呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)急癥VIP

呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)急癥主講崔艷第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。教學(xué)目標(biāo)描述大咯血、ARDS和哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念表達(dá)大咯血、ARDS的臨床特征列出大咯血、ARDS和哮喘持續(xù)狀態(tài)的急救措施正確運(yùn)用護(hù)理程序?qū)RDS病人進(jìn)行護(hù)理認(rèn)讀有關(guān)英語(yǔ)詞匯第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。第一節(jié)大咯血〔majorhemoptysis)第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。定義：咯血指喉部以下呼吸器官的出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。通常大咯血指一次咯血量超過(guò)200ml,或24小時(shí)內(nèi)咯血量超過(guò)400ml,或持續(xù)咯血而需輸液以維持血容量的情況。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、病因：1.支擴(kuò)〔占50%〕2.支氣管癌〔癌腫侵蝕大血管導(dǎo)致〕3.肺結(jié)核〔空洞內(nèi)假性動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致〕4.其他原因〔血液病、外傷、醫(yī)源性〕第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、診斷：〔一〕臨床表現(xiàn)特點(diǎn)1．具有突然性；2．前驅(qū)病癥為刺激性咳嗽，可有胸部不適感；3．大量鮮紅或暗紅色血液由呼吸道咳出，可帶泡沫；4．有窒息危險(xiǎn)。第六頁(yè)，共三十五頁(yè)?！捕硨?shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查1．血常規(guī)，痰液的性狀及痰液細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌、真菌檢查。2．X片。3．纖維支氣管鏡檢查。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。〔三〕鑒別診斷1．咯血與口腔、鼻腔、咽部出血鑒別。

2．咯血與嘔血的鑒別。(病史、前驅(qū)病癥、出血方式、血液性質(zhì)、反響、演變〕第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。三、急診處理：〔一〕一般處理1．絕對(duì)臥床休息，不宜搬動(dòng)，平臥位，假設(shè)出血部位明確，應(yīng)患側(cè)臥位。2．對(duì)癥處理：鎮(zhèn)咳藥禁用嗎啡第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。〔二〕藥物止血1．首選垂體后葉素。〔強(qiáng)烈的血管收縮作用〕

2．普魯卡因。〔擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力〕

3．酚妥拉明，安洛血，止血敏等。〔三〕經(jīng)纖維支氣管鏡止血

第十頁(yè)，共三十五頁(yè)?！菜摹呈中g(shù)治療☆手術(shù)適應(yīng)癥：1．24h咯血量超過(guò)600ml。2．咯血有引起窒息和休克可能者。3．一側(cè)或一葉肺有慢性病變，而對(duì)側(cè)肺功能正常或病情穩(wěn)定者。☆禁忌癥：心肺功能不全者，肺癌引起的咯血。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)?！参濉炒罂┭舷⒌膿尵确椒?．祛除阻塞〔1〕體位引流：將病人頭低俯臥位，上半身倒置使軀干與床呈45-90度，拍擊背部幫助排除氣管內(nèi)積血?！?〕取出口內(nèi)血塊，行氣管插管、氣管切開(kāi)、纖維支氣管鏡取出。第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。2.高流量吸氧。3．治療休克。4.抗生素預(yù)防感染。5．對(duì)無(wú)肺水腫及心律失常者可注射呼吸中樞興奮劑。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。四、監(jiān)護(hù)措施1．監(jiān)測(cè)咯血量及咳嗽力量。2．監(jiān)測(cè)并維持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定。

3.加強(qiáng)氧氣吸入，防止缺氧。

第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)。4.防止窒息，作好體位引流。5．心理護(hù)理。6．觀察治療效果：藥效，控制輸液滴數(shù)。

第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。第二節(jié)急性呼吸窘迫綜合征〔acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS〕第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。ARDS是各種疾病或病理因素導(dǎo)致肺毛細(xì)血管損傷和通透性增高，從而引發(fā)的急性而嚴(yán)重的肺結(jié)構(gòu)改變和肺功能衰竭的臨床表現(xiàn)。(最顯著的特點(diǎn)是頑固性低氧血癥，是呼吸機(jī)應(yīng)用治療的指征。)

第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、病因

病因：嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、感染、休克等重癥病人。

發(fā)病機(jī)理：肺泡毛細(xì)血管膜通透性改變，形成非心源性肺水腫。第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)ARDS典型表現(xiàn)：1.突發(fā)性急性呼吸困難。2.吸氣費(fèi)力〔三凹征〕。3.呼吸頻率>20次/分,進(jìn)行性加快。4.出現(xiàn)缺氧病癥，且不因吸氧而改變。5.兩肺遍布干濕羅音。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。血?dú)夥治鍪茿RDS重要檢查工程?！?〕PaO2降低，PaCO2升高。〔2〕肺泡－動(dòng)脈氧分壓差，即P(A-a)O2顯著增高?！舱?lt;30mmHg〕〔3〕呼吸性酸中毒。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(1995年全國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò))

原發(fā)病RPaO2PaO2/FiO2P(A-a)O2胸片次/分mmHgmmHgmmHg先兆期有20－25≥60≥30025~50正?！参冄酢吃缙谟小?850～60100~200100~200肺泡無(wú)實(shí)變PaCO2<35〔吸純氧〕或≤1/2視野

晚期有≥28≤50≤200200肺泡無(wú)實(shí)變PaCO2>45〔吸純氧〕或≥1/2視野

第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。三、預(yù)防性治療措施1、迅速糾正休克及低心輸出量。2、及時(shí)糾正酸堿度及水、電解質(zhì)平衡。3、輸新鮮血。4、盡量縮短大手術(shù)時(shí)體外循環(huán)的時(shí)間。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。5、對(duì)多發(fā)性骨折病人應(yīng)盡早制動(dòng)，減少脂肪栓塞的可能。6、外傷病人盡早清創(chuàng)，合理選擇抗生素，預(yù)防感染。7、防止長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧。8、防止醫(yī)源性氣管、支氣管污染。9、預(yù)防性機(jī)械通氣治療，防止肺泡萎陷。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。四、主要護(hù)理診斷與措施〔一〕氣體交換障礙與呼衰，肺泡氣體彌散障礙有關(guān)。預(yù)防性氧療效果好。第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)?！捕秤薪M織灌注異常的危險(xiǎn)與肺間質(zhì)水腫，采用機(jī)械通氣，影響回心血量，使中心靜脈壓下降有關(guān)。1．使用呼吸機(jī)前測(cè)血壓、CVP、心率、心輸出量并記錄，觀察周?chē)艹溆闆r。2．使用呼吸機(jī)前行體液灌注，防止正壓通氣后造成循環(huán)障礙。3．記錄24小時(shí)液量及電解質(zhì)出入量。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)?！踩匙晕艺疹櫮芰p退與病人臥床，應(yīng)用機(jī)械通氣有關(guān)。1．每日按時(shí)晨晚間護(hù)理。2．提高工作主動(dòng)性，隨時(shí)解決病人需要。3．學(xué)會(huì)與“不能〞講話的病人交流，作好詳細(xì)記錄并進(jìn)行床邊交接班。第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。〔四〕有皮膚完整性受損的可能與機(jī)體缺氧、臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。1．保障有效氧療，改善組織缺氧。2．預(yù)防褥瘡。3．保證營(yíng)養(yǎng)支持。第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。第三節(jié)哮喘持續(xù)狀態(tài)第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)達(dá)24小時(shí)以上，經(jīng)一般治療無(wú)效者稱(chēng)為哮喘持續(xù)狀態(tài)。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。一、診斷與鑒別

有反復(fù)發(fā)作的支氣管哮喘史哮喘嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)達(dá)24小時(shí)以上，經(jīng)一般治療無(wú)效胸部評(píng)估有哮鳴音鑒別心源性哮喘、慢性喘息性支氣管炎、支氣管肺癌病情危重表現(xiàn)：(1)～(8)第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)。病情危重表現(xiàn)〔1〕意識(shí)障礙〔2〕全身衰竭狀態(tài)〔3〕呼吸困難及紫紺加重〔4〕心率>130次/分，心律失常，血壓下降〔5〕并發(fā)縱隔氣腫、氣胸或肺不張〔6〕PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg〔7〕心電軸右偏，P波高尖〔8〕1秒鐘最大通氣量<0.5L或肺活量<1L。第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。二、急救措施緊急救治〔1〕迅速氣霧吸入受體興奮劑，舒張支氣管〔2〕靜脈滴注氨茶堿，解除氣管痙攣〔3〕激素治療〔4〕氣管插管和機(jī)械通氣指征為：深昏迷或意識(shí)障礙；呼吸停止；心率超過(guò)140次/分，哮喘發(fā)作持續(xù)3h以上