災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治課件

災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治災難(Disaster)自然災難地震海嘯颶風山體滑坡人為災難戰(zhàn)爭礦難恐怖襲擊災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治自然災難難以預測無法預防災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治災難中的死亡者早期重要臟器的損傷晚期橫紋肌溶解擠壓綜合征災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征(crushsyndrome)急性腎功能衰竭全身性感染ARDSDIC出血低血容量性休克心功能衰竭心律失常電解質(zhì)紊亂心理創(chuàng)傷災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓傷擠壓相關(guān)性急性腎功能衰竭可逆性致命性并發(fā)癥災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治地震:常見的自然災難很多人口眾多的大城市位于地震帶附近加州,地中海,中東,東南亞預測地震危險很高伊斯坦布爾發(fā)生大地震的可能性:未來5年,3212%未來25年,6215%舊金山灣區(qū)于2031年前發(fā)生理氏6.7級以上地震的可能性為62%災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治過去20年間的大地震災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征一棟8層建筑突然倒塌人員預后當場死亡 80%輕傷 10%重度創(chuàng)傷 10%擠壓綜合征 7/10災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓傷病死率的影響因素災難的嚴重程度,時間,種類地理因素人口密度建筑質(zhì)量救援工作的效果傷者在廢墟下掩埋的時間災區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治降低災難死亡的措施高質(zhì)量的建筑將家具固定在墻壁上災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治Armenia大地震,1988年12月Richter7.8級死亡人數(shù)>25,000急性腎功能衰竭>600=renaldisaster需要透析治療人數(shù)>225國內(nèi)和國際援助透析設(shè)備>36噸透析機100臺多個國家的志愿者缺乏有效的組織協(xié)調(diào)缺乏適當?shù)呐嘤柸狈φ_的調(diào)度和疏散策略災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治RenalDisasterReliefTaskForce

InternationalSocietyofNephrologyMarmararegion,Turkey(1999)ARF=639Bam,Iran(2003)ARF=124Kashmir,Pakistan(2005)ARF=118災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:發(fā)病機制腎臟灌注不足肌紅蛋白和尿酸堵塞腎小管災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:輸液治療早期現(xiàn)場液體復蘇最初6小時內(nèi)最好在患者被解救以前即開始復蘇液體的選擇解救前:等張生理鹽水:1L/hr(10–15ml/kg/hr)解救后:低張鹽水–

堿溶液災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:輸液治療堿(NaHCO3)輸完1L低張鹽水以后,每升低張鹽水中加入NaHCO350mEq首日總量200–300mEq維持尿液pH>6.5防止肌紅蛋白和尿酸在腎小管的沉積災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:輸液治療甘露醇時機尿量>20ml/hr劑量每升液體中加入20%甘露醇50ml總量1–2g/kg/d(120g/d)速度輸注速度5g/hr災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:輸液治療避免經(jīng)驗使用含鉀液體災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:住院后治療治療目標尿量>300ml/hr治療措施輸液<12,000ml/d其中4–6L含有NaHCO3液體正平衡(>4L):損傷肌肉內(nèi)的液體蓄積療程肌紅蛋白尿消失(第3天后)災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:個體化治療輸液量應根據(jù)具體情況進行調(diào)整臨床反應中心靜脈壓若無法進行密切監(jiān)測甘露醇–

堿溶液<6L/d以免容量負荷過多災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:電解質(zhì)紊亂致死性高鉀血癥避免在現(xiàn)場使用含鉀液體監(jiān)測血鉀3–4次/日嚴重創(chuàng)傷患者入院當日低鈣血癥沒有癥狀時無需處理后期可能發(fā)生高鈣血癥災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:電解質(zhì)紊亂所有電解質(zhì)紊亂均可發(fā)生高磷血癥高鈣血癥高鈉血癥低鈉血癥低鉀血癥應當積極治療災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:透析治療適應證標準適應證少尿或無尿容量負荷過多生化指標異常:嚴重尿毒癥,高血鉀,酸中毒高鉀血癥高?；颊叩念A防措施災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:透析治療透析治療平均療程13–18天設(shè)備及藥物準備透析治療頻率2–3次/日災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治擠壓綜合征:透析治療終止透析治療指證腎臟功能恢復尿量正常肌酐改善沒有液體負荷過多災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào)災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào)評估腎衰災難的嚴重程度患者數(shù)目包括已經(jīng)或即將住院的患者擠壓綜合征患者數(shù)所有傷員的2–5%(唐山)住院患者的13.6%(Kobe,Japan)急性腎功能衰竭及高?；颊邤?shù)住院患者的50%災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治患者數(shù)目的預計Marmara,Turkey(1999)傷員 43,953名住院患者 5,302名急性腎功能衰竭 649名(12%)接受透析治療 477名(9%)Spitak,Armenia(1988)急性腎功能衰竭占傷員的23%住院傷員的25%有可能發(fā)生急性腎功能衰竭災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治患者數(shù)目的預計需要在整個災區(qū)對住院傷員人數(shù)進行動態(tài)估計預計可能發(fā)生腎功能衰竭的人數(shù)每日統(tǒng)計新發(fā)腎功能衰竭患者數(shù)預計透析材料需求災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治影響擠壓綜合征的因素救援能力差(Gujarat,India)擠壓綜合征患者少日間發(fā)生災難(Kashmir,Pakistan)頭顱和(或)胸部創(chuàng)傷立即致死非致死性擠壓傷磚石建筑倒塌(Bam,Iran)窒息死亡非致死性擠壓傷災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治影響擠壓綜合征的因素建筑迅速倒塌(NewYork,USA)死亡人數(shù)(>3,000)擠壓綜合征(ARF=1)其他因素(東南亞海嘯)擠壓傷患者隨即溺水死亡災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào)確定當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件及運輸能力確定當?shù)蒯t(yī)院的功能狀態(tài)嚴重損壞因余震危險而需撤離評估受災地區(qū)擠壓綜合征患者組織將患者轉(zhuǎn)運至其他地區(qū)災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào)分診(triage)資源及人員有限鑒別輕傷,難以治療,以及死亡患者救治對象嚴重創(chuàng)傷需要立即治療存活可能>50%災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào):患者的轉(zhuǎn)運災區(qū)附近未受災地區(qū)水電供應所需醫(yī)療物品Spoke-and-wheelPattern災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào)確定當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件及運輸能力轉(zhuǎn)運至具有透析設(shè)備和創(chuàng)傷中心的醫(yī)院轉(zhuǎn)運患者前使用鉀結(jié)合藥物聚乙烯磺酸鈉(sodiumpolystyrenesulfonate)災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào)傷員必須轉(zhuǎn)運繼續(xù)病因治療余震的危險戰(zhàn)地醫(yī)院緊急處理急性并發(fā)癥一旦出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,將難以轉(zhuǎn)運缺乏必要設(shè)備現(xiàn)場透析設(shè)備對供水的要求僅能處理少數(shù)患者災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào):傷員入院情況災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào):傷員入院情況僅有2.4%的傷員在地震發(fā)生6天入院短時間內(nèi)大量傷員涌入早期出院患者可能因嚴重并發(fā)癥再度入院醫(yī)療物品及設(shè)備缺乏外來援助需要一周時間災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào)預計患者住院時機及醫(yī)療用品消耗安排輕傷患者出院注意:擠壓綜合征患者多數(shù)在災難發(fā)生后第一周內(nèi)入院最終占所有住院患者的25%節(jié)約使用醫(yī)療設(shè)備災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào):人員安排42–69%的醫(yī)務人員無法工作(Kobe,Japan)受傷或交通困難在院人員無法有效工作情緒因素(震驚,傷感,焦慮)忽視家人vs.忽視患者災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào)醫(yī)務人員安排計劃制訂災難多發(fā)地區(qū)人員安排的預案災難發(fā)生后最初數(shù)日指派有經(jīng)驗的人員調(diào)整工作時間以減輕緊張狀態(tài),并避免人員的耗竭由于實際或情緒原因,當?shù)厝藛T可能無法有效工作,或因災難相關(guān)事件的影響而無法工作災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào)災難多發(fā)地區(qū)的人員安排預案現(xiàn)場vs.醫(yī)院vs.物流協(xié)調(diào)人員培訓多學科人員參與災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治災難期間的治療適應證針對擠壓綜合征的筋膜切開術(shù)常規(guī)手術(shù)并發(fā)癥包括感染和死亡適應證間隙內(nèi)壓力>35mmHgvs.肢體遠端脈搏消失災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào)評估腎臟替代治療的需求制訂災難發(fā)生時透析治療的預案指導需要長期透析的慢性腎功能衰竭患者在門診就診暫時降低透析劑量:縮短透析時間或延長透析間隔確定擠壓綜合征患者的最佳透析模式災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào):腎臟替代治療間斷血液透析一部機器每日可治療數(shù)名患者短時血透也可治療致死性高鉀血癥需要配備技術(shù)支持有經(jīng)驗的人員電力供應水處理災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào):腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代緩慢清除溶劑和溶質(zhì)一部機器僅治療一名患者需要配備有經(jīng)驗的人員電力供應大量置換液持續(xù)抗凝可導致出血災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治腎臟替代治療腹膜透析技術(shù)簡單迅速開始無需電力及水處理胸腹創(chuàng)傷患者難以進行需要大量無菌透析液現(xiàn)場衛(wèi)生條件不符合要求災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治腎臟替代治療:Marmara,Turkey災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治腎臟替代治療:慢性腎功能衰竭接受定期血液透析治療的患者可能需要轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)院中災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào)災難時藥品供應并不可靠Guatemala(1976) 90%Armenia(1988) 70%過期,損壞,未經(jīng)整理,無用災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物流與協(xié)調(diào):預計物品供應災難后擠壓相關(guān)創(chuàng)傷的救治物品供應取決于治療策略Bingol,Turkey積極的液體復蘇可能避免血液透析>