癡呆完整版本

癡呆

（Dementia）

學(xué)習(xí)內(nèi)容

一、癡呆概論二、Alzhiemer病常見表現(xiàn)病理改變發(fā)病機(jī)制診斷策略輔助檢查治療策略什么是癡呆流行病學(xué)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆分類診斷和鑒別診斷是獲得性和持續(xù)性的智能障礙在無意識(shí)障礙的情況下，在記憶、認(rèn)知、語言、視空間功能、情感或人格五項(xiàng)心理活動(dòng)中，有認(rèn)知和記憶功能障礙和后三項(xiàng)中至少一項(xiàng)功能缺損，且影響其社會(huì)、生活、職業(yè)功能者。Dementiaisprogressivedeteriorationinintellectualfunctionandothercognitiveskills,leadingtoadeclineintheabilitytoperformactivitiesofdailyliving.一、WhatisDementia?goodconsciousstate能叫醒并能回答問題，處于醒覺狀態(tài)（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)正常），注意力集中，不同于譫妄和急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)。DementiaisdistinctfromdeliriumoracuteconfusionalstatesAquire,persistent,chronic獲得性，區(qū)別先天精神發(fā)育遲滯持續(xù)性，排除常見急性腦外傷、代謝障礙或中毒疾病引起的一過性意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)。慢性，進(jìn)行性多種高級(jí)皮質(zhì)功能紊亂至少持續(xù)6個(gè)月。Dementiaisacquiredanddistinctfromlifelongintellectualimpairmentormentalretardation.1、Memory

記憶三個(gè)不同的心理活動(dòng)過程即刻記憶—實(shí)際為注意力近期記憶—回憶無關(guān)詞組遠(yuǎn)期記憶—回憶已記住知識(shí)2、cognitivefunction

認(rèn)知計(jì)算calculatingability計(jì)算方法，用100-7，概括abstractthinkingability解釋諺語—如過河拆橋判斷judgmentability事務(wù)的相似或差異3、language

語言分清是語言障礙還是構(gòu)音障礙語言障礙為失語，口語表達(dá)和聽理解都有不同程度障礙。檢查包括命名或?qū)懸痪湓挊?gòu)音障礙為發(fā)聲器官的異常，口語表達(dá)和聽理解正常。檢查唇音、舌音和喉音4、visuospatialfunction

視空間功能對自身和外界物體或物體間關(guān)系的判斷檢查放物、穿衣、行路、畫圖或積木和左右辨認(rèn)5、affectorpersonality

情感或人格了解情緒變化性格變化老化:PopulationinOlderAgesSiegel&Hoover,1982MoredevelopedregionsLessdevelopedregionsSource:W.A.Rocca,Rochester,MN-U.S.A.二、Epidemiology

Rocca,2000-EURODEMPrevalenceofDementia,Stroke&PD癡呆患病率隨年齡增長而明顯增高。

65歲以上有5—10%。每5年增加1倍。80歲后大約40%的人會(huì)發(fā)生癡呆。 我國每年癡呆的發(fā)病率幾乎是歐美國家的兩倍，預(yù)計(jì)到2020年，約有1000萬患者。

Alzheimerdisease（AD）的患病率女性高于男性，腦血管性癡呆（Vasculardementia,VaD）則相反，男性患病率高于女性。三、癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》第10版修訂版（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)美國精神病學(xué)會(huì)的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM-Ⅳ－R）診斷標(biāo)準(zhǔn)美國精神病學(xué)會(huì)的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM-Ⅳ－R）診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面（1）記憶力障礙（包括近記憶力和遠(yuǎn)記憶力）（2）認(rèn)知功能損害至少具備下列1項(xiàng) 失語失用失認(rèn)2.上述認(rèn)知功能障礙明顯影響了職業(yè)和社交活動(dòng)3.不只是發(fā)生在譫妄的病程之中4.上述損害不能用其他的精神及情感性疾病來解釋（如抑郁癥、精神分裂癥等）四、癡呆分類

根據(jù)病變部位分類corticaldementia:主要病變在大腦皮層Alzheimer’sdiseasesubcorticaldementia:病變主要累及基底神 經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干mixeddementia:病變累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下multipleinfarctdementia,infectiousdementia,

trauma根據(jù)疾病的性質(zhì)分為：（一）變性病性癡呆（degenerativedementia)Alzheimer’sdiseaseFronto-temporaldementiaLewybodydementia（二）非變性病性癡呆（nondegenerativedementia)血管性癡呆（Binswanger＇sdisease、CADASIL)正常顱壓腦積水感染性疾病所致的dementia腦腫瘤所致的dementia代謝性或中毒性腦病所致的dementia腦外傷性dementiaAD(50-70%)VaD(20-30%)LBDothers五、Diagnosticprinciple確定是否為癡呆。確定是哪種類型的癡呆，是AD，還是VaD，或其他，即病因診斷。病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神狀態(tài)檢查累及多領(lǐng)域的認(rèn)知下降譫妄抑郁癡呆實(shí)驗(yàn)室檢查確定病因?qū)σ蛑委熣疹櫤蛯ΠY譫妄抑郁Ruleoutotherdiseaseorstatus意識(shí)模糊狀態(tài)，Confusionalstate譫妄或急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)最有特征的是注意力不集中或受損，其他主要特征是突然起病、持續(xù)時(shí)間短、記憶障礙、思維不連貫和語無倫次、幻覺、睡眠－覺醒周期紊亂，可見于任何年齡，但以60歲以上多見多在4周內(nèi)恢復(fù)Pseudodementiaduetodepression既往有人格和情感障礙和類似家族史，且有情感性癥狀，提示抑郁癥。抑郁患者有注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知下降，為假性癡呆。

Alzheimer’sdisease

概述常見表現(xiàn)病理改變和發(fā)病機(jī)制診斷策略輔助檢查治療策略1907年德國醫(yī)生AlosisAlzheimer首先描述EpidemiologyofADAD患病率為0.38%~7.2%。隨年齡增長，患病率明顯增高。AD的年平均發(fā)病率為0.21%~0.33%。2005年WHO統(tǒng)計(jì)中國有590萬AD，預(yù)計(jì)每20年增加1倍。

Alzheimer’sdisease

概述常見表現(xiàn)病理改變發(fā)病機(jī)制診斷策略輔助檢查治療策略ClinicalManifestations

insidious(起病隱襲）onsetsymptomsmemorydifficulty（記憶障礙）word-findingproblems（找詞困難）visuospatialdisturbances（視空間功能障礙）臨床過程大致分為三個(gè)階段earlystage，病期1~3年記憶：近記憶減退是AD的首發(fā)癥狀。視空間功能：圖形定向障礙，結(jié)構(gòu)障礙。語言：基本正常，可出現(xiàn)命名障礙、找詞困難人格和社會(huì)活動(dòng)：早期保持正常。能勝任簡單熟 悉的工作。可有情感淡漠。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：正常EEG和CT正常Middlestage，病期2~10年記憶力：近、遠(yuǎn)記憶繼續(xù)減退，虛構(gòu)視空間：迷路、穿衣困難、摔東西。認(rèn)知：失算、失認(rèn)、失用，概括、判斷推理差。語言：流利型失語人格和社會(huì)活動(dòng)：情感淡漠。工作能力下降，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：不安EEG—慢節(jié)律，CT—正?；蚰X萎縮Latestage，病期8~12年智能：嚴(yán)重衰退，呈完全性緘默運(yùn)動(dòng)：四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，二便失禁。EEG—彌漫性慢波，CT—腦室擴(kuò)大和腦溝變寬最后死于繼發(fā)感染。Behavioraldisturbance行為障礙常見三種類型的行為障礙精神病性癥狀常表現(xiàn)為妄想和視幻覺典型的妄想表現(xiàn)為被害和被偷盜妄想。焦慮抑郁常在癡呆的病程中合并出現(xiàn)對照料者帶來的負(fù)擔(dān)比認(rèn)知功能衰退還要大

Alzheimer’sdisease

概述常見表現(xiàn)病理改變發(fā)病機(jī)制診斷策略輔助檢查治療策略Cerebralatrophy（腦萎縮）Senileplaques(老年斑)Neurofibrillarytangles（神經(jīng)原纖維纏結(jié)）Granolovacuolardegeneration（顆粒空泡變性）Lossofneurons（神經(jīng)細(xì)胞脫失）1、Cerebralatrophy

顳、頂及前額萎縮最明顯。

moremarkedatrophyseensuperiorlyandlaterally,withsparingoftheoccipitalregion.2、Senileplaque

呈現(xiàn)不規(guī)則球形，中心為淀粉樣變性核心，外層為變性的神經(jīng)突起。周圍有星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞。老年斑集中在大腦皮質(zhì)和海馬，也可見于紋狀體、杏仁核和丘腦。Aβ沉積3、neurofibrillary"tangle"

Thetangleappearsaslongpinkfilamentsinthecytoplasm.Theyarecomposedofcytoskeletalintermediatefilaments.

TauandUbiquitinpositive4、GranolovacuolardegenerationandNeuronloss由成簇的空泡組成。空泡內(nèi)含0.5~1.5μm大的顆粒。高度選擇性地見于海馬錐體細(xì)胞。

Alzheimer’sdisease

概述常見表現(xiàn)病理改變發(fā)病機(jī)制診斷策略輔助檢查治療策略Pathogenesis1、遺傳學(xué)說2、神經(jīng)遞質(zhì)障礙3、細(xì)胞骨架改變4、β-類淀粉蛋白5、顱外傷6、炎癥學(xué)說7、鋁中毒Genetics致病基因chromosome21：thegeneforamyloid precursorprotein(APP）chromosome14：early-onsetAlzheimer'sdisease,presenilin1(PS1）chromosome1：Autosomaldominantearly- onsetAlzheimer’sdisease，

presenilin2(PS2)易感基因othergenes：chromosome19forApoE

42%casewithmtDNAmutationincreasethesusceptibilitytoAlzheimer'sdisease.Changeinneurotransmitter與AD相關(guān)較為肯定的有乙酰膽堿系統(tǒng)、單胺系統(tǒng)、氨基酸類及神經(jīng)肽類。這些遞質(zhì)系統(tǒng)與學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知功能有特殊的作用。Cytoskeletalabnormality腦中神經(jīng)原纖維纏結(jié)是細(xì)胞骨架的異常改變，以成對螺旋絲為特征。主要成分tau蛋白被異常磷酸化，降低了微管組裝的能力，損害軸漿流，使一些不被迅速降解的成分聚集在神經(jīng)元內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)功能減退、消失，直至細(xì)胞破壞。AmyloidplaysadirectroleinthepathogenesisofAlzheimer'sdisease

AttemsJ,JNeurol

Sci.2007;257(1-2):49-55.Amyloid-inducedneurofibrillarytangleformationinAlzheimer'sdisease

RosendorffC,AmJGeriatr

Cardiol.2007;16(3):143-9.

β－Amyloid

A?42產(chǎn)生增加皮層A?42寡聚體和集聚體

突觸可塑性星型膠質(zhì)細(xì)胞免疫炎性反應(yīng)

刺激磷酸酶活性產(chǎn)生NFT廣泛的神經(jīng)元喪失神經(jīng)遞質(zhì)減少

癡呆

A?42寡聚體沉積在老年斑APPor早老素1or2基因突變錯(cuò)譯A?

清除(e.g.,ApoE4;A?不完善降解,etc.)A?42水平增高

自由基、氧化應(yīng)激反應(yīng)

遺傳性AD散發(fā)性AD

Alzheimer’sdisease

概述常見表現(xiàn)病理改變發(fā)病機(jī)制診斷策略輔助檢查治療策略mainpointindiagnosis主要依據(jù)病史及其特殊的臨床演變過程。起病隱襲、持續(xù)進(jìn)行的智能衰退而無緩解。你詢問誰?有關(guān)檢查排除其他器質(zhì)性疾病引起的繼發(fā)性癡呆。美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中－老年性癡呆和相關(guān)疾病協(xié)會(huì)（NINCDS-ADRDA）

DIAGNOSISCRITERIAFORALZHEIMER'SDISEASE（一）Definitediagnosis??

1.ClinicalcriteriaforprobableAlzheimer'sdisease?2.HistopathologicevidenceofAlzheimer'sdisease(autopsyorbiopsy)（二）ProbableAlzheimer'sdisease

Dementiaestablishedbymentalstatustestinganddocumentedbymentalstatusscales(confirmedbyneuropsychologicaltesting)1、Deficitsintwoormorecognitivedomains?2、Progressivedeteriorationofmemoryandothercognitivedomains?3、Nodisturbanceofconsciousnessordelirium4、Onsetbetweenages40and90(mostolderthan65yearsofage)?5、Absenceofsystemicorotherbraindiseasescapableofproducingdementia．（三）UnlikelyAlzheimer'sdisease1、Suddenonset??2、Focalneurologicalsigns??3、Seizuresorgaitdisturbanceearlyinthecourseoftheillness?DifferentialdiagnosisLewybodydementiaVasculardementia路易體癡呆較早出現(xiàn)錐體外系體征。其主要特點(diǎn)是累及注意、記憶和高級(jí)皮質(zhì)功能的波動(dòng)性認(rèn)知損害，波動(dòng)性意識(shí)錯(cuò)亂和譫妄突出；多有明顯視幻覺、錯(cuò)覺、反復(fù)意外跌倒（暈厥）。

1、Lewybodydementia腦血管性癡呆也是引起老年人癡呆的常見原因。由于病灶部位、大小和數(shù)量不同，認(rèn)知功能的損害也可能不一致。Vasculardementia

ADVaD起病

隱襲

急病程

進(jìn)行性惡化

波動(dòng)或階梯性惡化卒中史

無

有神經(jīng)體征

無，晚期才有

有高血壓

常無

常有動(dòng)脈粥樣硬化

常無

常有EEG正常或雙側(cè)慢波

正?；蚓衷盥–T正?；蚰X萎縮

局灶病變__________________________________________________________________________

Alzheimer’sdisease

概述常見表現(xiàn)病理改變發(fā)病機(jī)制診斷策略輔助檢查治療策略無特殊實(shí)驗(yàn)室檢查方法排除與AD相似的疾病EEGCTSPECT常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查血色素肝功能腎功能甲狀腺功能血葉酸、VitB12水平神經(jīng)電生理檢查在AD早期可正常。隨病情發(fā)展出現(xiàn)慢節(jié)律至彌漫性慢波。認(rèn)知事件相關(guān)電位（P300）潛伏期常明顯延長，波幅降低。Neuropsychologicexamination多種神經(jīng)心理檢查量表（如MMSE）有助于確立癡呆的診斷，了解認(rèn)知功能障礙的程度，但無助于病因診斷。神經(jīng)影像學(xué)早期CT和MRI可正常，隨病情發(fā)展出現(xiàn)腦室擴(kuò)大，腦溝增寬。功能影像學(xué)功能MRISPECT檢查示患者的腦血流彌漫性減少，其程度與癡呆嚴(yán)重度一致。P