理賠外部調(diào)查管理制度

理賠外部調(diào)查管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范公司理賠外部調(diào)查工作，確保調(diào)查過(guò)程合法、合規(guī)、高效，提高理賠決策的準(zhǔn)確性和公正性，保障公司和客戶的合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠過(guò)程中涉及的外部調(diào)查工作，包括但不限于對(duì)保險(xiǎn)事故真實(shí)性、原因、損失程度等方面的調(diào)查核實(shí)。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：外部調(diào)查工作應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、監(jiān)管要求以及公司內(nèi)部規(guī)定，確保調(diào)查行為合法有效。2.客觀公正原則：調(diào)查人員應(yīng)秉持客觀、公正的態(tài)度，如實(shí)收集、分析和報(bào)告調(diào)查信息，不受任何利益關(guān)系的影響。3.及時(shí)高效原則：在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成調(diào)查任務(wù)，提高理賠處理效率，減少客戶等待時(shí)間。4.保密原則：對(duì)調(diào)查過(guò)程中涉及的客戶信息、商業(yè)秘密等予以嚴(yán)格保密，不得泄露。二、職責(zé)分工（一）理賠部門1.負(fù)責(zé)提出外部調(diào)查需求，明確調(diào)查事項(xiàng)、范圍和要求。2.協(xié)調(diào)與外部調(diào)查機(jī)構(gòu)的合作，跟蹤調(diào)查進(jìn)度，審核調(diào)查結(jié)果。3.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，做出理賠決策或提出進(jìn)一步調(diào)查建議。（二）調(diào)查機(jī)構(gòu)1.按照公司要求，制定詳細(xì)的調(diào)查計(jì)劃并組織實(shí)施。2.運(yùn)用專業(yè)方法和手段，對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行全面、深入的調(diào)查核實(shí)。3.及時(shí)向公司反饋調(diào)查進(jìn)展情況，提交真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的調(diào)查報(bào)告。（三）其他相關(guān)部門1.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)提供與調(diào)查相關(guān)的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。2.法務(wù)部門負(fù)責(zé)對(duì)調(diào)查過(guò)程中的法律問(wèn)題提供咨詢和指導(dǎo)。3.信息技術(shù)部門負(fù)責(zé)保障調(diào)查工作所需的信息系統(tǒng)支持。三、調(diào)查啟動(dòng)（一）啟動(dòng)條件1.理賠案件存在以下情形之一的，應(yīng)啟動(dòng)外部調(diào)查：保險(xiǎn)事故情況復(fù)雜，存在疑問(wèn)或爭(zhēng)議，僅通過(guò)內(nèi)部審核難以判斷的。涉及高額賠付，風(fēng)險(xiǎn)較大的?？蛻魧?duì)理賠結(jié)果提出異議，需要進(jìn)一步核實(shí)的。法律法規(guī)或監(jiān)管要求需要進(jìn)行外部調(diào)查的。2.理賠人員在收到理賠申請(qǐng)后，經(jīng)初步審核，認(rèn)為需要外部調(diào)查的，應(yīng)填寫《外部調(diào)查申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明調(diào)查事項(xiàng)、理由和預(yù)期目標(biāo)。（二）審批流程1.《外部調(diào)查申請(qǐng)表》經(jīng)理賠部門負(fù)責(zé)人審核簽字后，提交分管領(lǐng)導(dǎo)審批。2.分管領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容和實(shí)際情況進(jìn)行審批，對(duì)于重大或復(fù)雜案件的調(diào)查申請(qǐng)，必要時(shí)可提交總經(jīng)理辦公會(huì)審議決定。3.審批通過(guò)后，由理賠部門負(fù)責(zé)將調(diào)查任務(wù)委托給選定的外部調(diào)查機(jī)構(gòu)。四、調(diào)查實(shí)施（一）調(diào)查計(jì)劃制定1.外部調(diào)查機(jī)構(gòu)在接到調(diào)查任務(wù)后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)制定詳細(xì)的調(diào)查計(jì)劃，明確調(diào)查步驟、方法、人員安排以及時(shí)間進(jìn)度等。2.調(diào)查計(jì)劃應(yīng)報(bào)公司理賠部門審核，經(jīng)審核同意后實(shí)施。如調(diào)查計(jì)劃需要調(diào)整，應(yīng)及時(shí)向理賠部門說(shuō)明原因并重新審核。（二）調(diào)查方法1.資料收集：調(diào)查人員通過(guò)查閱相關(guān)文件、檔案、記錄等，獲取與保險(xiǎn)事故有關(guān)的信息，包括但不限于保險(xiǎn)合同、事故報(bào)告、醫(yī)療記錄、財(cái)務(wù)報(bào)表等。2.現(xiàn)場(chǎng)勘查：對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地勘查，核實(shí)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、損失情況等，拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片或視頻，制作勘查記錄。3.人員訪談：與投保人、被保險(xiǎn)人、受益人、事故相關(guān)人、證人等進(jìn)行面對(duì)面訪談，了解事故詳情，核實(shí)相關(guān)陳述的真實(shí)性。訪談過(guò)程應(yīng)制作筆錄，并要求被訪談人簽字確認(rèn)。4.數(shù)據(jù)分析：運(yùn)用數(shù)據(jù)分析工具和方法，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)、分析，挖掘潛在信息，發(fā)現(xiàn)異常情況。5.委托鑒定：根據(jù)調(diào)查需要，委托專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)某些專門問(wèn)題進(jìn)行鑒定，如傷殘等級(jí)鑒定、損失程度評(píng)估等。鑒定報(bào)告應(yīng)作為調(diào)查結(jié)果的重要參考依據(jù)。（三）調(diào)查溝通與協(xié)作1.調(diào)查機(jī)構(gòu)在調(diào)查過(guò)程中應(yīng)與公司理賠部門保持密切溝通，及時(shí)匯報(bào)調(diào)查進(jìn)展情況，對(duì)于調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題或緊急情況，應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告。2.理賠部門應(yīng)積極配合調(diào)查機(jī)構(gòu)的工作，提供必要的協(xié)助和支持，包括但不限于提供案件相關(guān)資料、協(xié)調(diào)相關(guān)人員配合調(diào)查等。3.如涉及跨地區(qū)、跨部門的調(diào)查，公司內(nèi)部各相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，共同推進(jìn)調(diào)查工作順利進(jìn)行。（四）調(diào)查時(shí)限1.一般情況下，外部調(diào)查機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到調(diào)查任務(wù)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成初步調(diào)查，并向公司理賠部門提交階段性調(diào)查報(bào)告。2.對(duì)于復(fù)雜案件的調(diào)查，經(jīng)公司理賠部門同意后，可適當(dāng)延長(zhǎng)調(diào)查時(shí)間，但最長(zhǎng)不得超過(guò)[X]個(gè)工作日。五、調(diào)查結(jié)果審核（一）審核內(nèi)容1.調(diào)查程序的合規(guī)性：檢查調(diào)查機(jī)構(gòu)是否按照預(yù)定的調(diào)查計(jì)劃和方法進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查過(guò)程是否符合法律法規(guī)和公司規(guī)定。2.調(diào)查證據(jù)的充分性：審核調(diào)查人員收集的證據(jù)是否真實(shí)、有效、完整，能否支持調(diào)查結(jié)論。3.調(diào)查結(jié)論的合理性：分析調(diào)查結(jié)論是否符合邏輯，與已知事實(shí)和證據(jù)是否相符，是否存在矛盾或不合理之處。（二）審核方式1.理賠部門負(fù)責(zé)人對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行初審，重點(diǎn)審核調(diào)查程序的合規(guī)性和調(diào)查證據(jù)的充分性，提出初審意見。2.對(duì)于重大或復(fù)雜案件的調(diào)查結(jié)果，由理賠部門組織相關(guān)人員進(jìn)行會(huì)審，必要時(shí)可邀請(qǐng)法務(wù)、財(cái)務(wù)等部門人員參與，對(duì)調(diào)查結(jié)論的合理性進(jìn)行深入討論和分析。3.會(huì)審結(jié)束后，形成審核意見，反饋給調(diào)查機(jī)構(gòu)。如審核意見與調(diào)查機(jī)構(gòu)的結(jié)論存在差異，調(diào)查機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)審核意見進(jìn)行補(bǔ)充調(diào)查或做出合理說(shuō)明。六、調(diào)查結(jié)果應(yīng)用（一）理賠決策依據(jù)1.理賠部門根據(jù)審核通過(guò)的調(diào)查結(jié)果，結(jié)合保險(xiǎn)合同條款和相關(guān)規(guī)定，做出理賠決策。2.如調(diào)查結(jié)果支持理賠申請(qǐng)，應(yīng)按照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付；如調(diào)查結(jié)果不支持理賠申請(qǐng)，應(yīng)向客戶說(shuō)明理由，并提供相關(guān)證據(jù)。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范1.公司定期對(duì)外部調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，評(píng)估保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)狀況，發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)防控策略。2.根據(jù)調(diào)查結(jié)果反映出的問(wèn)題，對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品條款、核保政策、理賠流程等進(jìn)行優(yōu)化完善，提高公司風(fēng)險(xiǎn)管理水平。七、信息管理與保密（一）信息收集與整理1.調(diào)查機(jī)構(gòu)在調(diào)查過(guò)程中應(yīng)及時(shí)收集、整理各類調(diào)查信息，包括調(diào)查記錄、訪談筆錄、照片、視頻、鑒定報(bào)告等，并按照公司要求進(jìn)行分類歸檔。2.公司理賠部門負(fù)責(zé)對(duì)調(diào)查信息進(jìn)行統(tǒng)一管理，建立健全調(diào)查信息數(shù)據(jù)庫(kù)，確保信息的完整性和可追溯性。（二）信息保密1.參與調(diào)查工作的所有人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，對(duì)調(diào)查過(guò)程中涉及的客戶信息、商業(yè)秘密、公司內(nèi)部信息等予以保密，不得泄露給任何無(wú)關(guān)人員。2.調(diào)查信息的查閱和使用應(yīng)遵循嚴(yán)格的審批流程，僅限于與理賠工作相關(guān)的人員，并在規(guī)定的范圍內(nèi)使用。3.如因工作需要對(duì)外提供調(diào)查信息，必須經(jīng)過(guò)公司嚴(yán)格審批，并與接收方簽訂保密協(xié)議，明確雙方的保密責(zé)任和義務(wù)。八、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司內(nèi)部審計(jì)部門定期對(duì)理賠外部調(diào)查工作進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，檢查調(diào)查程序的執(zhí)行情況、調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性、信息管理與保密等方面的工作是否符合規(guī)定。2.對(duì)于審計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）外部監(jiān)督1.積極配合監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供理賠外部調(diào)查工作的相關(guān)資料和信息。2.關(guān)注行業(yè)動(dòng)態(tài)和客戶反饋，接受社會(huì)監(jiān)督，不斷改進(jìn)理賠外部調(diào)查工作質(zhì)量。（三）考核機(jī)制1.建立理賠外部調(diào)查工作考核制度，對(duì)調(diào)查機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量、效率、合規(guī)性等方面進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核結(jié)果與調(diào)查機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系、費(fèi)用結(jié)算等掛鉤，對(duì)于考核優(yōu)秀的調(diào)查機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于考核不達(dá)標(biāo)或存在違規(guī)行為的調(diào)查機(jī)構(gòu)，采取警告、暫停合作、終止合作等措施。九、費(fèi)用管理（一）費(fèi)用預(yù)算1.理賠部門在提出外部調(diào)查需求時(shí)，應(yīng)同時(shí)編制外部調(diào)查費(fèi)用預(yù)算，明確調(diào)查所需的各項(xiàng)費(fèi)用支出，包括但不限于調(diào)查機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)、差旅費(fèi)、鑒定費(fèi)等。2.費(fèi)用預(yù)算經(jīng)審批后納入公司年度預(yù)算管理，嚴(yán)格控制費(fèi)用支出。（二）費(fèi)用結(jié)算1.調(diào)查機(jī)構(gòu)完成調(diào)查任務(wù)并提交合格的調(diào)查報(bào)告后，按照合同約定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.理賠部門負(fù)責(zé)對(duì)調(diào)查費(fèi)用進(jìn)行審核，審核通過(guò)后提交財(cái)務(wù)部門辦理付款手續(xù)。3.財(cái)務(wù)部門應(yīng)嚴(yán)格按照合同和公司財(cái)