省級醫(yī)院病歷管理制度

省級醫(yī)院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)省級醫(yī)院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的病歷資料的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地反映患者的病情及診療過程。3.保密安全原則：保護(hù)患者隱私，確保病歷信息安全，防止病歷資料泄露、丟失或損壞。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)務(wù)人員查閱、使用病歷資料。二、病歷的定義與分類（一）定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷：是患者在門（急）診就診時形成的病歷資料，包括初診病歷、復(fù)診病歷等。2.住院病歷：是患者住院期間接受診療過程中形成的病歷資料，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。三、病歷的書寫與管理（一）書寫要求1.基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門（急）診病歷書寫要求門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.住院病歷書寫要求住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的規(guī)定填寫。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄的要求及內(nèi)容包括：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、書寫日期、醫(yī)師簽名等。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)診療的連續(xù)性和動態(tài)性。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、醫(yī)師簽名、日期等。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)囑單是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名；臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、檢查項目、檢查日期、報告日期、檢查結(jié)果、報告醫(yī)師簽名等。體溫單是指記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征及其他相關(guān)信息的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量、體重、住院周數(shù)等。（二）書寫時限1.門（急）診病歷：接診醫(yī)師應(yīng)在患者就診時及時完成書寫。2.住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時完成，由參加手術(shù)的醫(yī)師書寫。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。（三）審核與修改1.醫(yī)師書寫完成的病歷，應(yīng)由上級醫(yī)師及時審核。上級醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)審核病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性以及診療的合理性等。審核后應(yīng)簽署審核意見并簽名。2.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)病歷存在問題的，書寫醫(yī)師應(yīng)及時修改。修改后的病歷應(yīng)再次提交審核，直至審核通過。（四）病歷的保管1.門（急）診病歷由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。2.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理權(quán)限，建立病歷借閱登記制度。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診科室主任同意，報醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。查閱病歷人員不得擅自將病歷帶離指定地點(diǎn)。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷保存期限的規(guī)定，妥善保管病歷資料。門（急）診病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷的保存期限自患者出院之日起不少于30年。四、病歷的復(fù)印與封存（一）復(fù)印1.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。2.患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。（二）封存1.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。2.疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。3.封存病歷資料及封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。保管期限自醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作結(jié)束后至少2年。五、病歷的質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）質(zhì)量監(jiān)控1.醫(yī)院成立病歷質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和指導(dǎo)。2.醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的日常監(jiān)控工作，定期抽查各科室病歷，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室，并督促整改。3.科室應(yīng)成立病歷質(zhì)量小組，由科室主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的自查自糾工作，對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和分析，針對存在的問題制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。（二）考核1.醫(yī)院將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，對病歷書寫質(zhì)量高、管理規(guī)范的科室和個人給予表彰和獎勵；對病歷質(zhì)量不符合要求的科室和個人進(jìn)行批評教育，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。2.病歷質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、崗位聘任、評優(yōu)評先等掛鉤。對病歷質(zhì)量考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，取消當(dāng)年職稱晉升、崗位聘任資格，不得參與評優(yōu)評先。六、病歷的信息化管理（一）建設(shè)目標(biāo)建立完善的醫(yī)院病歷信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲、檢索、傳輸和共享，提高病歷管理的效率和質(zhì)量，為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供有力支持。（二）系統(tǒng)功能1.病歷書寫模塊：提供便捷的電子病歷書寫界面，支持結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化病歷書寫，具備模板調(diào)用、智能提醒、自動保存等功能，提高病歷書寫效率和規(guī)范性。2.病歷存儲模塊：安全存儲各類病歷資料，支持多種格式文件的上傳和管理，具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，確保病歷數(shù)據(jù)的安全性和完整性。3.病歷檢索模塊：提供靈活多樣的檢索方式，支持按患者基本信息、病歷號、診斷、時間等條件進(jìn)行檢索，方便醫(yī)務(wù)人員快速查找所需病歷資料。4.病歷傳輸模塊：實(shí)現(xiàn)病歷資料在醫(yī)院內(nèi)部各科室之間的快速傳輸和共享，支持與上級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作，方便患者轉(zhuǎn)診和醫(yī)療信息共享。5.病歷統(tǒng)計分析模塊：對病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，生成各類報表和統(tǒng)計圖表，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持，如疾病譜分析、手術(shù)量統(tǒng)計、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析等。（三）安全管理1.加強(qiáng)病歷信息化系統(tǒng)的安全