工傷私了調(diào)解協(xié)議書

工傷私了調(diào)解協(xié)議書甲方（用人單位）：?jiǎn)挝幻Q：[單位全稱]法定代表人：[法人姓名]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[單位地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受傷職工）：姓名：[職工姓名]性別：[性別]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方于[工傷發(fā)生具體時(shí)間]，在[工傷發(fā)生地點(diǎn)]因[具體受傷原因]發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致[具體傷情]。事故發(fā)生后，甲方積極協(xié)助乙方進(jìn)行救治，并墊付了部分醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)雙方就乙方工傷賠償事宜，經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：賠償項(xiàng)目及金額：雙方一致確認(rèn)，甲方一次性向乙方支付工傷賠償款共計(jì)人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]），此賠償款包含但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金（若經(jīng)鑒定構(gòu)成傷殘）、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（若雙方解除勞動(dòng)關(guān)系）以及后續(xù)可能產(chǎn)生的康復(fù)費(fèi)等所有與此次工傷相關(guān)的費(fèi)用。支付方式與時(shí)間：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬]的方式將賠償款支付至乙方指定的銀行賬戶。賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]；銀行賬號(hào)：[具體賬號(hào)]；開戶人：[開戶人姓名]。雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)：甲方支付賠償款后，對(duì)乙方此次工傷事故不再承擔(dān)任何其他法律責(zé)任；有權(quán)要求乙方配合提供必要的材料，用于辦理與此次工傷相關(guān)的保險(xiǎn)理賠手續(xù)（若有）。乙方權(quán)利義務(wù)：乙方收到賠償款后，不得再就此次工傷事故以任何理由向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用，包括但不限于通過(guò)訴訟、仲裁、信訪等方式；應(yīng)積極配合甲方辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜，如實(shí)提供所需資料；若因乙方原因?qū)е录追綗o(wú)法獲得保險(xiǎn)理賠，乙方應(yīng)退還相應(yīng)保險(xiǎn)理賠款對(duì)應(yīng)的金額。協(xié)議生效與解除：本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；自協(xié)議生效之日起，雙方就此次工傷事故的糾紛一次性了結(jié)，任何一方不得反悔。違約責(zé)任：若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金；逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因維權(quán)產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。若乙方違反本協(xié)議約定，再次向甲方主張賠償或干擾甲方正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，應(yīng)退還已收取的全部賠償款，并按照賠償款總額的[X%]向甲方支付違約金。爭(zhēng)議解決：如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：____________簽訂日期：____