醫(yī)療美容病歷范本（試行）（適用于民營醫(yī)療美容機構）

1、醫(yī)療美容病歷范本（試行）（適用于民營醫(yī)療美容機構）中國整形美容協(xié)會 編前言病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，直接反映醫(yī)療質量和管理水平，也是判定法律責任的重要依據。近年來，我國醫(yī)療美容行業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療機構的病歷書寫和管理取得長足進步，但是部分醫(yī)療機構尤其是民營醫(yī)療美容機構病歷書寫不完整、不規(guī)范的情況大量存在。其原因在于一方面民營醫(yī)療機構對病歷書寫不夠重視，另一方面缺少一份既合乎書寫規(guī)范又貼近民營機構實際的病歷范本。為了推動民營醫(yī)療美容機構加強醫(yī)療質量和安全管理，指導其規(guī)范病歷書寫，中國整形美容協(xié)會于2019年委托四川省美容整形協(xié)會和浙江省整形美容協(xié)會組織專家編寫了醫(yī)療美容病

2、歷范本（試行）（以下簡稱范本）。范本內容包括美容外科、美容皮膚科、美容牙科、美容中醫(yī)科病歷和相關配套的病歷文書，分為醫(yī)療美容行業(yè)各學科的門診病歷和美容外科的住院病歷。范本編寫的主要依據為醫(yī)政醫(yī)管局主編的病歷書寫基本規(guī)范詳解（2014），同時參考了北京大學人民醫(yī)院出版的醫(yī)療知情同意書匯編。醫(yī)療美容病歷范本編寫組醫(yī)療美容病歷范本編寫組組長：張斌副組長：曹德全 曲曉光 岑瑛 趙啟明 潘寧成員：方 剛 方秋萍 黃建瓊 黃琪平 藍露芳 郎桂榮 李自明劉曉麗 盧 喆 唐 堅 陶小華 王 琳 許 婧 張雅樂使用說明范本可作為民營醫(yī)療美容機構在醫(yī)療服務實踐過程中參照使用，衛(wèi)生健康行政部門另有特殊要求的，以行政

3、部門的意見為準。范本遵循規(guī)范、實用原則，僅涵蓋醫(yī)療美容服務過程中常見的病案文書，未列入本范本的，不意味該文書不必要，醫(yī)療機構應根據臨床工作需要和病歷書寫基本規(guī)范或中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范予以客觀記錄。范本分為常用病歷、知情同意書和選用病歷。常用病歷和知情同意書為臨床工作必不可少的醫(yī)療文書，醫(yī)療機構應如實完整書寫；選用病歷可根據臨床工作需要選擇應用。病歷排序應按照國家病歷書寫基本規(guī)范的先后順序排列歸檔，實行病案規(guī)范化管理。目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc53127900 前言 PAGEREF _Toc53127900 h 2 HYPERLINK l _Toc53

4、127901 使用說明 PAGEREF _Toc53127901 h 4 HYPERLINK l _Toc53127902 常用病歷 PAGEREF _Toc53127902 h 7 HYPERLINK l _Toc53127903 醫(yī)療美容門診病歷（通用封面） PAGEREF _Toc53127903 h 8 HYPERLINK l _Toc53127904 美容外科門診病歷 PAGEREF _Toc53127904 h 9 HYPERLINK l _Toc53127905 門診病歷記錄 PAGEREF _Toc53127905 h 9 HYPERLINK l _Toc53127906 門診

5、手術安全核查表 PAGEREF _Toc53127906 h 11 HYPERLINK l _Toc53127907 門診手術記錄 PAGEREF _Toc53127907 h 12 HYPERLINK l _Toc53127908 美容外科住院病歷 PAGEREF _Toc53127908 h 13 HYPERLINK l _Toc53127909 住院病歷 PAGEREF _Toc53127909 h 13 HYPERLINK l _Toc53127910 入院記錄 PAGEREF _Toc53127910 h 15 HYPERLINK l _Toc53127911 術前小結及手術計劃核準

6、書 PAGEREF _Toc53127911 h 16 HYPERLINK l _Toc53127912 會診記錄 PAGEREF _Toc53127912 h 17 HYPERLINK l _Toc53127913 麻醉術前訪視記錄 PAGEREF _Toc53127913 h 18 HYPERLINK l _Toc53127914 麻醉記錄單 PAGEREF _Toc53127914 h 20 HYPERLINK l _Toc53127915 麻醉術后訪視記錄單 PAGEREF _Toc53127915 h 22 HYPERLINK l _Toc53127916 護理記錄單 PAGEREF

7、 _Toc53127916 h 23 HYPERLINK l _Toc53127917 危重患者護理記錄單 PAGEREF _Toc53127917 h 24 HYPERLINK l _Toc53127918 術前護理評估及交接記錄單 PAGEREF _Toc53127918 h 25 HYPERLINK l _Toc53127919 手術清點記錄單 PAGEREF _Toc53127919 h 26 HYPERLINK l _Toc53127920 手術護理記錄單 PAGEREF _Toc53127920 h 27 HYPERLINK l _Toc53127921 體溫記錄單 PAGEREF

8、 _Toc53127921 h 28 HYPERLINK l _Toc53127922 臨時醫(yī)囑單 PAGEREF _Toc53127922 h 29 HYPERLINK l _Toc53127923 長期醫(yī)囑單 PAGEREF _Toc53127923 h 30 HYPERLINK l _Toc53127924 出院記錄 PAGEREF _Toc53127924 h 31 HYPERLINK l _Toc53127925 美容皮膚科病歷 PAGEREF _Toc53127925 h 32 HYPERLINK l _Toc53127926 門診病歷記錄（初診） PAGEREF _Toc5312

9、7926 h 32 HYPERLINK l _Toc53127927 ?？茩z查單 PAGEREF _Toc53127927 h 34 HYPERLINK l _Toc53127928 門診病歷記錄（復診） PAGEREF _Toc53127928 h 35 HYPERLINK l _Toc53127929 光電儀器治療記錄單 PAGEREF _Toc53127929 h 36 HYPERLINK l _Toc53127930 操作治療記錄單 PAGEREF _Toc53127930 h 37 HYPERLINK l _Toc53127931 毛發(fā)移植?？茩z查單 PAGEREF _Toc5312

10、7931 h 38 HYPERLINK l _Toc53127932 美容牙科病歷 PAGEREF _Toc53127932 h 39 HYPERLINK l _Toc53127933 門診病歷記錄（初診） PAGEREF _Toc53127933 h 39 HYPERLINK l _Toc53127934 門診病歷記錄（復診） PAGEREF _Toc53127934 h 42 HYPERLINK l _Toc53127935 口腔檢查表 PAGEREF _Toc53127935 h 43 HYPERLINK l _Toc53127936 美容中醫(yī)科病歷 PAGEREF _Toc531279

11、36 h 44 HYPERLINK l _Toc53127937 門診病歷記錄（初診） PAGEREF _Toc53127937 h 44 HYPERLINK l _Toc53127938 門診病歷記錄（復診） PAGEREF _Toc53127938 h 47 HYPERLINK l _Toc53127939 知情同意書 PAGEREF _Toc53127939 h 48 HYPERLINK l _Toc53127940 授權委托書 PAGEREF _Toc53127940 h 49 HYPERLINK l _Toc53127941 拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書 PAGEREF _Toc5312

12、7941 h 50 HYPERLINK l _Toc53127942 美容外科手術知情同意書 PAGEREF _Toc53127942 h 51 HYPERLINK l _Toc53127943 美容皮膚科治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127943 h 53 HYPERLINK l _Toc53127944 美容中醫(yī)科侵入性治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127944 h 55 HYPERLINK l _Toc53127945 美容牙科治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127945 h 57 HYPERLINK l _Toc53127946 美容牙科手術治療

13、知情同意書 PAGEREF _Toc53127946 h 58 HYPERLINK l _Toc53127947 植入材料使用知情同意書 PAGEREF _Toc53127947 h 60 HYPERLINK l _Toc53127948 A型肉毒毒素注射治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127948 h 61 HYPERLINK l _Toc53127949 光電治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127949 h 63 HYPERLINK l _Toc53127950 透明質酸填充注射治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127950 h 65 HYPERLINK

14、l _Toc53127951 自體毛發(fā)移植術治療知情同意書 PAGEREF _Toc53127951 h 67 HYPERLINK l _Toc53127952 麻醉知情同意書 PAGEREF _Toc53127952 h 69 HYPERLINK l _Toc53127953 局部麻醉知情同意書 PAGEREF _Toc53127953 h 71 HYPERLINK l _Toc53127954 選用病歷 PAGEREF _Toc53127954 h 73 HYPERLINK l _Toc53127955 美容外科手術風險評估表 PAGEREF _Toc53127955 h 74 HYPER

15、LINK l _Toc53127956 美容外科住院（留觀）評估單 PAGEREF _Toc53127956 h 75 HYPERLINK l _Toc53127957 美容外科疼痛評估及處置記錄單 PAGEREF _Toc53127957 h 76 HYPERLINK l _Toc53127958 美容外科跌倒/墜床風險因素評估及護理措施表 PAGEREF _Toc53127958 h 77 HYPERLINK l _Toc53127959 美容外科跌倒/墜床風險護患溝通表 PAGEREF _Toc53127959 h 79 HYPERLINK l _Toc53127960 美容外科壓瘡風險

16、因素評估及護理措施表 PAGEREF _Toc53127960 h 80 HYPERLINK l _Toc53127961 美容外科壓瘡風險護患溝通表 PAGEREF _Toc53127961 h 82 HYPERLINK l _Toc53127962 美容外科門診/住院術后宣教單 PAGEREF _Toc53127962 h 83 HYPERLINK l _Toc53127963 病危病重通知書 PAGEREF _Toc53127963 h 84 HYPERLINK l _Toc53127964 尸體解剖告知書 PAGEREF _Toc53127964 h 86 HYPERLINK l _T

17、oc53127965 離院評估單 PAGEREF _Toc53127965 h 87 HYPERLINK l _Toc53127966 焦慮自評量表(SAS) PAGEREF _Toc53127966 h 88常用病歷病歷號：醫(yī)療美容機構名稱醫(yī)療美容門診病歷（通用封面）美容外科 美容皮膚科美容牙科 美容中醫(yī)科姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日國籍： 民族： 婚姻： 職業(yè)： 藥物過敏史： 聯(lián)系電話： 身份證號碼： 住址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人電話： 關系： 美容外科門診病歷門診病歷記錄就診時間： 年 月 日 時 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 主訴（就診意愿）： 現(xiàn)病史： 既往史：

18、外傷及手術史：無 有 高血壓病史：無 有 糖尿病史：無 有 心臟病史：無 有 肺病史：無 有 肝病史：無 有 腎病史：無 有 藥物、食物過敏史：無 有（注明藥物、食物名稱） 既往與本次就診相關醫(yī)療美容史： 無 有 瘢痕體質：是 否其他： 個人史：煙、酒、藥物嗜好無 有 正在服藥/保健品的情況：無 有 月經史（女性就醫(yī)者填寫）： A eq f( , )E ALMP（或絕經年齡） ，經量(少 一般 多)，痛經(無 有)，經期(規(guī)則 不規(guī)則)?；橛罚?是否備孕： 是 否體格檢查： 體溫：_ _ 脈搏：_ _次/分 呼吸：_ _次/分 血壓： _ / _mmHg發(fā)育： 正常 一般 不正常 營養(yǎng)：良好

19、 一般 肥胖 較差雙肺呼吸音： 正常 異常 心臟：心率 次/分 心律：正常 異常 心臟雜音：無 有 腹部：軟，無壓痛 有壓痛 肝：正常 異常 脾：正常 異常 其他：_ _ ?？魄闆r（可附頁）： 輔助檢查：無異常 異常 初步診斷： _ _ 治療方案： 就醫(yī)者確認簽字： 醫(yī)師簽字： 簽字時間： 年 月 日門診手術安全核查表科別： 就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 病歷號： 麻醉方式： 手術方式： 術者： 手術日期： 麻醉實施前手術開始前就醫(yī)者離開手術室前就醫(yī)者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術方式確認： 是 否 手術部位與標識正確：是 否 手術知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式確認

20、： 是 否 麻醉設備安全檢查完成： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 術野皮膚準備正確： 是 否 靜脈通道建立完成： 是 否 患者是否有過敏史： 是 否 抗菌藥物皮試結果： 有 無 術前備血： 有 無 假體/體內植入物/影像學資料其他： 就醫(yī)者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術方式確認：是 否 手術部位與標識確認： 是 否 手術、麻醉風險預警： 手術醫(yī)師陳述：預計手術時間 預計失血量 手術關注點 其它 麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關注點 其它 手術護士陳述：物品滅菌合格 儀器設備 術前術中特殊用藥情況 其它 是否需要相關影像資料： 是 否其他： 就醫(yī)者姓名、性別、年齡正確： 是 否 實際手術方式確認：

21、是 否 手術用藥、輸血的核查是 否 手術用物清點正確： 是 否 手術標本確認：是 否 皮膚是否完整： 是 否 各種管路：中心靜脈通路 動脈通路 氣管插管 傷口引流 胃管 尿管 其他 就醫(yī)者去向：恢復室 病房 離院 其他： 手術醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術室護士簽名： 手術醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術室護士簽名： 手術醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術室護士簽名： 門診手術記錄科室： 病歷號： 就醫(yī)者姓名性別年齡病室床號手術日期 手術開始時間： 手術結束時間：術前診斷術中診斷手術名稱麻醉方式手術指導醫(yī)師手術醫(yī)師助手手術經過、術中發(fā)現(xiàn)的情況及處理：注意：手術記錄中應該有類似手術部位、解剖層次

22、標示。手術標示：手術醫(yī)師簽名記錄日期第 頁美容外科住院病歷住院病歷醫(yī)療機構： （組織機構代碼： ）醫(yī)療付費方式： 住院病案首頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族 身份證號 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其

23、他醫(yī)療機構轉入 9.其他入院時間 年 月 日 時 入院科別 病房 轉科科別 出院時間 年 月 日 時 出院科別 病房 實際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責任護士 進修醫(yī)師 實習醫(yī)師 編碼

24、員 病案質量1.甲2.乙3.丙質控醫(yī)師質控護士 質控日期年月日手術及操作編碼手術及操作日期手術級別手術及操作名稱手術及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉院，擬接收醫(yī)療機構名稱： 3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內再住院計劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務類：（1）一般醫(yī)療服務費： （2）一般治療操作費： （3）護理費： （4）其他費用： 2.診斷類：（

25、5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（9）非手術治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術治療費： （麻醉費： 手術費： ）4.康復類：（11）康復費： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費： 6.西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥物費用： ）7.中藥類：（14）中成藥費： （15）中草藥費： 8.血液和血液制品類：（16）血費： （17）白蛋白類制品費： （18）球蛋白類制品費： （19）凝血因子類制品費： （20）細胞因子類制品費： 9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費： （23）手術用一

26、次性醫(yī)用材料費： 10.其他類：（24）其他費： 說明：（一）醫(yī)療付費方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社會保險 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。入院記錄姓名： 性別： 年齡： 民族： 婚姻： 職業(yè)： 床號： 住院號： 出生地： 入院日期： 記錄日期： 病史陳述者： 主訴（就診意愿）：現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經及婚育史：家族史：體格檢查T： P： R： BP： 其他：（根據?？魄闆r，酌情記錄身高及體重等）。一般情況，皮膚、粘膜

27、，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門（必要時檢查），外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。?？茩z查：輔助檢查檢查日期： 檢查項目： 檢查結果： 初步診斷： 醫(yī)師簽名： 美容主診醫(yī)師簽名： 術前小結及手術計劃核準書姓名： 性別： 年齡： 病歷號： 科室： 床號： 術前診斷：擬定手術時間：擬定手術方式： 手術級別： 一級 二級 三級 四級擬定麻醉方式：病情摘要手術指征術中術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施術前準備一般情況：好 一般 差 肝功： 心臟情況：腎功： 肺部情況：血常規(guī)： 配 血： ml凝血： 其 它：血糖：尿常規(guī)：參加手術

28、人員指導醫(yī)師：主刀醫(yī)師：醫(yī)助：審批(一般情況下科主任審批，特殊類手術需醫(yī)院負責人審批)審批日期： 年 月 日會診記錄會診類型：急會診 普通會診 多科會診 外院會診姓名： 科室： 床號： 病歷號：就醫(yī)者病情及診療經過：申請會診理由及目的：被邀請會診科室： 申請會診科別： 申請會診醫(yī)師： 申請時間： 年 月 日 時 分會診時間： 年 月 日 時 分會診意見： 會診科室： 會診醫(yī)師： 外院會診醫(yī)師所在醫(yī)療機構名稱： 麻醉術前訪視記錄姓名： 性別： 年齡： 歲 科室： 床位： 病歷號： 進手術室前完成以下欄位術前診斷： 擬行手術：病史病史摘要：藥物/食物過敏史：無 有 手術史：無 有 輸血史：無 有

29、家族史：無特殊 特殊 飲酒： 無 少 中 多 酗酒 疼痛敏感性：極高 高 一般 低 安眠藥物史：無 有 吸煙：無 有 目前用藥：無 止痛藥 抗凝血藥 抗高血壓藥 利尿藥 心臟病藥 抗過敏/排斥類固醇藥物（包括中藥） 您或您的家人中曾有異常出血情形（如拔牙后流血不止）一般情況：血壓： mmHg，心率： 次/分，呼吸： 次/分，體重： kg ，身高： cm營養(yǎng)狀況：良好 不良 ，意識狀態(tài)：清醒 嗜睡 昏睡，張口度：1指 2指 3指，假牙：無 有（活動 固定），牙齒松動：無 有，吞咽：正常 異常，氣道：Mallampati分級： 脊柱：正常 畸形 近期呼吸系統(tǒng)感染：無 有 呼吸音：正常 異常 泌尿：

30、正常 異常消化：正常 異常 內分泌：正常 異常 神經系統(tǒng)：正常 異常 相關輔助檢查：Hb g/L ， Na mmol/L，CL mmol/L，K mmol/L，血糖 mmol/L，Cr mmol/L凝血項目 尿常規(guī) 肺功能ECG 胸片 UCG其他特殊情況：NYHA心功能分級： ASA病情評估分級： E麻醉計劃：ASA分級： E擬實施麻醉方法：全麻氣管插管 椎管內麻醉 基礎+局麻 不插管全麻 其它： 擬使用的麻醉藥、劑量： 擬實施麻醉醫(yī)師：_監(jiān)測計劃：常規(guī)監(jiān)測（EKG、SpO2、BP、R）PetCO2 有創(chuàng)血壓 CVP BIS 漂浮導管 T TEE術前醫(yī)囑： 預期麻醉后去向：PACU ICU 病

31、房 離院 其他 術后鎮(zhèn)痛：必要 不必要 準備實施 不準備實施 特殊處理： 術前麻醉醫(yī)師簽字：_ 時 間：_年_月_日_時_分Time out時完成以下欄位麻醉誘導前評估：暫停操作，按核對清單進行核對禁食： 小時 禁水 小時 術前用藥：已給 未給 肺部：呼吸音：正常 異常Bp mmHg HR bpm SPO2 % 誘導前評估結論：實施麻醉 不實施麻醉麻醉醫(yī)師簽字：_ 時 間：_年_月_日_時_分麻醉記錄單麻醉術后訪視記錄單科別： 病歷號：姓名： 性別： 年齡： 麻醉方法：診斷： 實施手術名稱：就醫(yī)者一般情況：麻醉恢復情況（顧客離開PACU或手術室之前）神志： 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 譫妄清

32、醒時間： 年 月 日 時 分拔除氣管導管： 否 是 拔除氣管導管時間： 年 月 日 時 分顧客去向：觀察室 離院 其他： 有無即刻麻醉并發(fā)癥：其他特殊情況及處理：術后麻醉醫(yī)囑：麻醉醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時 分術后訪視記錄（術后48小時之內）神志： 呼吸系統(tǒng)： 循環(huán)系統(tǒng)：惡心嘔吐（無、有及處理）：下肢肌力： 異感： 聲音嘶?。杭孤楹箢^痛（無、有及處理）：其他特殊情況及處理：繼續(xù)隨訪：是 否（以后的麻醉訪視記錄在病程記錄上）麻醉醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時 分護理記錄單姓名： 科室： 床號： 性別： 年齡： 病歷號： 診斷： 日期及時間護理記錄護士簽名示例：2019-8-12 18

33、：00示例：T： P： R： BP ： SPO2：至少包括麻醉名稱、手術名稱，回病房時間，回病房情況如生命體征、傷口、引流情況等，必要時有疼痛評估、跌倒評估、壓瘡評估情況，術后宣教等護士審核簽字：危重患者護理記錄單姓名： 科室： 床號： 性別： 年齡： 病歷號： 診斷： 日期時間體溫血壓mmHg脈搏次/分呼吸次/分血氧飽濃度藥物治療入量ml出量ml護理 病情變化、護問題 理措施及結果簽 名第 頁術前護理評估及交接記錄單姓名： 科室： 床號： 性別： 年齡： 病歷號： 術前診斷： 擬手術名稱： 術前評估及轉科記錄（護士在術前2小時內填寫）術前評估時間： 年 月 日 時 分生命體征： T： P：

34、R： BP：意識狀態(tài)： 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 譫妄 躁動 其他： 腕帶： 規(guī)范 不規(guī)范 無腕帶皮膚： 正常 異常（異常情況描述：）肢體活動度： 正常 異常：（異常情況描述：）靜脈通道： 無 有 正在輸入：術前藥物： 無 已用 藥品及劑量： 帶藥 藥品及劑量：其它帶入手術室物品： 病歷 影像學資料 其它：其它特殊情況： 無 有，具體為：入手術室時間： 年 月 日 時 分 術前科室護士： 手術室護士：手術室轉出記錄（手術室護士手寫填寫）手術名稱：麻醉方式： 全麻 局麻 其它：轉入科室： 原科室 PACU 其他科室：轉出時間： 年 月 日 時 分生命體征： T： P： R： BP： SPO2：意識

35、狀態(tài)： 清醒 未清醒 其它：術中輸液及量： ml 術中尿量： ml正在輸入液體及量： 帶出未輸液體及量：術中用抗菌藥物名稱及劑量：帶出藥物名稱及劑量：人工氣道： 無 氣管插管 氣管切開 口咽通氣管 鼻咽通氣管傷口敷料： 無 清潔干燥 其它引流管： 無 胃管 尿管 創(chuàng)腔引流 根 其它(請注明名稱及根數(shù))：皮膚： 正常 異常（異常情況描述：轉運物品： 病歷 影像學資料 其它特殊交班：手術室護士： 接收科室護士：手術清點記錄單姓名： 科室： 床號： 性別： 年齡： 病歷號： 藥物過敏史： 術前診斷： 手術間： 手術日期： 入室時間： 手術名稱： 出室時間： 物品名稱術前清點術中加數(shù)關體腔前關體腔后縫

36、合皮膚后大紗布長紗條小紗布紗條刀柄鑷子大彎小彎巾鉗蚊氏中彎針持剪刀刀片縫針帶針線牙簽手術標本送病理檢查情況：備注：器械護士簽名： 巡回護士簽名： 手術護理記錄單基本信息科室床號病歷號姓名性別年齡手術日期 手術類型手術間過敏史手術開始時間麻醉時間手術結束時間離室時間術前診斷術后診斷手術名稱主刀醫(yī)生一助二助三助四助麻醉類型麻醉一喚醫(yī)生二喚三喚術前意識評估手術體位平臥位 左側臥位 右側臥位 截石位 坐位 俯臥位 其他電刀單極 雙極電刀功率電極板位置植入物名稱/型號/廠家術中用藥情況手術標本數(shù)量手術標本名稱術中監(jiān)測（全麻患者監(jiān)測見麻醉記錄單）時間神志體溫HR次/分R次/分收縮壓舒張壓用氧流速L/分氧飽

37、和度%mmHg術后物資清點及患者情況敷料正確 不正確（具體描述： ）縫針正確 不正確（具體描述： ）器械正確 不正確（具體描述： ）各種管路 皮片引流 傷口引流管 負壓引流 導尿管 其它皮膚完整性完整 受損（具體描述： ） 巡回護士： 洗手護士：體溫記錄單臨時醫(yī)囑單姓名： 科室： 床號： 病歷號： 日期時間醫(yī) 囑醫(yī)生簽名執(zhí)行時間執(zhí)行簽名第 頁長期醫(yī)囑單姓名： 科室： 床號： 病歷號： 起 始停 止年月日時分醫(yī)囑內容醫(yī)師簽名護士簽名年月日時分醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名出院記錄科室： 病歷號：姓名： 入院日期：性別： 出院日期：年齡： 住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：診療經過：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑：醫(yī)

38、師簽名：主診醫(yī)師簽名：初 診美容皮膚科病歷門診病歷記錄（初診）就診時間： 年 月 日 時 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 主 訴（就診意愿）： 現(xiàn)病史： 既往史：外傷及手術史：無 有 高血壓病史：無 有 糖尿病史：無 有 心臟病史：無 有 肺病史：無 有 肝病史：無 有 腎病史：無 有 藥物、食物過敏史：無 有（注明藥物、食物名稱） 既往與本次就診相關醫(yī)療美容史： 無 有 瘢痕體質：是 否其他： 個人史：目前服用藥物： 婚育史： 月經史： 是否備孕： 專科檢查：體溫： 脈搏： 次/分 呼吸： 次/分 血壓： / mmHg（可附頁） 輔助檢查結果：（可附頁） 診斷： 治療方案： 注

39、意事項：（可附頁） 復診計劃： 就醫(yī)者確認簽字： 醫(yī)師簽字：主診醫(yī)師簽字： 簽字時間： 年 月 日?？茩z查單就診時間： 年 月 日 時 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 皮膚檢測/評估： 皮膚分型：菲茨帕特里克 皮膚類型：中性 油性 干性 混合型皮膚質地：良好 膚質不良 敏感皮膚 毛孔粗大 凹坑、不平（編號/黏貼）數(shù)碼影像：門診病歷記錄（復診）就診時間： 年 月 日 時 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 主 訴（就診意愿）： 現(xiàn)病史： 對上次治療后評價： 滿意 一般 待改進 不滿意： 目前服用藥物： 婚育史： 月經史： 是否備孕： ?？茩z查：體溫： 脈搏： 次/分 呼吸

40、： 次/分 血壓： / mmHg（可附頁） 輔助檢查結果：（可附頁） 診斷： 治療方案： 注意事項：（可附頁） 復診計劃： 就醫(yī)者確認簽字： 醫(yī)師簽字：主診醫(yī)師簽字：簽字時間： 年 月 日光電儀器治療記錄單姓名： 科室： 床號： 性別： 年齡： 病歷號： 診斷： 治療部位： 麻醉方式：表麻 局麻 無序號日期儀器治療參數(shù)即時反應療效評價就醫(yī)者簽字醫(yī)師簽字備注（即時反應：1灰白、2霜白、3瘀點、4紅斑、5血管消失、6、血管變細、7水腫、8結痂、9水皰、10紫癜、11、其他）操作治療記錄單（第 次）就醫(yī)者姓名： 科室： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 診斷： 治療部位： 麻醉方式：表麻 局麻 無藥品（

41、名稱，劑量等）： 儀器/器械/耗材（名稱，劑量，標簽黏貼）： 治療過程： 醫(yī)師簽字： 治療日期： 毛發(fā)移植?？茩z查單就診時間： 年 月 日就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 頭發(fā)直徑：頭頂毛干 um 枕部毛干 um脫發(fā)（禿發(fā)）檢查情況：發(fā)際線：正常 上移 后退 稀疏 消失額顳角：正常 稀疏 后退頂部：正常 稀疏 禿發(fā)枕部：正常 稀疏 毛發(fā)細軟 卷曲疤痕（部位、數(shù)量、面積） 斑禿（部位、數(shù)量、面積） 全禿 普禿面部毛發(fā)檢查情況：眉毛 正常 稀疏 消失 睫毛 正常 稀疏 消失 鬢角、胡須 正常 稀疏 消失 上下唇 正常 稀疏 消失隱私部位：陰毛 正常 稀疏 消失 腋毛 正常 稀疏 消失根據

42、患者脫發(fā)情況，繪制出發(fā)際線圖形及種植區(qū)域（編號/黏貼）數(shù)碼影像：醫(yī)師： 年 月 日美容牙科病歷初診門診病歷記錄（初診）就診時間： 年 月 日 時 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 主 訴（就診意愿）： 現(xiàn)病史： 既往史：外傷/手術史：無 有 高血壓病史： 無 有 心臟病史： 無 有 糖尿病史： 無 有 肝 病 史： 無 有 肺 病 史： 無 有 腎 病 史： 無 有 血液疾病： 無 有 傳染病史： 無 有 家族遺傳史： 無 有 過 敏 史： 無 有（注明藥物、食物名稱） 目前服用藥物：無 有 月經史： 婚育史： 是否備孕：是 否牙科病史 缺牙史 是 否充填治療史 是 否原因齲 齒

43、外 傷 先天性牙列不齊 牙周疾病材料： 銀汞 玻璃離子 樹脂最近一次充填治療日期：牙周病治療史牙周手術 是 否咬合調整 是 否修復治療史 義 齒 有 無RPD部位： 佩戴時間：FPD部位： 佩戴時間：預防治療史是 否周期：每 月/ 年上次預防治療距今 月/ 年是否有使用困難或不舒適的經歷有無缺牙但不修復的原因：口腔衛(wèi)生宣教正畸治療 否 是 時間 年 年是否接受過口腔衛(wèi)生宣教 是 否是否做過菌斑染色 是 否治療意見：個人習慣刷牙： 次/天 分鐘/次牙線：是 否 漱口水：是 否 夜磨牙：是 否吸煙：煙齡 年 支/天以上內容經就醫(yī)者本人確認，真實有效，完全符合本人真實情況。如有變化，及時告知醫(yī)生。

44、簽字確認： 簽字時間： 年 月 日 時 分?？茩z查： （可附頁） 治療前口內數(shù)碼照片 編號： 輔助檢查：影像學檢查：小牙片 全景片 CBCT血常規(guī)： 凝血功能： 肝炎病毒： 梅毒： HIV： 其他：（可附頁） 診斷： 治療方案： 以上情況患者知情同意，并選擇方案 就醫(yī)者意見： 就醫(yī)者簽字： 簽字時間： 年 月 日 時 分就醫(yī)者授權親屬簽字： 關系： 簽字時間： 年 月 日 時 分 主診醫(yī)生簽字： 簽字時間： 年 月 日 時 分處置： 醫(yī)囑： 主診醫(yī)生簽字： 日期： 年 月 日 復診門診病歷記錄（復診）就診時間： 年 月 日 時 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 主 訴（就診意愿）：

45、 現(xiàn)病史： 既往史： ?？茩z查：（可附頁） 口內數(shù)碼照片 （ 治療中 治療后 ） 編號： 輔助檢查：（可附頁）治療后影像學檢查：小牙片 全景片 CBCT 診斷： 處置： 醫(yī)囑： 復診醫(yī)生簽字： 日期： 年 月 日口腔檢查表就診時間： 年 月 日 時 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 牙齒檢查：（牙齒編號標注對應情況）1 齲齒 2根尖周炎 3 殘根/殘冠 4松動牙 5缺失牙 6阻生齒F已充填 C冠修復 I種植體1.口腔衛(wèi)生情況 好 一般 較差 極差2.牙結石 無 I度 II度 III度3.色素 無 較少 較多 4.牙齦牙周 5.咬合關系 6.唇舌及系帶 7.面部形態(tài)診斷： 治療建議：

46、 口腔衛(wèi)生指導 潔牙 氟保護 窩溝封閉充填治療（補牙） 根管治療 冠修復 牙齒矯正 醫(yī)生簽字： 日期： 年 月 日美容中醫(yī)科病歷初診門診病歷記錄（初診）就診時間： 年 月 日 時 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 主 訴（就診意愿）： 現(xiàn)病史： 既往史：外傷及手術史：無 有 高血壓病史：無 有 糖尿病史：無 有 心臟病史：無 有 肺病史：無 有 肝病史：無 有 腎病史：無 有 藥物、食物過敏史：無 有（注明藥物、食物名稱） 既往與本次就診相關醫(yī)療美容史： 無 有 瘢痕體質：是 否其他： 個人史：煙酒嗜好：無 有： 飲食偏嗜：無 有：（生冷 甜 辣 肥甘厚膩 其它： ）藥物、保健品服

47、用情況： 家族史：無 有 家族遺傳病史： 月經史： 月經周期：（正常 先期 后期 先后無定期） 經量：（正常 少 多）經色：（鮮紅 淡紅 黯紅） 血塊：（無 有） 痛經：（無 有）婚姻史：未婚 已婚 離異 喪偶生育史：無 有： 子 女，生育時間： 治療期間是否備孕：否 是中醫(yī)四診：望診：面色：正常 異常： 皮損： （部位： 面積： cm2）體形：正常 異常： 舌診： 聞診：聲息：正常 異常： 氣味：正常 異常： 問診：寒熱：正常 異常： 出汗：正常 異常： 飲食：正常 異常： 睡眠：正常 異常： 口渴：無 有： 二便：小便：正常 異常： 大便：正常 異常： 白帶：正常 異常： 情緒：正常 異常

48、： 其它： 脈診： 中醫(yī)體質分型：平和質 氣虛質 陽虛質 陰虛質 痰濕質 濕熱質 血瘀質 氣郁質 特稟質?？魄闆r：（1）皮膚情況：皮膚類型： 中性 干性 油性 混合性 皮膚色素：P0 無色素沉著 P1 輕度色素沉著 P2 中度色素沉著 P3 重度色素沉著皮膚敏感：S0不敏感 S1 輕度敏感 S2 中度敏感 S3高度敏感皮膚皺紋：W0 無皺紋 W1輕度皺紋 W2 中度皺紋 W3明顯皺紋皮膚日光反應：SR0日光反應弱 SR1易曬紅 SR2易曬紅和曬黑 SR3易曬黑化妝品使用情況： （2）形體情況身高： cm 體重： kg BMI： 胸圍： cm 腰圍： cm 臀圍： cm 大腿： cm 小腿： c

49、m 手臂： cm輔助檢查： 診斷：中醫(yī)診斷：辨?。?辨證： 西醫(yī)診斷： 治療方案： 注意事項： 就醫(yī)者確認簽字： 醫(yī)師簽字： 簽字時間： 年 月 日復診門診病歷記錄（復診）復診時間： 年 月 日 時 分就醫(yī)者姓名： 性別： 年齡： 歲 病歷號： 主訴（就診意愿）： 病情變化： 對上次治療后的療效評價：滿意 般 待改進 不滿意： 目前服用藥物： 婚育史： 月經史： 是否備孕：否 是治療方案： 注意事項： 就醫(yī)者確認簽字： 醫(yī)師簽字： 簽字時間： 年 月 日知情同意書授權委托書就醫(yī)者姓名：性別：年齡： 歲病歷號：尊敬的就醫(yī)者及家屬：依照中華人民共和國侵權責任法（中華人民共和國主席令 第二十一號）第

50、五十五條規(guī)定“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代治療方案等情況，并取得其書面同意”和病歷書寫基本規(guī)范（試行）第十條規(guī)定：“對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可有醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽字。”為切實保障患者的知情同意權和實施保護性醫(yī)療措施，敬請你們根據自己的實際情況，慎重考慮，選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療

51、風險及替代醫(yī)療方案等的被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。上述告知內容本人已充分了解，經慎重考慮，我確定：由本人作為病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險及替代醫(yī)療方案等的被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。就醫(yī)者簽名：_ 簽字時間： 年 月 日 時 分授權 作為本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險及替代醫(yī)療方案等的被告知者，并全權代表本人簽署各項醫(yī)療活動同意書，被授權人的簽字視同本人的簽字。就醫(yī)者簽名：_ 簽字時間： 年 月 日 時 分本人接受就醫(yī)者_的委托，同意代理行使該就醫(yī)者醫(yī)院醫(yī)療期間知情同意權和選擇權，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。被授權人簽名： 與就醫(yī)者關系： 聯(lián)系電話： 身份證號碼： 簽字時間： 年 月

52、日 時 分上述告知內容本人已充分了解，因就醫(yī)者 目前處于 狀態(tài)，不具備完全民事行為能力，作為其法定代理人，有權作為就醫(yī)者在醫(yī)院醫(yī)療期間的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險及替代醫(yī)療方案等的被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。法定代理人簽名：_與就醫(yī)者關系：_ _聯(lián)系電話：_身份證號碼： 簽字時間： 年 月 日 時 分拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書就醫(yī)者姓名：性別：年齡： 歲病歷號：尊敬的就醫(yī)者、就醫(yī)者家屬（法定監(jiān)護人、授權委托人）：根據就醫(yī)者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為應當接受治療，并建議就醫(yī)者接受適當?shù)尼t(yī)療措施。但是就醫(yī)者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護人員建議的以下醫(yī)療措施： 特此告知可能出現(xiàn)的后果，請就醫(yī)者、就醫(yī)者

53、家屬（法定監(jiān)護人、授權委托人）認真斟酌后決定。1.拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導致患者死亡；2.拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加就醫(yī)者的痛苦，甚至可能導致不良后果；3.拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)就醫(yī)者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產生不良后果；4.拒絕

54、或放棄醫(yī)學治療有可能導致原有的醫(yī)療花費失去應有的作用；5.拒絕或放棄醫(yī)學治療有可能增加其他不可預料的風險及不良后果。就醫(yī)者、就醫(yī)者家屬（法定監(jiān)護人、授權委托人）意見：我（或是就醫(yī)者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學治療服務。醫(yī)護人員已經向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學治療的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持拒絕或放棄醫(yī)學治療。我自愿承擔拒絕或放棄醫(yī)學治療所帶來的風險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學治療產生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關。就醫(yī)者簽名 簽字時間 年 月 日 時 分如果就醫(yī)者無法簽署知情同意書，請

55、其授權的親屬在此簽名：就醫(yī)者授權親屬簽名 與就醫(yī)者關系 簽字時間 年 月 日 時 分醫(yī)護人員陳述：我已經將患者繼續(xù)接受醫(yī)學治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人告知，并且解答了關于拒絕或者放棄治療的相關問題。醫(yī)護人員簽名 簽字時間 年 月 日 時 分美容外科手術知情同意書就醫(yī)者姓名：性別：年齡： 歲病歷號：治療建議和介紹醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進行 術。醫(yī)生已告知我，可供選擇的其他治療方法有_等，通過醫(yī)師介紹，我已了解上述方法的優(yōu)缺點，我最終選擇的治療方案為： 。手術介紹： 手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術可能發(fā)生的一些風險

56、，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.有關手術的情況：（1）我理解由于個人審美觀點不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿足就醫(yī)者要求；（2）我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；（3）我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據個人年齡、體質、手術部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；（4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術的情況，術前應如實告訴醫(yī)師；（5）我理解人體的兩側并不完全相同，因此手

57、術也不能使兩側完全對稱或一致。2.我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：（1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。（2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。（3）瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。（4）手術中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應，與手術本身無關，需取出假體或再次手術。（5）可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。（6）任何手術麻醉都存在風險。任何

58、所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。就醫(yī)者知情選擇我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療

59、廢物處理等。我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞一切后果自負。就醫(yī)者簽署意見： 就醫(yī)者簽名： 身份證號： 簽字時間 年 月 日 時 分如果就醫(yī)者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患方意見： 就醫(yī)者授權親屬簽名： 與就醫(yī)者關系： 簽字時間 年 月 日 時 分醫(yī)生陳述我已經告知就醫(yī)者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了就醫(yī)者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名： 簽字時間 年 月 日 時 分美容皮膚科治療知情同意書就醫(yī)者姓名：性別：年齡： 歲病歷號：治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因 ，需要在 麻醉下進行治療。我的醫(yī)師已告知我，可供選擇的其

60、他治療方法有_等，通過醫(yī)師介紹，我已了解上述方法的優(yōu)缺點，我最終選擇的治療方案為： 。預期效果：治愈/改善疾病。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我 治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括 嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風險及局限性： 4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。就醫(yī)者知情選擇我的醫(yī)生已經告知我將要