基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療在阿爾茨海默病病人中的應(yīng)用

摘要目的：探討基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療對改善阿爾茨海默病病人的認(rèn)知功能、日常生活能力及生活質(zhì)量的效果。方法：采用便利抽樣方法，選取2022年6月—2023年2月首次入住無錫市某三級甲等專科醫(yī)院老年精神科的70例阿爾茨海默病病人，按病人所居住社區(qū)分組，梁溪區(qū)為觀察組，濱湖區(qū)為對照組，每組各35例。對照組實施精神科常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療，持續(xù)干預(yù)24周（分院內(nèi)7周和院外17周2個時段），在干預(yù)前及干預(yù)7、24周后比較兩組簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）、日常生活能力量表、阿爾茨海默病生命質(zhì)量量表得分。結(jié)果：干預(yù)7周后，觀察組認(rèn)知功能高于干預(yù)前（Plt;0.05）；干預(yù)24周后，觀察組認(rèn)知功能、生命質(zhì)量和日常生活能力均高于干預(yù)前和對照組同期（Plt;0.05）。結(jié)論：基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療能改善阿爾茨海默病病人的認(rèn)知功能，提高其日常生活能力和生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞阿爾茨海默病;人類-環(huán)境-作業(yè)模式;認(rèn)知刺激治療;認(rèn)知功能；日常生活能力;生活質(zhì)量阿爾茨海默?。ˋlzheimer'sdisease，AD）是一類老年群體常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，以認(rèn)知障礙為最典型癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，繼而增加家庭社會照護(hù)負(fù)荷1。《世界阿爾茨海默病報告2019》指出，全世界AD病人已超5000萬例2。預(yù)計到2040年，我國AD病人增長率將超過300%，達(dá)2610萬例[3]。有證據(jù)表明，非藥物干預(yù)能有效延緩AD病人認(rèn)知衰退，但既往干預(yù)多在院內(nèi)開展，且療程偏短，部分病人出院后即干預(yù)中斷，影響康復(fù)效果[4-5]。人類-環(huán)境-作業(yè)模式是目前全球應(yīng)用最廣泛的康復(fù)實踐模式之一，核心是強(qiáng)調(diào)人、環(huán)境、作業(yè)活動之間的相互作用和依賴[6]。認(rèn)知刺激治療（cognitivestimulationtherapy，CST）是指在社會性環(huán)境中，病人通過參與以小組形式開展的一系列刺激思維、注意力和記憶力的趣味活動，提高其認(rèn)知及社會功能[7]。本研究通過設(shè)計認(rèn)知刺激治療訓(xùn)練手冊，實施基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療方案，延長干預(yù)時間并拓展至院外，持續(xù)關(guān)注病人的環(huán)境、作業(yè)活動、認(rèn)知功能三者之間的相互影響，旨在改善病人認(rèn)知功能，從而提高其日常生活能力和生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。1對象與方法1.1研究對象采用便利抽樣法選取2022年6月—2023年2月首次入住無錫市某三級甲等?？漆t(yī)院老年精神科的70例AD病人為研究對象，按病人所居住社區(qū)分組，梁溪區(qū)為觀察組，濱湖區(qū)為對照組。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國際疾病分類》第10版（ICD-10）AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡?60歲，有一定的理解溝通能力；簡易智能精神狀態(tài)量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）評分≥16分9。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肢體活動障礙、語言功能障礙或視聽障礙；合并心、肺、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾??；意識障礙、生命體征不穩(wěn)定。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：與病人共同生活且為固定的子女或配偶，照料時間1年以上；具有監(jiān)護(hù)和照料病人的能力；文化程度初中及以上，會使用智能手機(jī)。利用R語言中的pwr包對研究所需樣本量進(jìn)行分析，預(yù)設(shè)存在中等效應(yīng)量Cohend=0.50，并預(yù)設(shè)統(tǒng)計檢驗力1-β=0.8，顯著性水平α=0.05（雙側(cè)），考慮到10%～15%的失訪率，計算每組至少需要入選30例樣本。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：WXMHCIRB2023LLky075），病人和照顧者均知情同意，自愿參與本研究并簽署知情同意書。1.2干預(yù)方法干預(yù)小組成員由精神科中級職稱及以上的醫(yī)生、護(hù)士和精神康復(fù)治療師8名成員組成，包括主任醫(yī)師2人、副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師4人（其中護(hù)理碩士研究生2人）精神康復(fù)治療師1人。副主任護(hù)師負(fù)責(zé)方案構(gòu)建，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)工作安排及督促進(jìn)展，研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩選、證據(jù)提取、匯總小組成員建議，其他成員協(xié)助進(jìn)行方案構(gòu)建。干預(yù)小組參考前期研究[10-11]，針對MMSE評估中病人出現(xiàn)的定向障礙、記憶障礙、計算障礙和語言障礙等問題制訂AD病人認(rèn)知刺激治療訓(xùn)練手冊，見表1；經(jīng)過文獻(xiàn)回顧和專家論證，并對10例病人進(jìn)行預(yù)試驗后修正，形成基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療方案，見表2。表1阿爾茨海默病病人認(rèn)知刺激治療訓(xùn)練手冊Table1TrainingmanualforcognitivestimulationtherapyforADpatients（續(xù)表）表2基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療方案Table2Cognitivestimulationtherapybasedonhuman-environment-operationalmodel（續(xù)表）1.2.1觀察組干預(yù)持續(xù)時間24周。1）院內(nèi)時段（7周）：由精神康復(fù)治療師下病區(qū)和護(hù)士共同參照認(rèn)知刺激治療訓(xùn)練手冊組織病人進(jìn)行，3次/周（每周一、周三、周五的14：00一15：00），每次45～60min，共21次，每周訓(xùn)練2個或3個相同的主題（另加團(tuán)體協(xié)作2個主題中的各1項），訓(xùn)練5周，第6周或第7周開始1～14個主題輪流訓(xùn)練，訓(xùn)練地點在老年精神科活動室或病人病房，每周評估病人認(rèn)知功能，針對性選擇下周病人訓(xùn)練主題。達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后將病人轉(zhuǎn)入社區(qū)精神康復(fù)一體化模式繼續(xù)接受干預(yù)，將訓(xùn)練手冊（病人日常訓(xùn)練照片貼在手冊后面）交給照顧者。2）院外時段（17周）：包括居家訓(xùn)練（5次/周，每次30～40min）家庭訪視（每個月月初）、社區(qū)活動（每周二上午）護(hù)理門診（每2周1次）。居家訓(xùn)練所需白板、圖片、模型、音樂及球類等物品由精神康復(fù)科提供；社區(qū)活動由精神康復(fù)治療師進(jìn)社區(qū)開展，地點設(shè)在梁溪區(qū)山北街道社區(qū)服務(wù)中心的活動室，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)組織病人和保證場地安全，讓病人在訓(xùn)練簽到表上簽字，對未按時參與的病人電話聯(lián)系了解原因，并提醒參與，每個月根據(jù)簽到表統(tǒng)計病人參與次數(shù)，對每次參與者發(fā)放代幣券1張，對每個月參與次數(shù)達(dá)4次者再增加發(fā)放2張代幣券，每個月第4周活動結(jié)束后進(jìn)行代幣券兌換等值小禮品。干預(yù)過程中照顧者通過微信聊天、上傳視頻、面對面和小組成員交流等形式及時反饋實施情況，小組成員動態(tài)調(diào)整干預(yù)方案，確保每例病人都能參與。為保證干預(yù)效果，干預(yù)小組成員經(jīng)過2次共10h的統(tǒng)一培訓(xùn)，充分了解研究目的、意義、流程及注意事項，并明確分工，精神康復(fù)治療師通過重復(fù)講解和演示，發(fā)放居家訓(xùn)練手冊和教學(xué)視頻，確保病人和照顧者掌握訓(xùn)練要點，并能居家準(zhǔn)確且安全地訓(xùn)練。1.2.2對照組實施精神科常規(guī)護(hù)理。1）院內(nèi)時段：精神康復(fù)治療師周一到周五（09：30～10：30）到病區(qū)和護(hù)士一起組織病人開展常規(guī)康復(fù)活動；護(hù)士每周講解疾病的演變過程，飲食、睡眠和運動的注意事項等健康知識，出院時予出院宣教。2）院外時段：出院1周內(nèi)，責(zé)任護(hù)士電話回訪1次，之后每個月1次門診復(fù)診。1.3評價工具1.3.1MMSE量表由Folstein等9研制，用于評估病人的認(rèn)知功能，包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力、語言能力5個維度，共30個條目，每個條目答對計1分，答錯或拒答計0分，總分0～30分，得分越高認(rèn)知功能越好。量表Cronbach'sα系數(shù)為O.950。1.3.2日常生活能力量表（ActivityofDailyLivingScale，ADL）量表由軀體生活自理量表和工具性日常生活活動量表兩部分組成，評分為1～4分，單項分1分為自己可以做，2分為有些困難，3分為需要幫助，4分為根本沒辦法做，14項總分為14～56分，總分?16分為完全正常，gt;16分為有不同程度的功能下降。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.966[12-13]1.3.3阿爾茨海默病生命質(zhì)量量表（QualityofLifeAlzheimer'sDisease，QOL-AD）量表采用病人自評和照顧者代評相結(jié)合的方式評定AD病人的生命質(zhì)量。量表包含13個條目，所有條目均有“差\"\"一般”“好\"\"非常好\"4個選項，依次計分為1、2、3、4分，總分13～52分，分值越高，說明生命質(zhì)量越好。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.659[14]

。1.4資料收集方法本研究對評定者采取盲法，由經(jīng)過培訓(xùn)且不參與本研究干預(yù)實施的1名精神科醫(yī)生和1名護(hù)士完成評定，分別于干預(yù)前、干預(yù)7周和干預(yù)24周后進(jìn)行評價，院內(nèi)評定在病區(qū)示教室，院外評定在護(hù)理門診。為避免沾染效應(yīng)，對照組病人出院后除門診復(fù)診外不再接受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的相關(guān)干預(yù)。1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2

檢驗或Fisher精確概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組一般資料比較本研究共納入70例病人，每組各35例。干預(yù)期間觀察組因身體原因脫落2例，主動退出1例，實際完成32例；對照組因死亡脫落1例，實際完成34例。兩組一般資料比較見表3。Table3Comparisonofgeneraldataofpatientsintwogroups2.2兩組干預(yù)前后MMSE評分比較（見表4）表3兩組一般資料比較表4兩組干預(yù)前后MMSE評分比較ble4ComparisonofMMSEscoresbetweentwogroupsbeforeandafterintervention（204單位：分注：兩組總分比較，F(xiàn)aff=32.089，Plt;0.001;Fbffu=138.121，Plt;0.001;Fxg=111.225，Plt;0.001①與本組干預(yù)前比較，Plt;0.05O2.3兩組干預(yù)前后日常生活能力量表評分比較（見表5）表5兩組干預(yù)前后日常生活能力量表評分比較Table5ComparisonofADLscoresbetweentwogroupsbeforeandafterintervention單位：注：兩組總分比較，F(xiàn)#I#=8.851，Plt;0.05;F#I#=85.516，Plt;0.05;F?#=68.513，Plt;0.05（2①與本組干預(yù)前比較，Plt;0.05○2.4兩組干預(yù)前后生命質(zhì)量評分比較（見表6）表6兩組干預(yù)前后阿爾茨海默病生命質(zhì)量量表評分比較「able6ComparisonofQOL-ADscoresbetweentwogroupsbeforeandafterintervention單位：分注：兩組總分比較①與本組干預(yù)前比較，Plt;0.05。3討論3.1構(gòu)建基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療方案的可行性人類-環(huán)境-作業(yè)模式認(rèn)為人的生存是一個社會過程，人、環(huán)境和作業(yè)三要素的交互作用產(chǎn)生作業(yè)表現(xiàn)，且交互越多，產(chǎn)生的作業(yè)表現(xiàn)越顯著[15]。本研究以提高病人認(rèn)知功能為核心設(shè)計認(rèn)知刺激訓(xùn)練手冊，主題內(nèi)容貼近日常生活活動，兼具專業(yè)性和趣味性，干預(yù)方案以針對性選擇個體化的作業(yè)活動、實現(xiàn)參與社會的各項技能為目標(biāo)，通過院內(nèi)指導(dǎo)督促訓(xùn)練，院外提供家庭訪視和社區(qū)活動、護(hù)理門診和健康支持，確保病人持續(xù)接受院內(nèi)和院外的延續(xù)性干預(yù)，滿足了AD病人認(rèn)知功能訓(xùn)練的需求，有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)認(rèn)知功能訓(xùn)練出院后即中斷的不足；干預(yù)過程中既尊重病人的想法和意愿，也關(guān)注病人的生活環(huán)境與人文社會環(huán)境，體現(xiàn)人與環(huán)境的互動，提高了病人的價值感，促進(jìn)其回歸家庭，豐富了康復(fù)護(hù)理的內(nèi)涵[16]。3.2基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療能改善AD病人的認(rèn)知功能本研究結(jié)果顯示，干預(yù)第7周，觀察組MMSE評分高于干預(yù)前和對照組同期（?Plt;0.05），干預(yù)第24周，觀察組MMSE評分高于干預(yù)前（（Plt;0.05）。提示基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療隨著干預(yù)時間的延長，可延緩AD病人認(rèn)知功能的下降，延緩病情的發(fā)展過程。本研究院內(nèi)時段實施以小組形式的認(rèn)知刺激訓(xùn)練及團(tuán)體協(xié)作的趣味活動，動態(tài)評估病人的認(rèn)知功能，提供健康教育；探視日邀請照顧者觀摩或參與，使其逐步熟悉并掌握訓(xùn)練技能并在病人出院后在家中實施，由照顧者根據(jù)家庭環(huán)境針對性陪伴訓(xùn)練，提高了病人參與訓(xùn)練的積極性和依從性，促進(jìn)作業(yè)活動、環(huán)境及認(rèn)知功能三者之間的相互影響。規(guī)范化的認(rèn)知刺激治療訓(xùn)練手冊方便病人按需選取并主動學(xué)習(xí)，訓(xùn)練中涉及對病人的提問、回答和互動環(huán)節(jié)，提高病人定向力、記憶力、注意力、計算力、語言能力的同時，提高感覺協(xié)調(diào)反應(yīng)與邏輯思維能力，促進(jìn)大腦海馬神經(jīng)元的增殖和存活，大腦或認(rèn)知儲備的擴(kuò)大，增強(qiáng)大腦的神經(jīng)可塑性，補(bǔ)償認(rèn)知缺陷，從而改善認(rèn)知功能[17-19]。3.3基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療能提高AD病人的日常生活能力本研究結(jié)果顯示，干預(yù)第7周，觀察組日常生活能力評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05，分析原因可能與干預(yù)時間短、病人對自我能力的認(rèn)識不足及住院環(huán)境不熟悉有關(guān)；干預(yù)第24周，觀察組日常生活能力評分低于干預(yù)前和對照組同期（Plt;0.05）。提示基于人類-環(huán)境-作業(yè)模式的認(rèn)知刺激治療能提高AD病人的日常生活能力。AD病人日常生活能力與認(rèn)知功能、精神狀態(tài)和情緒相關(guān)[20]。干預(yù)過程中精神康復(fù)治療師根據(jù)不同病人的認(rèn)知功能把控訓(xùn)練節(jié)奏，實施針對性作業(yè)訓(xùn)練；居家訓(xùn)練時指導(dǎo)照顧者根據(jù)病人現(xiàn)存認(rèn)知功能，鼓勵病人參與料理個人衛(wèi)生及力所能及的家務(wù)勞動；在病人想退卻時，予正性言語或相關(guān)動作的提示為主，而不直接幫助或告知答案，從而克服了病人的依賴心理，激發(fā)病人主動思考、獨立完成訓(xùn)練任務(wù)的能力，符合“如果不使用則會失去（useitorloseit）\"的理念[21;社區(qū)活動延續(xù)院內(nèi)小組形式，社區(qū)護(hù)士關(guān)注病人是否參與及其作業(yè)表現(xiàn)，病人在團(tuán)體協(xié)作活動中保持與周圍人的溝通，肢體運動和平衡功能得到鍛煉，自信心增強(qiáng)，產(chǎn)生積極情緒，由此改善病人的