理工作中存在的問題和建議。三、耐藥監(jiān)測（一）監(jiān)測范圍對(duì)醫(yī)院內(nèi)所有住院患者和門診患者中使用抗菌藥物治療的患者進(jìn)行耐藥監(jiān)測。（二）監(jiān)測方法1.微生物標(biāo)本采集臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，及時(shí)、規(guī)范采集合格的微生物標(biāo)本，如痰液、血液、尿液、分泌物等。標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測，確保檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.微生物檢測檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行檢測，準(zhǔn)確鑒定病原菌，并采用合適的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行藥敏檢測。定期對(duì)檢測方法和試劑進(jìn)行評(píng)估和驗(yàn)證，確保檢測結(jié)果的可靠性。3.數(shù)據(jù)收集與報(bào)告檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，對(duì)檢測結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括患者基本信息、標(biāo)本類型、病原菌名稱、藥敏結(jié)果等。每周將耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科匯總分析后形成全院耐藥監(jiān)測報(bào)告，每月向臨床科室通報(bào)，并向耐藥管理委員會(huì)匯報(bào)。（三）重點(diǎn)監(jiān)測對(duì)象1.長期使用抗菌藥物的患者2.入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者3.接受侵入性操作的患者4.存在醫(yī)院感染的患者5.使用特殊級(jí)抗菌藥物的患者四、抗菌藥物合理使用（一）抗菌藥物分級(jí)管理1.非限制使用級(jí)抗菌藥物經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用級(jí)抗菌藥物與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，綜合判斷是否需要使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，避免無指征使用抗菌藥物。2.合理選擇抗菌藥物根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果，選用針對(duì)性強(qiáng)、安全、有效、價(jià)格合理的抗菌藥物。在選用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用國家基本藥物目錄中的品種。3.正確制定給藥方案根據(jù)患者的病情、年齡、體重、肝腎功能等因素，制定合理的給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和療程。對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)一日多次給藥；對(duì)于濃度依賴性抗菌藥物，應(yīng)一日一次給藥。4.聯(lián)合使用抗菌藥物嚴(yán)格控制聯(lián)合使用抗菌藥物的指征，聯(lián)合使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)選擇具有協(xié)同或相加作用的藥物，避免盲目聯(lián)合使用抗菌藥物。（三）抗菌藥物使用流程1.申請(qǐng)臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情需要使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按照抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，填寫抗菌藥物使用申請(qǐng)表，注明患者基本信息、診斷、用藥理由、擬用抗菌藥物名稱、規(guī)格、劑量、療程等，并簽字。2.審核科室主任應(yīng)對(duì)本科室醫(yī)生提交的抗菌藥物使用申請(qǐng)表進(jìn)行審核，簽字確認(rèn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對(duì)申請(qǐng)表進(jìn)行審核，對(duì)于非限制使用級(jí)抗菌藥物，審核通過后即可使用；對(duì)于限制使用級(jí)抗菌藥物，需經(jīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生會(huì)診同意后，方可使用；對(duì)于特殊使用級(jí)抗菌藥物，需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生會(huì)診同意后，由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可使用。3.使用護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行抗菌藥物的給藥操作，確保用藥安全、準(zhǔn)確。在使用抗菌藥物過程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)。4.評(píng)估臨床醫(yī)生應(yīng)在使用抗菌藥物35天后對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否繼續(xù)使用抗菌藥物、調(diào)整用藥方案或停藥。對(duì)于使用抗菌藥物超過72小時(shí)病情仍無改善的患者，應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診，重新評(píng)估治療方案。五、耐藥菌感染防控（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1.手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手和手消毒，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，均應(yīng)及時(shí)洗手或手消毒。2.隔離措施對(duì)于確診或疑似耐藥菌感染的患者，應(yīng)采取單間隔離或同種病原同室隔離措施。在隔離病房門口設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，注明隔離種類、隔離日期等信息。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)穿戴合適的防護(hù)用品，如工作服、隔離衣、口罩、帽子、手套等。嚴(yán)格限制探視人員進(jìn)入隔離病房，確需探視的，探視人員應(yīng)穿戴防護(hù)用品，并在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行探視。3.醫(yī)療器械、設(shè)備及環(huán)境清潔消毒對(duì)患者使用過的醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的清潔消毒，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等。對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行定期清潔消毒，包括地面、墻壁、家具等表面，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生。對(duì)患者的分泌物、排泄物等應(yīng)進(jìn)行規(guī)范處理，防止污染環(huán)境。（二）接觸隔離1.接觸隔離標(biāo)識(shí)在耐藥菌感染患者的病床床頭、病歷夾、一覽表等位置張貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的隔離措施。2.接觸隔離措施醫(yī)務(wù)人員在接觸耐藥菌感染患者前后，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離”原則，穿戴一次性隔離衣、手套等防護(hù)用品，避免交叉感染。盡量減少不必要的醫(yī)療器械和設(shè)備的使用，如需使用，應(yīng)確保其清潔消毒后再用于其他患者。患者轉(zhuǎn)出隔離病房后，應(yīng)對(duì)其病房進(jìn)行終末消毒。（三）抗菌藥物調(diào)整1.根據(jù)耐藥監(jiān)測結(jié)果和患者病情變化，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物治療方案。2.對(duì)于耐藥菌感染患者，應(yīng)選用敏感抗菌藥物進(jìn)行治療，避免使用已耐藥的抗菌藥物。3.在調(diào)整抗菌藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物的抗菌譜、不良反應(yīng)、藥物相互作用等因素，確保用藥安全、有效。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院耐藥管理委員會(huì)應(yīng)制定年度耐藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位人員的需求，分層分類進(jìn)行設(shè)計(jì)，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對(duì)性和實(shí)用性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.抗菌藥物合理使用知識(shí)，包括抗菌藥物的分類、作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、給藥方案等。2.耐藥菌的種類、傳播途徑、防控措施等。3.臨床微生物檢驗(yàn)知識(shí)，如標(biāo)本采集、檢測方法、藥敏結(jié)果解讀等。4.醫(yī)院感染防控知識(shí)，如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、隔離技術(shù)、消毒滅菌等。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解耐藥相關(guān)知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)各科室耐藥管理小組應(yīng)定期組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)合本科室實(shí)際情況，開展案例分析、討論交流等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的耐藥防控能力。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布耐藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.學(xué)術(shù)講座邀請(qǐng)國內(nèi)外知名專家舉辦學(xué)術(shù)講座，介紹耐藥領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展和防控經(jīng)驗(yàn)。（四）教育宣傳1.醫(yī)院應(yīng)通過多種渠道，如醫(yī)院宣傳欄、內(nèi)部刊物、微信公眾號(hào)等，開展耐藥相關(guān)知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的耐藥防控意識(shí)。2.在新入職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育等項(xiàng)目中，增加耐藥相關(guān)知識(shí)的內(nèi)容，確保醫(yī)務(wù)人員掌握耐藥防控的基本知識(shí)和技能。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室耐藥管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物使用情況、耐藥監(jiān)測工作落實(shí)情況、耐藥菌感染防控措施執(zhí)行情況等。2.醫(yī)務(wù)科、藥劑科等職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理使用的日常監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促整改。3.醫(yī)院定期組織對(duì)各科室耐藥管理工作進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)存在問題較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立耐藥管理工作考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)各科室和醫(yī)務(wù)人員的耐藥管理工作進(jìn)