臨床病歷管理制度VIP

臨床病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)臨床病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者隱私，特制定本制度。本制度適用于醫(yī)院各臨床科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，旨在規(guī)范病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印等流程，確保病歷資料的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及臨床醫(yī)療活動產(chǎn)生的病歷，包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等各種形式的醫(yī)療記錄。涵蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及與病歷管理相關(guān)的職能部門，如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等。3.基本原則依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，確保病歷管理工作合法、規(guī)范?？陀^真實原則：病歷記錄應(yīng)如實反映患者病情、診療過程及醫(yī)療結(jié)果，不得偽造、篡改。準(zhǔn)確完整原則：病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，各項記錄齊全，避免遺漏重要信息。及時有效原則：病歷書寫應(yīng)及時完成，確保醫(yī)療信息的連貫性和有效性，為診療決策提供有力支持。保密安全原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露，確保病歷資料的安全保管。二、病歷書寫規(guī)范1.書寫要求書寫人員資質(zhì)：病歷應(yīng)由具備合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)有上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。書寫內(nèi)容要求：病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰、工整，表述準(zhǔn)確、規(guī)范。各項記錄應(yīng)注明日期，急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。書寫格式要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和項目進(jìn)行書寫，不得隨意增減或更改。2.門診病歷書寫規(guī)范一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、藥物過敏史等。就診記錄：應(yīng)記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見等。復(fù)診病歷應(yīng)重點記錄前次診療后的病情變化、治療效果及本次診療計劃。診斷與簽名：門診病歷診斷應(yīng)明確，醫(yī)師簽名應(yīng)清晰可辨。如需上級醫(yī)師審核，上級醫(yī)師應(yīng)簽署審核意見及姓名。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病歷首頁：應(yīng)按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式和要求填寫，內(nèi)容包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息、費用信息等。病程記錄：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、死亡記錄等。護(hù)理記錄：護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，包括患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。輔助檢查報告：各種輔助檢查報告應(yīng)及時粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查日期及報告日期。檢查報告應(yīng)由檢查科室加蓋專用章確認(rèn)。醫(yī)囑單：醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。4.電子病歷書寫規(guī)范基本要求：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備完善的用戶認(rèn)證、授權(quán)管理及數(shù)據(jù)安全保護(hù)功能。書寫流程：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在電子病歷系統(tǒng)中按照規(guī)定的格式和項目進(jìn)行書寫，書寫完成后應(yīng)及時保存并提交審核。審核通過后的電子病歷不得隨意修改，如需修改應(yīng)按照規(guī)定的流程進(jìn)行。電子簽名：電子病歷應(yīng)使用可靠的電子簽名，以確保病歷的真實性和完整性。電子簽名的應(yīng)用應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。三、病歷保管制度1.病歷歸檔歸檔時間：住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)歸檔，門診病歷應(yīng)在診療結(jié)束后及時歸檔。歸檔流程：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病歷書寫完成并審核無誤后，按照病案室的要求整理病歷，將病歷交至病案室歸檔。病案室應(yīng)建立病歷歸檔登記制度，對歸檔病歷進(jìn)行詳細(xì)登記。2.病歷存放存放地點：病歷應(yīng)存放在病案室的專用病歷架上，按照科室、年份、月份等順序排列，便于查找和管理。存放環(huán)境：病案室應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。病歷存放區(qū)域應(yīng)配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷資料的安全。3.病歷保管期限住院病歷：住院病歷的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年。門診病歷：門診病歷的保管期限為[X]年。特殊病歷：涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求延長保管期限。4.病歷銷毀銷毀條件：病歷超過保管期限或因其他原因需要銷毀時，應(yīng)由病案室提出申請，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后進(jìn)行銷毀。銷毀流程：病歷銷毀前應(yīng)進(jìn)行登記，記錄病歷的名稱、數(shù)量、銷毀時間等信息。銷毀過程應(yīng)進(jìn)行全程監(jiān)督，確保病歷資料徹底銷毀，防止信息泄露。銷毀記錄應(yīng)保存[X]年。四、病歷查閱制度1.查閱權(quán)限本院醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的本院醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室主任同意后，到病案室查閱。外單位人員：外單位因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的人員，應(yīng)持單位介紹信及本人有效身份證件，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到病案室查閱。查閱內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格限定在與申請事項相關(guān)的范圍內(nèi)?；颊弑救嘶蚱浯砣耍夯颊弑救嘶蚱浯砣瞬殚啿v時，應(yīng)持有效身份證件，到病案室辦理查閱手續(xù)?；颊弑救瞬殚啿v時，可直接查閱；患者代理人查閱病歷時，應(yīng)提供患者授權(quán)委托書。2.查閱流程申請：查閱人員應(yīng)填寫病歷查閱申請表，詳細(xì)說明查閱目的、查閱范圍等內(nèi)容。申請表應(yīng)由申請人簽名，并注明申請日期。審批：申請表經(jīng)所在科室主任或醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，交至病案室。查閱：病案室工作人員根據(jù)審批后的申請表，為查閱人員提供病歷查閱服務(wù)。查閱人員應(yīng)在病案室內(nèi)查閱病歷，不得將病歷帶出病案室。如需復(fù)印病歷，應(yīng)按照病歷復(fù)印制度的規(guī)定辦理。3.查閱記錄查閱登記：病案室應(yīng)建立病歷查閱登記制度，對查閱人員的姓名、單位、查閱時間、查閱內(nèi)容等信息進(jìn)行詳細(xì)登記。記錄保存：查閱登記記錄應(yīng)保存[X]年，以備查詢。五、病歷復(fù)印制度1.復(fù)印范圍患者本人或其代理人：患者本人或其代理人有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等客觀病歷資料。保險機(jī)構(gòu)：保險機(jī)構(gòu)因?qū)徍死碣r需要，可復(fù)印患者的病歷資料，但應(yīng)提供保險合同、患者授權(quán)委托書、經(jīng)辦人員有效身份證件等相關(guān)證明材料。復(fù)印范圍限于與保險理賠相關(guān)的病歷資料。公安、司法機(jī)關(guān)：公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要，可依法查閱、復(fù)印患者的病歷資料。查閱、復(fù)印時應(yīng)提供相關(guān)證明文件及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證件。2.復(fù)印流程申請：患者本人或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等申請復(fù)印病歷時，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請表，注明復(fù)印內(nèi)容、用途等信息，并提供有效身份證件及相關(guān)證明材料。申請表應(yīng)由申請人簽名，并注明申請日期。審核：病案室工作人員對申請材料進(jìn)行審核，確認(rèn)申請材料齊全、有效后，在申請表上加蓋審核章。復(fù)印：審核通過后，病案室工作人員按照申請表上注明的復(fù)印內(nèi)容，為申請人復(fù)印病歷資料。復(fù)印病歷資料應(yīng)使用A4紙，按照病歷原本順序進(jìn)行復(fù)印，并在每一頁復(fù)印件上加蓋病案室病歷復(fù)印專用章。收費：病歷復(fù)印按照物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收取費用，收費后應(yīng)出具收費票據(jù)。3.復(fù)印記錄復(fù)印登記：病案室應(yīng)建立病歷復(fù)印登記制度，對復(fù)印申請人的姓名、單位、復(fù)印時間、復(fù)印內(nèi)容、收費金額等信息進(jìn)行詳細(xì)登記。記錄保存：復(fù)印登記記錄應(yīng)保存[X]年，以備查詢。六、病歷質(zhì)量監(jiān)控1.監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組：由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室等相關(guān)部門人員組成，負(fù)責(zé)對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。明確職責(zé)分工：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)病歷質(zhì)量監(jiān)控工作，制定病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則；護(hù)理部負(fù)責(zé)對護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；病案室負(fù)責(zé)提供病歷質(zhì)量監(jiān)控所需的數(shù)據(jù)和資料，并對病歷歸檔質(zhì)量進(jìn)行檢查。2.監(jiān)控內(nèi)容病歷書寫質(zhì)量：包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面。檢查病歷是否按照規(guī)定的格式和項目進(jìn)行書寫，記錄是否真實、客觀、準(zhǔn)確，字跡是否清晰、工整，有無錯別字、漏項等。病歷內(nèi)涵質(zhì)量：重點檢查病歷的診斷是否明確，治療方案是否合理，病情觀察是否細(xì)致，醫(yī)療措施是否得當(dāng)，醫(yī)療記錄是否能夠反映患者的病情變化和診療過程等。病歷歸檔質(zhì)量：檢查病歷是否及時歸檔，歸檔病歷的整理是否規(guī)范，頁碼是否連續(xù)，有無破損、缺失等情況。3.監(jiān)控方式定期檢查：病歷質(zhì)量監(jiān)控小組每月對全院各臨床科室的病歷進(jìn)行定期檢查，按照病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則進(jìn)行評分，并將檢查結(jié)果反饋給各科室。不定期抽查：病歷質(zhì)量監(jiān)控小組不定期對各臨床科室的病歷進(jìn)行抽查，重點檢查疑難、危重患者的病歷以及新入院患者的首次病程記錄等。專項檢查：針對病歷書寫中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項檢查，如手術(shù)病歷書寫規(guī)范檢查、護(hù)理病歷質(zhì)量檢查等，以提高病歷書寫質(zhì)量。4.結(jié)果反饋與整改結(jié)果反饋：病歷質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)及時將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給各臨床科室，對存在的問題進(jìn)行詳細(xì)說明，并提出改進(jìn)建議。整改措施：各臨床科室應(yīng)針對病歷質(zhì)量檢查中存在的問題，制定切實可行的整改措施，明確整改責(zé)任人，限期進(jìn)行整改。整改完成后，應(yīng)將整改情況書面報告醫(yī)務(wù)科。跟蹤復(fù)查：病歷質(zhì)量監(jiān)控小組對各臨床科室的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決，病歷質(zhì)量得到有效提高。對整改不力的科室，將進(jìn)行全院通報批評，并納入科室績效考核。七、病歷安全與保密1.安全管理防火防盜：病案室應(yīng)配備必要的消防器材，保持疏散通道暢通，定期進(jìn)行消防檢查和演練，確保病歷資料的消防安全。病案室門窗應(yīng)安裝防盜設(shè)施，加強(qiáng)安全防范，防止病歷資料被盜。數(shù)據(jù)備份：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)建立完善的數(shù)據(jù)備份機(jī)制，定期對病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲在安全可靠的存儲介質(zhì)上，異地存放。備份數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行恢復(fù)測試，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。設(shè)備維護(hù)：病案室應(yīng)定期對病歷存儲設(shè)備、查閱設(shè)備、復(fù)印設(shè)備等進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運行，防止因設(shè)備故障導(dǎo)致病歷資料丟失或損壞。2.保密措施人員管理：加強(qiáng)對病案室工作人員的保密教育，提高保密意識，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任。病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者病歷信息。訪問控制：對病歷查閱、復(fù)印等權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管理，設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能訪問和操作病歷資料。對電子病歷