歸檔病案無(wú)紙化管理制度

歸檔病案無(wú)紙化管理制度一、總則（一）目的為了適應(yīng)醫(yī)院信息化發(fā)展的需求，規(guī)范歸檔病案無(wú)紙化管理工作，提高病案管理效率，保證病案信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門(mén)以及與病案管理相關(guān)的工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范要求，確保病案無(wú)紙化管理工作合法合規(guī)。2.安全性原則：采取有效措施保障病案電子數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露、篡改等情況發(fā)生。3.完整性原則：保證病案電子數(shù)據(jù)的全面、完整，涵蓋患者從入院到出院的所有醫(yī)療信息。4.便捷性原則：優(yōu)化流程，提高工作效率，方便醫(yī)務(wù)人員查詢、調(diào)閱和使用病案信息。二、歸檔病案無(wú)紙化的定義與范圍（一）定義歸檔病案無(wú)紙化是指將醫(yī)院紙質(zhì)病案經(jīng)過(guò)數(shù)字化掃描、處理后，以電子文檔的形式進(jìn)行存儲(chǔ)、管理和利用，不再保留紙質(zhì)病案原件的管理模式。（二）范圍1.住院病案：包括住院病歷、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等所有與患者住院診療相關(guān)的資料。2.急診留觀病案：涵蓋急診留觀期間的各項(xiàng)醫(yī)療記錄。三、職責(zé)分工（一）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室病案資料的整理、核對(duì)，確保紙質(zhì)病案內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，按照規(guī)定時(shí)間提交給病案管理部門(mén)進(jìn)行數(shù)字化掃描。2.配合病案管理部門(mén)完成病案數(shù)字化過(guò)程中的相關(guān)工作，如補(bǔ)充缺失信息、確認(rèn)掃描內(nèi)容等。3.在日常醫(yī)療工作中，按照無(wú)紙化管理要求，正確使用電子病案系統(tǒng)，及時(shí)錄入、更新患者信息。（二）醫(yī)技科室1.確保本科室出具的檢查檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)送至電子病案系統(tǒng)，與臨床科室做好信息對(duì)接。2.協(xié)助臨床科室解決檢查檢驗(yàn)報(bào)告在無(wú)紙化流轉(zhuǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。（三）病案管理部門(mén)1.制定病案數(shù)字化工作計(jì)劃，組織實(shí)施病案的掃描、圖像處理、數(shù)據(jù)錄入等工作，確保病案數(shù)字化質(zhì)量。2.負(fù)責(zé)電子病案的存儲(chǔ)、備份、維護(hù)和管理，建立健全電子病案索引系統(tǒng)，方便查詢和調(diào)閱。3.對(duì)歸檔病案無(wú)紙化工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的問(wèn)題。4.定期對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理和臨床決策提供數(shù)據(jù)支持。（四）信息管理部門(mén)1.提供病案無(wú)紙化管理所需的技術(shù)支持，保障電子病案系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。2.負(fù)責(zé)電子病案存儲(chǔ)服務(wù)器等硬件設(shè)備的維護(hù)和管理，確保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全。3.協(xié)助病案管理部門(mén)進(jìn)行數(shù)據(jù)安全防護(hù)，制定數(shù)據(jù)備份策略和災(zāi)難恢復(fù)計(jì)劃。（五）醫(yī)院管理部門(mén)1.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的工作，推動(dòng)歸檔病案無(wú)紙化管理工作的順利開(kāi)展。2.對(duì)歸檔病案無(wú)紙化管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違反制度的行為進(jìn)行處理。3.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求，制定相關(guān)政策，鼓勵(lì)和支持無(wú)紙化管理工作的持續(xù)改進(jìn)。四、病案數(shù)字化流程（一）病案整理1.臨床科室在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行整理。整理內(nèi)容包括檢查病案首頁(yè)信息是否完整、準(zhǔn)確，各項(xiàng)醫(yī)療記錄是否按順序排列，去除重復(fù)或無(wú)關(guān)的紙張等。2.整理后的病案應(yīng)達(dá)到頁(yè)面清晰、無(wú)破損、無(wú)污漬，便于掃描和后續(xù)處理的要求。（二）病案交接1.臨床科室整理好病案后，填寫(xiě)病案交接清單，注明病案號(hào)、患者姓名、科室、病案頁(yè)數(shù)等信息，與病案管理部門(mén)進(jìn)行交接。2.病案管理部門(mén)接收病案時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)交接清單內(nèi)容與實(shí)際病案是否一致，確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字確認(rèn)。（三）病案掃描1.病案管理部門(mén)按照掃描工作計(jì)劃，對(duì)接收的病案進(jìn)行掃描。掃描分辨率應(yīng)不低于[X]dpi，確保掃描圖像清晰可讀。2.掃描過(guò)程中應(yīng)遵循先首頁(yè)后正文、先正面后反面的順序，保證圖像順序與病案實(shí)際順序一致。3.對(duì)于有特殊要求的病案，如需要彩色掃描的影像資料等，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行處理。（四）圖像處理1.掃描后的病案圖像應(yīng)進(jìn)行糾偏、去污、裁剪等處理，提高圖像質(zhì)量。2.對(duì)圖像進(jìn)行分類(lèi)命名，命名規(guī)則應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，便于識(shí)別和檢索。例如：病案號(hào)_年份_月份_日期_類(lèi)別（如首頁(yè)、病程記錄等）。3.建立圖像索引與病案號(hào)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，確保通過(guò)病案號(hào)能夠快速準(zhǔn)確地查詢到相應(yīng)的圖像。（五）數(shù)據(jù)錄入1.對(duì)于病案中的文字信息，應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)錄入。錄入人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，熟悉病案內(nèi)容和錄入要求，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2.錄入過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行雙人核對(duì)，錄入完成后由另一人對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行逐頁(yè)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)更正。3.數(shù)據(jù)錄入完成后，應(yīng)與原始紙質(zhì)病案進(jìn)行再次核對(duì)，確保電子數(shù)據(jù)與紙質(zhì)病案內(nèi)容一致。（六）質(zhì)量審核1.病案管理部門(mén)設(shè)立質(zhì)量審核崗位，對(duì)數(shù)字化后的病案進(jìn)行質(zhì)量審核。審核內(nèi)容包括圖像質(zhì)量、數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性、索引建立完整性等。2.質(zhì)量審核人員應(yīng)按照審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐份審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行整改。3.對(duì)于審核合格的病案，進(jìn)行電子病案的歸檔存儲(chǔ)；對(duì)于審核不合格的病案，應(yīng)返回相關(guān)責(zé)任人重新處理，直至審核通過(guò)。五、電子病案存儲(chǔ)與管理（一）存儲(chǔ)方式1.采用磁盤(pán)陣列、磁帶庫(kù)等存儲(chǔ)設(shè)備，建立異地容災(zāi)備份機(jī)制，確保電子病案數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。2.存儲(chǔ)服務(wù)器應(yīng)具備冗余配置，以防止硬件故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。（二）存儲(chǔ)環(huán)境1.存儲(chǔ)機(jī)房應(yīng)保持適宜的溫度、濕度和潔凈度，配備完善的消防、防雷、防靜電等設(shè)施。2.定期對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備運(yùn)行正常。（三）數(shù)據(jù)備份1.制定數(shù)據(jù)備份策略，每天對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行全量備份，每周進(jìn)行一次增量備份。2.備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在異地存儲(chǔ)中心，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)測(cè)試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性。（四）電子病案索引管理1.建立完善的電子病案索引系統(tǒng)，包括病案號(hào)索引、患者姓名索引、科室索引、時(shí)間索引等，方便快速查詢和調(diào)閱。2.定期對(duì)電子病案索引進(jìn)行維護(hù)和更新，確保索引信息的準(zhǔn)確性和完整性。（五）訪問(wèn)權(quán)限管理1.根據(jù)不同人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，設(shè)定電子病案系統(tǒng)的訪問(wèn)權(quán)限。例如，臨床醫(yī)生具有查閱、修改本科室患者病案的權(quán)限；病案管理人員具有全面管理病案的權(quán)限；醫(yī)院管理人員根據(jù)工作需要具有相應(yīng)的查詢權(quán)限等。2.嚴(yán)格控制用戶賬號(hào)和密碼的管理，定期更換密碼，防止賬號(hào)被盜用。3.對(duì)電子病案的訪問(wèn)操作進(jìn)行記錄，包括訪問(wèn)時(shí)間、訪問(wèn)人員、訪問(wèn)內(nèi)容等，以便進(jìn)行審計(jì)和追溯。六、電子病案的查詢與調(diào)閱（一）查詢?cè)瓌t1.遵循合法、合規(guī)、必要的原則，嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的權(quán)限進(jìn)行查詢。2.查詢?nèi)藛T應(yīng)明確查詢目的，不得利用查詢權(quán)限獲取與工作無(wú)關(guān)的病案信息。（二）查詢流程1.查詢?nèi)藛T登錄電子病案系統(tǒng)，輸入查詢條件，如病案號(hào)、患者姓名等。2.系統(tǒng)根據(jù)查詢條件進(jìn)行檢索，顯示符合條件的病案列表。3.查詢?nèi)藛T點(diǎn)擊病案列表中的相應(yīng)病案，即可查看病案詳細(xì)信息。（三）調(diào)閱流程1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要調(diào)閱電子病案的，調(diào)閱人員應(yīng)填寫(xiě)調(diào)閱申請(qǐng)表，注明調(diào)閱目的、病案號(hào)、調(diào)閱期限等信息。2.調(diào)閱申請(qǐng)表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交病案管理部門(mén)審批。3.病案管理部門(mén)根據(jù)調(diào)閱申請(qǐng)表進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后為調(diào)閱人員提供相應(yīng)的電子病案調(diào)閱權(quán)限。4.調(diào)閱人員應(yīng)在規(guī)定的調(diào)閱期限內(nèi)歸還電子病案調(diào)閱權(quán)限，調(diào)閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，特殊情況需延長(zhǎng)的，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。（四）打印與復(fù)制1.經(jīng)批準(zhǔn)調(diào)閱電子病案的人員，如需打印或復(fù)制病案資料，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的流程進(jìn)行操作。2.打印和復(fù)制的病案資料應(yīng)加蓋醫(yī)院病案管理專(zhuān)用章，以確保其有效性。七、數(shù)據(jù)安全與保密（一）安全防護(hù)措施1.信息管理部門(mén)負(fù)責(zé)建立電子病案數(shù)據(jù)安全防護(hù)體系，安裝防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、防病毒軟件等安全防護(hù)設(shè)備。2.定期對(duì)電子病案系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。3.對(duì)存儲(chǔ)服務(wù)器等關(guān)鍵設(shè)備采取物理安全防護(hù)措施，如門(mén)禁管理、監(jiān)控系統(tǒng)等。（二）數(shù)據(jù)加密1.對(duì)電子病案數(shù)據(jù)在傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中進(jìn)行加密處理，采用安全可靠的加密算法，確保數(shù)據(jù)不被竊取和篡改。2.加密密鑰應(yīng)嚴(yán)格管理，定期更換，防止密鑰泄露。（三）人員安全管理1.加強(qiáng)對(duì)涉及電子病案管理工作人員的安全意識(shí)培訓(xùn)，提高其安全防范能力。2.與工作人員簽訂保密協(xié)議，明確其在數(shù)據(jù)安全與保密方面的責(zé)任和義務(wù)。3.對(duì)離職人員及時(shí)收回其電子病案系統(tǒng)訪問(wèn)權(quán)限，刪除相關(guān)賬號(hào)信息。（四）保密制度1.嚴(yán)格遵守國(guó)家保密法律法規(guī)和醫(yī)院保密制度，對(duì)電子病案信息嚴(yán)格保密。2.除法律法規(guī)規(guī)定和醫(yī)院授權(quán)外，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人泄露電子病案內(nèi)容。3.在使用電子病案過(guò)程中，應(yīng)妥善保管個(gè)人賬號(hào)和密碼，防止信息泄露。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院管理部門(mén)定期對(duì)歸檔病案無(wú)紙化管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病案數(shù)字化質(zhì)量、電子病案存儲(chǔ)管理、查詢調(diào)閱流程、數(shù)據(jù)安全保密等方面。2.病案管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)本科室工作進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。3.對(duì)于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)下達(dá)整改通知書(shū)，責(zé)令相關(guān)部門(mén)限期整改，并跟蹤整改情況。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立歸檔病案無(wú)紙化管理工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)各臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門(mén)等相關(guān)部門(mén)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括病案數(shù)字化完成率、電子病案質(zhì)量合格率、查詢調(diào)閱及時(shí)率、數(shù)據(jù)安全事故發(fā)生率等。3.根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未達(dá)到要求的部門(mén)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令其采取措施改進(jìn)工作。九、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.病案管理部門(mén)會(huì)同信息管理部門(mén)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行歸檔病案無(wú)紙化管理知識(shí)和技能培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括電子病案系統(tǒng)操作、數(shù)字化流程、數(shù)據(jù)安全保密等方面，培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、在線學(xué)習(xí)等多種形式。（二）培訓(xùn)對(duì)象1.臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室工作人員等直接參與病案管理和使用的人員。2.病案管理部門(mén)、信息管理部門(mén)及醫(yī)院管理部門(mén)相關(guān)工作人員。（三）宣傳推廣1.通