歸檔病案無紙化管理制度

歸檔病案無紙化管理制度一、總則（一）目的為了適應醫(yī)院信息化發(fā)展的需求，規(guī)范歸檔病案無紙化管理工作，提高病案管理效率，保證病案信息的完整性、準確性和安全性，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門以及與病案管理相關的工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范要求，確保病案無紙化管理工作合法合規(guī)。2.安全性原則：采取有效措施保障病案電子數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露、篡改等情況發(fā)生。3.完整性原則：保證病案電子數(shù)據(jù)的全面、完整，涵蓋患者從入院到出院的所有醫(yī)療信息。4.便捷性原則：優(yōu)化流程，提高工作效率，方便醫(yī)務人員查詢、調(diào)閱和使用病案信息。二、歸檔病案無紙化的定義與范圍（一）定義歸檔病案無紙化是指將醫(yī)院紙質(zhì)病案經(jīng)過數(shù)字化掃描、處理后，以電子文檔的形式進行存儲、管理和利用，不再保留紙質(zhì)病案原件的管理模式。（二）范圍1.住院病案：包括住院病歷、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術記錄、護理記錄等所有與患者住院診療相關的資料。2.急診留觀病案：涵蓋急診留觀期間的各項醫(yī)療記錄。三、職責分工（一）臨床科室1.負責本科室病案資料的整理、核對，確保紙質(zhì)病案內(nèi)容準確、完整，按照規(guī)定時間提交給病案管理部門進行數(shù)字化掃描。2.配合病案管理部門完成病案數(shù)字化過程中的相關工作，如補充缺失信息、確認掃描內(nèi)容等。3.在日常醫(yī)療工作中，按照無紙化管理要求，正確使用電子病案系統(tǒng)，及時錄入、更新患者信息。（二）醫(yī)技科室1.確保本科室出具的檢查檢驗報告及時、準確地發(fā)送至電子病案系統(tǒng)，與臨床科室做好信息對接。2.協(xié)助臨床科室解決檢查檢驗報告在無紙化流轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)的問題。（三）病案管理部門1.制定病案數(shù)字化工作計劃，組織實施病案的掃描、圖像處理、數(shù)據(jù)錄入等工作，確保病案數(shù)字化質(zhì)量。2.負責電子病案的存儲、備份、維護和管理，建立健全電子病案索引系統(tǒng)，方便查詢和調(diào)閱。3.對歸檔病案無紙化工作進行監(jiān)督、檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題。4.定期對電子病案數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理和臨床決策提供數(shù)據(jù)支持。（四）信息管理部門1.提供病案無紙化管理所需的技術支持，保障電子病案系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。2.負責電子病案存儲服務器等硬件設備的維護和管理，確保數(shù)據(jù)存儲安全。3.協(xié)助病案管理部門進行數(shù)據(jù)安全防護，制定數(shù)據(jù)備份策略和災難恢復計劃。（五）醫(yī)院管理部門1.負責協(xié)調(diào)各部門之間的工作，推動歸檔病案無紙化管理工作的順利開展。2.對歸檔病案無紙化管理制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，對違反制度的行為進行處理。3.根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求，制定相關政策，鼓勵和支持無紙化管理工作的持續(xù)改進。四、病案數(shù)字化流程（一）病案整理1.臨床科室在患者出院后[X]個工作日內(nèi)，對紙質(zhì)病案進行整理。整理內(nèi)容包括檢查病案首頁信息是否完整、準確，各項醫(yī)療記錄是否按順序排列，去除重復或無關的紙張等。2.整理后的病案應達到頁面清晰、無破損、無污漬，便于掃描和后續(xù)處理的要求。（二）病案交接1.臨床科室整理好病案后，填寫病案交接清單，注明病案號、患者姓名、科室、病案頁數(shù)等信息，與病案管理部門進行交接。2.病案管理部門接收病案時，應仔細核對交接清單內(nèi)容與實際病案是否一致，確認無誤后雙方簽字確認。（三）病案掃描1.病案管理部門按照掃描工作計劃，對接收的病案進行掃描。掃描分辨率應不低于[X]dpi，確保掃描圖像清晰可讀。2.掃描過程中應遵循先首頁后正文、先正面后反面的順序，保證圖像順序與病案實際順序一致。3.對于有特殊要求的病案，如需要彩色掃描的影像資料等，應按照規(guī)定進行處理。（四）圖像處理1.掃描后的病案圖像應進行糾偏、去污、裁剪等處理，提高圖像質(zhì)量。2.對圖像進行分類命名，命名規(guī)則應簡潔明了，便于識別和檢索。例如：病案號_年份_月份_日期_類別（如首頁、病程記錄等）。3.建立圖像索引與病案號的對應關系，確保通過病案號能夠快速準確地查詢到相應的圖像。（五）數(shù)據(jù)錄入1.對于病案中的文字信息，應進行準確的數(shù)據(jù)錄入。錄入人員應經(jīng)過專業(yè)培訓，熟悉病案內(nèi)容和錄入要求，確保錄入數(shù)據(jù)的準確性。2.錄入過程中應進行雙人核對，錄入完成后由另一人對錄入數(shù)據(jù)進行逐頁核對，發(fā)現(xiàn)錯誤及時更正。3.數(shù)據(jù)錄入完成后，應與原始紙質(zhì)病案進行再次核對，確保電子數(shù)據(jù)與紙質(zhì)病案內(nèi)容一致。（六）質(zhì)量審核1.病案管理部門設立質(zhì)量審核崗位，對數(shù)字化后的病案進行質(zhì)量審核。審核內(nèi)容包括圖像質(zhì)量、數(shù)據(jù)錄入準確性、索引建立完整性等。2.質(zhì)量審核人員應按照審核標準進行逐份審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關責任人進行整改。3.對于審核合格的病案，進行電子病案的歸檔存儲；對于審核不合格的病案，應返回相關責任人重新處理，直至審核通過。五、電子病案存儲與管理（一）存儲方式1.采用磁盤陣列、磁帶庫等存儲設備，建立異地容災備份機制，確保電子病案數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。2.存儲服務器應具備冗余配置，以防止硬件故障導致數(shù)據(jù)丟失。（二）存儲環(huán)境1.存儲機房應保持適宜的溫度、濕度和潔凈度，配備完善的消防、防雷、防靜電等設施。2.定期對存儲設備進行檢查和維護，確保設備運行正常。（三）數(shù)據(jù)備份1.制定數(shù)據(jù)備份策略，每天對電子病案數(shù)據(jù)進行全量備份，每周進行一次增量備份。2.備份數(shù)據(jù)應存儲在異地存儲中心，定期進行數(shù)據(jù)恢復測試，確保備份數(shù)據(jù)的可用性。（四）電子病案索引管理1.建立完善的電子病案索引系統(tǒng)，包括病案號索引、患者姓名索引、科室索引、時間索引等，方便快速查詢和調(diào)閱。2.定期對電子病案索引進行維護和更新，確保索引信息的準確性和完整性。（五）訪問權(quán)限管理1.根據(jù)不同人員的工作職責和業(yè)務需求，設定電子病案系統(tǒng)的訪問權(quán)限。例如，臨床醫(yī)生具有查閱、修改本科室患者病案的權(quán)限；病案管理人員具有全面管理病案的權(quán)限；醫(yī)院管理人員根據(jù)工作需要具有相應的查詢權(quán)限等。2.嚴格控制用戶賬號和密碼的管理，定期更換密碼，防止賬號被盜用。3.對電子病案的訪問操作進行記錄，包括訪問時間、訪問人員、訪問內(nèi)容等，以便進行審計和追溯。六、電子病案的查詢與調(diào)閱（一）查詢原則1.遵循合法、合規(guī)、必要的原則，嚴格按照醫(yī)院規(guī)定的權(quán)限進行查詢。2.查詢?nèi)藛T應明確查詢目的，不得利用查詢權(quán)限獲取與工作無關的病案信息。（二）查詢流程1.查詢?nèi)藛T登錄電子病案系統(tǒng)，輸入查詢條件，如病案號、患者姓名等。2.系統(tǒng)根據(jù)查詢條件進行檢索，顯示符合條件的病案列表。3.查詢?nèi)藛T點擊病案列表中的相應病案，即可查看病案詳細信息。（三）調(diào)閱流程1.因醫(yī)療、教學、科研等工作需要調(diào)閱電子病案的，調(diào)閱人員應填寫調(diào)閱申請表，注明調(diào)閱目的、病案號、調(diào)閱期限等信息。2.調(diào)閱申請表經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，提交病案管理部門審批。3.病案管理部門根據(jù)調(diào)閱申請表進行審核，批準后為調(diào)閱人員提供相應的電子病案調(diào)閱權(quán)限。4.調(diào)閱人員應在規(guī)定的調(diào)閱期限內(nèi)歸還電子病案調(diào)閱權(quán)限，調(diào)閱期限一般不得超過[X]個工作日，特殊情況需延長的，應重新辦理審批手續(xù)。（四）打印與復制1.經(jīng)批準調(diào)閱電子病案的人員，如需打印或復制病案資料，應按照醫(yī)院規(guī)定的流程進行操作。2.打印和復制的病案資料應加蓋醫(yī)院病案管理專用章，以確保其有效性。七、數(shù)據(jù)安全與保密（一）安全防護措施1.信息管理部門負責建立電子病案數(shù)據(jù)安全防護體系，安裝防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、防病毒軟件等安全防護設備。2.定期對電子病案系統(tǒng)進行安全漏洞掃描和修復，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。3.對存儲服務器等關鍵設備采取物理安全防護措施，如門禁管理、監(jiān)控系統(tǒng)等。（二）數(shù)據(jù)加密1.對電子病案數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中進行加密處理，采用安全可靠的加密算法，確保數(shù)據(jù)不被竊取和篡改。2.加密密鑰應嚴格管理，定期更換，防止密鑰泄露。（三）人員安全管理1.加強對涉及電子病案管理工作人員的安全意識培訓，提高其安全防范能力。2.與工作人員簽訂保密協(xié)議，明確其在數(shù)據(jù)安全與保密方面的責任和義務。3.對離職人員及時收回其電子病案系統(tǒng)訪問權(quán)限，刪除相關賬號信息。（四）保密制度1.嚴格遵守國家保密法律法規(guī)和醫(yī)院保密制度，對電子病案信息嚴格保密。2.除法律法規(guī)規(guī)定和醫(yī)院授權(quán)外，嚴禁任何單位和個人泄露電子病案內(nèi)容。3.在使用電子病案過程中，應妥善保管個人賬號和密碼，防止信息泄露。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院管理部門定期對歸檔病案無紙化管理制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括病案數(shù)字化質(zhì)量、電子病案存儲管理、查詢調(diào)閱流程、數(shù)據(jù)安全保密等方面。2.病案管理部門應定期對本科室工作進行自查，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。3.對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應下達整改通知書，責令相關部門限期整改，并跟蹤整改情況。（二）考核評價1.建立歸檔病案無紙化管理工作考核評價機制，對各臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門等相關部門進行考核評價。2.考核評價指標包括病案數(shù)字化完成率、電子病案質(zhì)量合格率、查詢調(diào)閱及時率、數(shù)據(jù)安全事故發(fā)生率等。3.根據(jù)考核評價結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人進行表彰和獎勵，對未達到要求的部門進行通報批評，并責令其采取措施改進工作。九、培訓與宣傳（一）培訓計劃1.病案管理部門會同信息管理部門制定年度培訓計劃，定期組織相關人員進行歸檔病案無紙化管理知識和技能培訓。2.培訓內(nèi)容包括電子病案系統(tǒng)操作、數(shù)字化流程、數(shù)據(jù)安全保密等方面，培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、在線學習等多種形式。（二）培訓對象1.臨床科室醫(yī)生、護士、醫(yī)技科室工作人員等直接參與病案管理和使用的人員。2.病案管理部門、信息管理部門及醫(yī)院管理部門相關工作人員。（三）宣傳推廣1.通