保險(xiǎn)公司案件管理制度

保險(xiǎn)公司案件管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)保險(xiǎn)公司案件管理，規(guī)范案件處理流程，提高案件處理效率和質(zhì)量，有效防范和化解經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部涉及保險(xiǎn)理賠、保險(xiǎn)欺詐調(diào)查、合規(guī)檢查等各類(lèi)案件的管理。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則案件處理過(guò)程必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、監(jiān)管要求以及公司內(nèi)部規(guī)章制度。2.公正公平原則對(duì)待每一起案件都應(yīng)秉持公正公平的態(tài)度，確保處理結(jié)果客觀(guān)、合理。3.及時(shí)高效原則及時(shí)受理案件，快速開(kāi)展調(diào)查和處理工作，提高工作效率，減少案件處理周期。4.保密原則對(duì)案件涉及的客戶(hù)信息、公司內(nèi)部信息等嚴(yán)格保密，防止信息泄露。二、案件分類(lèi)與定義（一）理賠案件1.正常理賠案件被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行正常賠付的案件。2.疑難理賠案件理賠過(guò)程中存在爭(zhēng)議、涉及金額較大、情況復(fù)雜等需要進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)或特殊處理的案件。3.拒賠案件根據(jù)保險(xiǎn)合同條款及相關(guān)規(guī)定，對(duì)被保險(xiǎn)人的索賠申請(qǐng)作出拒絕賠付決定的案件。（二）保險(xiǎn)欺詐案件1.疑似欺詐案件在理賠或業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)存在可能涉及欺詐行為的線(xiàn)索或跡象的案件。2.確定欺詐案件經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)存在故意騙取保險(xiǎn)金等欺詐行為的案件。（三）合規(guī)檢查案件1.內(nèi)部審計(jì)檢查案件公司內(nèi)部審計(jì)部門(mén)開(kāi)展的對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)等方面進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題案件。2.監(jiān)管機(jī)構(gòu)檢查案件監(jiān)管部門(mén)對(duì)公司進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的不符合監(jiān)管要求的案件。三、案件受理（一）受理渠道1.客戶(hù)報(bào)案客戶(hù)通過(guò)客服熱線(xiàn)、公司官網(wǎng)、手機(jī)APP等渠道向公司報(bào)案，客服人員應(yīng)詳細(xì)記錄報(bào)案信息。2.業(yè)務(wù)部門(mén)反饋業(yè)務(wù)人員在展業(yè)、承保過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的可能涉及案件的情況，及時(shí)反饋至相關(guān)部門(mén)。3.內(nèi)部審計(jì)、合規(guī)部門(mén)發(fā)現(xiàn)審計(jì)、合規(guī)人員在工作中發(fā)現(xiàn)的案件線(xiàn)索，直接提交至案件管理部門(mén)。（二）受理信息登記案件管理部門(mén)收到報(bào)案或線(xiàn)索后，應(yīng)立即進(jìn)行信息登記，登記內(nèi)容包括：案件來(lái)源、報(bào)案時(shí)間、被保險(xiǎn)人信息、保險(xiǎn)合同信息、事故情況描述、初步估計(jì)損失金額等。（三）案件分配根據(jù)案件性質(zhì)和復(fù)雜程度，案件管理部門(mén)將案件分配至相應(yīng)的處理團(tuán)隊(duì)或人員。對(duì)于理賠案件，分配至理賠部門(mén)；對(duì)于保險(xiǎn)欺詐案件，分配至欺詐調(diào)查部門(mén)；對(duì)于合規(guī)檢查案件，分配至合規(guī)管理部門(mén)。四、案件處理流程（一）理賠案件處理流程1.案件查勘理賠人員接到案件后，應(yīng)及時(shí)與客戶(hù)取得聯(lián)系，了解事故發(fā)生情況，并前往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘。查勘過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)記錄事故現(xiàn)場(chǎng)情況、受損標(biāo)的狀況等信息。2.資料收集要求客戶(hù)提供與理賠相關(guān)的證明材料，如保險(xiǎn)單、事故證明、醫(yī)療費(fèi)用清單、傷殘鑒定報(bào)告等。理賠人員對(duì)客戶(hù)提交的資料進(jìn)行審核，確保資料的真實(shí)性、完整性和有效性。3.責(zé)任認(rèn)定根據(jù)保險(xiǎn)合同條款和查勘情況，對(duì)事故責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。4.損失核定對(duì)受損標(biāo)的進(jìn)行損失核定，確定損失金額。對(duì)于涉及復(fù)雜損失評(píng)估的案件，可聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。5.賠付計(jì)算根據(jù)保險(xiǎn)合同約定和損失核定結(jié)果，計(jì)算賠付金額。6.賠付審批賠付金額計(jì)算完成后，按照公司內(nèi)部審批流程進(jìn)行審批。審批通過(guò)后，通知客戶(hù)領(lǐng)取賠款。（二）保險(xiǎn)欺詐案件處理流程1.線(xiàn)索分析欺詐調(diào)查人員對(duì)收到的疑似欺詐案件線(xiàn)索進(jìn)行分析，評(píng)估線(xiàn)索的可信度和調(diào)查價(jià)值。2.調(diào)查取證制定調(diào)查計(jì)劃，通過(guò)多種方式收集證據(jù)，如詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人、查閱相關(guān)資料、調(diào)查關(guān)聯(lián)方、進(jìn)行司法鑒定等。3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，判斷欺詐行為的嚴(yán)重程度和可能造成的損失。4.處理建議根據(jù)調(diào)查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，提出處理建議，包括是否追究法律責(zé)任、追回已支付的賠款等。5.審批決策處理建議提交至公司管理層進(jìn)行審批決策。審批通過(guò)后，按照決策執(zhí)行。（三）合規(guī)檢查案件處理流程1.檢查實(shí)施內(nèi)部審計(jì)或合規(guī)人員按照檢查計(jì)劃對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)、部門(mén)進(jìn)行檢查，詳細(xì)記錄檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。2.問(wèn)題梳理對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行梳理，分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因和可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。3.整改要求向責(zé)任部門(mén)下達(dá)整改通知書(shū)，明確整改要求、整改期限等。4.整改跟蹤定期對(duì)責(zé)任部門(mén)的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作按時(shí)完成。5.整改驗(yàn)收整改期限屆滿(mǎn)后，對(duì)責(zé)任部門(mén)的整改情況進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收合格后，結(jié)束案件處理流程。五、案件溝通與協(xié)調(diào)（一）內(nèi)部溝通1.案件處理過(guò)程中，各相關(guān)部門(mén)之間應(yīng)保持密切溝通。理賠部門(mén)與欺詐調(diào)查部門(mén)在處理理賠案件時(shí)，如發(fā)現(xiàn)可能存在欺詐嫌疑，應(yīng)及時(shí)溝通信息，協(xié)同開(kāi)展調(diào)查工作。2.定期召開(kāi)案件管理工作會(huì)議，由案件管理部門(mén)牽頭，各相關(guān)部門(mén)參加，通報(bào)案件處理進(jìn)展情況，協(xié)調(diào)解決案件處理過(guò)程中遇到的問(wèn)題。（二）外部溝通1.與客戶(hù)的溝通理賠人員應(yīng)及時(shí)向客戶(hù)反饋案件處理進(jìn)展情況，解答客戶(hù)疑問(wèn)。對(duì)于客戶(hù)對(duì)理賠結(jié)果有異議的，應(yīng)耐心溝通解釋?zhuān)瑺?zhēng)取客戶(hù)理解。2.與監(jiān)管機(jī)構(gòu)的溝通對(duì)于監(jiān)管機(jī)構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題案件，應(yīng)積極配合監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作，及時(shí)匯報(bào)整改情況，確保公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)符合監(jiān)管要求。3.與司法機(jī)關(guān)的溝通對(duì)于涉及保險(xiǎn)欺詐等需要追究法律責(zé)任的案件，應(yīng)主動(dòng)與司法機(jī)關(guān)溝通，提供相關(guān)證據(jù)和信息，協(xié)助司法機(jī)關(guān)開(kāi)展工作。六、案件監(jiān)控與統(tǒng)計(jì)分析（一）案件監(jiān)控1.建立案件管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控案件處理進(jìn)度。案件管理部門(mén)可以通過(guò)系統(tǒng)隨時(shí)查看各案件的處理狀態(tài)，對(duì)超期未處理的案件進(jìn)行預(yù)警。2.定期對(duì)案件處理情況進(jìn)行抽查，檢查處理流程是否合規(guī)、處理結(jié)果是否準(zhǔn)確等。（二）統(tǒng)計(jì)分析1.每月、每季度、每年對(duì)案件處理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括案件數(shù)量、類(lèi)型分布、處理周期、賠付金額等。2.對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)案件處理過(guò)程中的規(guī)律和問(wèn)題，提出改進(jìn)措施和建議，為公司經(jīng)營(yíng)決策提供參考依據(jù)。七、案件檔案管理（一）檔案收集案件處理過(guò)程中形成的各類(lèi)文件、資料、證據(jù)等，由案件處理部門(mén)負(fù)責(zé)收集整理。（二）檔案整理按照檔案管理的要求，對(duì)收集到的資料進(jìn)行分類(lèi)、編號(hào)、裝訂等整理工作。（三）檔案保管設(shè)立專(zhuān)門(mén)的檔案保管場(chǎng)所，配備必要的保管設(shè)備，確保案件檔案的安全保管。檔案保管期限按照國(guó)家法律法規(guī)和公司相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）檔案查閱因工作需要查閱案件檔案的，應(yīng)履行審批手續(xù)。查閱人員不得擅自涂改、抽取、銷(xiāo)毀檔案資料。八、案件責(zé)任追究（一）責(zé)任認(rèn)定對(duì)在案件處理過(guò)程中存在違規(guī)行為、導(dǎo)致案件處理不當(dāng)或造成公司損失的相關(guān)人員，進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。（二）追究方式1.批評(píng)教育對(duì)情節(jié)較輕的違規(guī)行為，給予批評(píng)教育，責(zé)令改正。2.經(jīng)濟(jì)處罰根據(jù)違規(guī)行為造成的損失情況，對(duì)相關(guān)人員給予經(jīng)濟(jì)處罰，扣減績(jī)效獎(jiǎng)金、