保險公司承保合規(guī)管理制度VIP

保險公司承保合規(guī)管理制度一、總則（一）目的為加強公司承保業(yè)務(wù)的合規(guī)管理，規(guī)范承保操作流程，有效防范和控制承保風(fēng)險，確保公司穩(wěn)健經(jīng)營，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司各級分支機構(gòu)及全體承保工作人員。（三）基本原則1.合規(guī)性原則：承保業(yè)務(wù)必須嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、監(jiān)管政策以及公司內(nèi)部規(guī)章制度。2.審慎性原則：在承保過程中，充分評估風(fēng)險，確保承保條件與風(fēng)險狀況相匹配，審慎做出承保決策。3.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確收集、記錄和傳遞承保信息，保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)真實、完整、準(zhǔn)確。4.保密性原則：對客戶信息及業(yè)務(wù)資料嚴(yán)格保密，防止信息泄露。二、承保前風(fēng)險評估與盡職調(diào)查（一）風(fēng)險評估流程1.客戶信息收集承保人員應(yīng)要求投保人如實填寫投保單，詳細收集客戶基本信息，包括但不限于投保人、被保險人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、保險標(biāo)的情況等。對于企業(yè)客戶，還需收集企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照、財務(wù)狀況、經(jīng)營狀況、信用記錄等相關(guān)資料。2.風(fēng)險識別根據(jù)收集的客戶信息，對保險標(biāo)的面臨的風(fēng)險進行識別。例如，對于財產(chǎn)保險，要識別標(biāo)的的物理風(fēng)險（如建筑物結(jié)構(gòu)、消防設(shè)施等）、自然風(fēng)險（如洪水、地震等）、人為風(fēng)險（如盜竊、火災(zāi)等）；對于人身保險，要識別被保險人的健康風(fēng)險、職業(yè)風(fēng)險、生活習(xí)慣風(fēng)險等。分析風(fēng)險的性質(zhì)、程度和潛在損失情況。3.風(fēng)險評估方法采用定性與定量相結(jié)合的方法進行風(fēng)險評估。定性評估可通過對風(fēng)險的發(fā)生可能性和影響程度進行主觀判斷，分為高、中、低三個等級。定量評估可運用風(fēng)險評估模型或歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等方法，確定風(fēng)險的具體數(shù)值或范圍。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，對風(fēng)險進行排序，確定重點關(guān)注的風(fēng)險領(lǐng)域。（二）盡職調(diào)查要求1.調(diào)查內(nèi)容對于高風(fēng)險業(yè)務(wù)或新客戶，應(yīng)進行盡職調(diào)查。盡職調(diào)查內(nèi)容包括客戶背景調(diào)查、保險標(biāo)的情況核實、關(guān)聯(lián)交易調(diào)查等?？蛻舯尘罢{(diào)查可通過查詢工商登記信息、信用報告、行業(yè)評價等方式，了解客戶的經(jīng)營歷史、信用狀況、是否存在違法違規(guī)行為等。保險標(biāo)的情況核實要實地查看保險標(biāo)的的實際狀況，如財產(chǎn)保險中的房屋、設(shè)備等，核實其真實價值、使用狀況、維護情況等；人身保險中要核實被保險人的健康狀況、職業(yè)真實性等。2.調(diào)查方式可采取實地走訪、問卷調(diào)查、電話核實、數(shù)據(jù)查詢等多種方式進行盡職調(diào)查。對于重大風(fēng)險業(yè)務(wù)，必要時可委托專業(yè)的調(diào)查機構(gòu)進行調(diào)查。3.調(diào)查記錄與報告對盡職調(diào)查過程中的相關(guān)信息進行詳細記錄，形成調(diào)查記錄文檔。調(diào)查結(jié)束后，撰寫盡職調(diào)查報告，報告內(nèi)容應(yīng)包括調(diào)查情況、風(fēng)險評估結(jié)論、建議承保條件等，并由調(diào)查人員簽字確認。三、承保條件與條款審核（一）承保條件制定1.風(fēng)險等級與承保條件匹配根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，制定相應(yīng)的承保條件。對于低風(fēng)險業(yè)務(wù)，可適當(dāng)放寬承保條件，如降低費率、簡化核保手續(xù)等；對于高風(fēng)險業(yè)務(wù)，應(yīng)提高承保門檻，如增加免賠額、限制保險金額、附加特殊條款等。2.費率厘定嚴(yán)格按照公司制定的費率政策和精算標(biāo)準(zhǔn)進行費率厘定。費率應(yīng)充分反映保險標(biāo)的的風(fēng)險狀況，確保費率合理、公平。對于特殊風(fēng)險業(yè)務(wù)或新的保險產(chǎn)品，如需調(diào)整費率，應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的審批程序，報總公司精算部門審核備案。（二）條款審核要點1.合法性審核審核保險條款是否符合國家法律法規(guī)的規(guī)定，不得含有違法違規(guī)、損害投保人或被保險人合法權(quán)益的內(nèi)容。確保條款中關(guān)于保險責(zé)任、免責(zé)條款、理賠條件等內(nèi)容清晰明確，不存在歧義。2.合理性審核評估條款的合理性，包括保險責(zé)任范圍是否與市場需求和風(fēng)險狀況相適應(yīng)，免責(zé)條款是否合理且必要等。審核條款是否存在顯失公平的情況，避免因條款不合理導(dǎo)致糾紛或客戶投訴。3.完整性審核檢查條款內(nèi)容是否完整，涵蓋了保險業(yè)務(wù)的各個方面，如保險期間、保險金額、保險費支付方式、理賠程序等。確保條款之間邏輯連貫，不存在矛盾或遺漏之處。（三）審核流程1.初審承保人員在收到投保資料后，首先對承保條件和條款進行初審。初審內(nèi)容包括風(fēng)險評估、費率計算、條款適用性等方面的審核。初審人員應(yīng)填寫初審意見，明確是否同意承保以及提出進一步的審核建議。2.復(fù)審初審?fù)ㄟ^的業(yè)務(wù)，提交給上級核保人員進行復(fù)審。復(fù)審人員應(yīng)重點審核初審意見的準(zhǔn)確性、承保條件的合理性以及條款的合規(guī)性等。復(fù)審人員可根據(jù)需要調(diào)閱相關(guān)資料或進行實地核查，對業(yè)務(wù)進行全面評估。復(fù)審?fù)ㄟ^后，在投保單上簽署復(fù)審意見。3.終審對于重大風(fēng)險業(yè)務(wù)或超過一定金額的業(yè)務(wù)，需提交公司高級管理層進行終審。終審人員應(yīng)從公司整體經(jīng)營策略、風(fēng)險承受能力等角度對業(yè)務(wù)進行審核。終審?fù)ㄟ^后，業(yè)務(wù)方可進入承保流程。四、承保操作流程規(guī)范（一）投保單填寫與受理1.指導(dǎo)投保人填寫承保人員應(yīng)向投保人詳細說明投保單的填寫要求，確保投保人如實、準(zhǔn)確填寫各項信息。對投保人填寫過程中存在的疑問進行解答，必要時提供填寫示例或模板。2.受理審核收到投保人提交的投保單后，承保人員對投保單內(nèi)容進行形式審核。審核內(nèi)容包括填寫是否完整、字跡是否清晰、簽字蓋章是否齊全等。對于不符合形式要求的投保單，應(yīng)及時通知投保人進行補充或更正。（二）核保決策1.核保權(quán)限劃分根據(jù)業(yè)務(wù)風(fēng)險程度和保險金額大小，明確各級核保人員的核保權(quán)限。例如，對于低風(fēng)險、小額業(yè)務(wù)，基層核保人員可直接做出核保決策；對于高風(fēng)險、大額業(yè)務(wù)，需經(jīng)過上級核保人員甚至終審環(huán)節(jié)。2.核保決策依據(jù)核保人員依據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果、盡職調(diào)查報告、承保條件審核意見等做出核保決策。對于同意承保的業(yè)務(wù)，明確承保條件，如保險金額、保險費率、保險期間、免賠額等；對于不同意承保的業(yè)務(wù)，應(yīng)向投保人說明理由。（三）保險合同繕制與簽署1.合同繕制核保通過后，按照公司統(tǒng)一的保險合同格式和內(nèi)容要求，繕制保險合同。保險合同內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確反映核保決策確定的承保條件，確保合同條款與投保單、核保意見一致。2.簽署與送達保險合同繕制完成后，由投保人或其授權(quán)代表簽字蓋章確認。將簽署后的保險合同及時送達投保人，并告知投保人保險合同生效時間、保險責(zé)任開始時間以及后續(xù)注意事項等。（四）保險費收取與管理1.收費方式明確保險費的收取方式，可采用現(xiàn)金、支票、銀行轉(zhuǎn)賬等方式。對于大額保險費，鼓勵采用銀行轉(zhuǎn)賬方式收取，確保資金安全和準(zhǔn)確到賬。2.收費記錄與核對承保人員應(yīng)做好保險費收取記錄，記錄內(nèi)容包括收費時間、金額、收費方式、繳費人等信息。定期與財務(wù)部門核對保險費到賬情況，確保保險費足額、及時收取。五、承保檔案管理（一）檔案內(nèi)容1.投保資料包括投保單、投保人及被保險人身份證明文件、保險標(biāo)的相關(guān)資料（如財產(chǎn)清單、評估報告等）、盡職調(diào)查報告等。2.核保資料核保人員的初審意見、復(fù)審意見、終審意見，風(fēng)險評估報告，費率計算依據(jù)等。3.保險合同資料保險合同正本、副本，合同變更記錄，批單等。4.其他資料與承保業(yè)務(wù)相關(guān)的往來函件、溝通記錄、客戶投訴處理記錄等。（二）檔案整理與歸檔1.整理要求承保業(yè)務(wù)完成后，承保人員應(yīng)及時對相關(guān)資料進行整理。按照資料類別、時間順序等進行分類，確保資料齊全、完整。對資料進行編號、編目，便于查找和管理。2.歸檔流程整理后的檔案資料應(yīng)定期移交公司檔案管理部門進行歸檔。檔案管理部門按照檔案管理制度對承保檔案進行妥善保管，建立檔案索引和電子檔案數(shù)據(jù)庫，方便查詢和調(diào)閱。（三）檔案保管期限與銷毀1.保管期限根據(jù)國家法律法規(guī)和公司規(guī)定，確定承保檔案的保管期限。一般情況下，短期業(yè)務(wù)檔案保管期限為[X]年，長期業(yè)務(wù)檔案保管期限為[X]年。2.銷毀程序超過保管期限的檔案，由檔案管理部門提出銷毀申請，填寫銷毀清單。經(jīng)公司相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后，按照規(guī)定的程序進行銷毀，確保檔案信息安全。銷毀過程應(yīng)進行記錄，包括銷毀時間、地點、方式、監(jiān)銷人員等。六、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督機制1.定期檢查公司合規(guī)管理部門定期對承保業(yè)務(wù)進行檢查，檢查內(nèi)容包括承保操作流程的執(zhí)行情況、承保條件與條款的審核情況、檔案管理情況等。檢查可采取現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見。2.專項檢查根據(jù)監(jiān)管要求或公司業(yè)務(wù)發(fā)展需要，開展專項檢查。例如，針對特定險種、特定客戶群體或重點業(yè)務(wù)領(lǐng)域進行專項檢查，深入排查風(fēng)險隱患。專項檢查結(jié)束后，形成專項檢查報告，提出改進措施和建議。（二）外部監(jiān)管應(yīng)對1.及時響應(yīng)監(jiān)管要求密切關(guān)注國家法律法規(guī)和監(jiān)管政策的變化，及時調(diào)整公司承保合規(guī)管理制度，確保公司業(yè)務(wù)符合監(jiān)管要求。積極配合監(jiān)管部門的檢查、調(diào)查等工作，如實提供相關(guān)資料和信息。2.監(jiān)管反饋與整改對于監(jiān)管部門提出的意見和要求，認真分析研究，制定整改方案并組織實施。將整改情況及時反饋給監(jiān)管部門，確保整改工作取得實效。七、違規(guī)處理與責(zé)任追究（一）違規(guī)行為界定1.違反法律法規(guī)承保業(yè)務(wù)違反國家法律法規(guī)，如非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)、欺詐客戶等。2.違反監(jiān)管政策未按照監(jiān)管要求開展承保業(yè)務(wù)，如違規(guī)承保高風(fēng)險業(yè)務(wù)、未執(zhí)行費率政策等。3.違反公司制度未遵守公司承保操作流程、核保規(guī)定、檔案管理等制度，如擅自降低承保條件、漏報重要信息等。（二）責(zé)任追究方式1.警告對于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，給予責(zé)任人警告處分，責(zé)令其立即改正。2.罰款根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，對責(zé)任人處以一定金額的罰款，罰款金額根據(jù)公司規(guī)定執(zhí)行。3.降職或免職對于違規(guī)行為導(dǎo)致公司重大損失或嚴(yán)重影響公司聲譽的，給予責(zé)任人降職或免職處分。4.法律責(zé)任對于構(gòu)成違法犯罪的違規(guī)行為，依法追究責(zé)任人的法律責(zé)任。（三）責(zé)任認定與處理程序1.調(diào)查核實發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為后，由公司合規(guī)管理部門或相關(guān)部門進行調(diào)查核實，收集相關(guān)證據(jù)材料。2.責(zé)任認定根據(jù)調(diào)查結(jié)果