卡介苗常規(guī)化療后的膀胱內(nèi)挽救治療2025

卡介苗/常規(guī)化療后的膀胱內(nèi)挽救治療2025在實踐中，高風(fēng)險、非肌肉浸潤性膀胱仍然是泌令人沮喪的疾病之一。BCG治療是一線治療的中流砥柱；然而，在10年內(nèi)仍有40-80%的患者會復(fù)發(fā)。尿流改道的根治性膀胱切除術(shù)仍然是許多此類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療；然而，最近的證據(jù)表明，這并未得到充分利用，后有6-24個月的時間窗口可以考慮膀胱內(nèi)搶救治療，同時不會對進(jìn)展為肌肉浸潤性疾病產(chǎn)生不利影響。在本章中，回顧了尿外科協(xié)會建議對中危NMIBC進(jìn)行1年維持治療的誘導(dǎo)BCG和對高危NMIBC進(jìn)行長達(dá)3年的維持治療的BCG誘導(dǎo)。支持對高危NMIBC使用BCG維持治療的兩項大型臨床試驗表明，僅60-64%的患者實現(xiàn)了5年無復(fù)發(fā)生存。在一項大型匯總薈萃分析中，風(fēng)險最高的那些組的5年無復(fù)發(fā)生存率可能低至22%[3,4、5]。_因此，復(fù)發(fā)性NMIBC為泌尿科醫(yī)生提出了一個切實的臨床問題。目前的指南建議采用根治性膀胱切除術(shù)的患者進(jìn)行膀胱內(nèi)化療[2]。支持在NMIBC和BCG失敗的患者中使用根治性膀胱切除術(shù)的數(shù)據(jù)受到其很大程度上是回T1疾病患者的肌肉浸潤性疾病進(jìn)展率歷來接近所有病例的43-70%。然而，另外的證據(jù)表明，當(dāng)膀胱切除術(shù)延遲2年時，進(jìn)展風(fēng)險會增加，這表明進(jìn)行膀胱內(nèi)補(bǔ)救治療的潛在窗口[6]。由于NMIBC患者大多是老年人且通常體弱多病，因此許多人不適合進(jìn)據(jù)表明，即使有指征，根治性膀胱切除術(shù)仍未得到充分利用[7]。需要了[8]。目前的證據(jù)支持以下風(fēng)險類別按進(jìn)展和復(fù)發(fā)可能性的降序?qū)颊哌M(jìn)致腫瘤學(xué)結(jié)果惡化[9]。1.BCG難治性：盡個月內(nèi)進(jìn)行了BCG誘導(dǎo)和維持劑量或階段或等級進(jìn)展，但在6個月時仍存在持續(xù)的高級別疾病。2.BCG無反應(yīng)性個BCG維持或再誘導(dǎo)療程后復(fù)發(fā)高級別疾病(乳頭狀疾病6個月，CIS12個月)。那些患有BCG無反應(yīng)性疾病的患者通常會經(jīng)歷高度復(fù)發(fā)，膀胱切除術(shù)的可能性增加[10,11]。3.BCG復(fù)發(fā)：在至少接受BCG誘導(dǎo)和1個維持療程后，在無病狀態(tài)至少6個月后高級別疾病復(fù)發(fā)。BCG復(fù)發(fā)性疾病的預(yù)后通常優(yōu)于BCG難治性疾病[12]。4.BCG不上皮組織學(xué)、復(fù)發(fā)性/高容量/多灶性T1HG疾病、具有CIS多藥治療、當(dāng)前臨床試驗和未來治療，以及治療隨訪方案(表12.1)。From:IntravesicalSalvageTherapyAfterpainBCG+IFNNR52%45%(BCGBCG-rel(CISonly)refractory)irritatipainNRpainpainNauseapainGemcitabi68%ne+docetaxolpain·在滴注前至少4小時保留所有利尿劑藥物。·對于接受吉西他濱、絲裂霉素C或兩者兼有的患者，建議在治療前一晚和治療當(dāng)天早上使用1300-mg碳酸氫鈉堿化尿液。不能服·對于活動性尿路感染(UTI)、顯著持續(xù)時間超過48小時，應(yīng)將滴注延遲1周。治療相關(guān)的膀胱痙攣或疼痛管理。對于膀胱容量減少或膀胱疼痛/易激惹更嚴(yán)重的患者，考慮使用麻醉前用藥，用2%利多卡因緩沖液(40cc2%利多卡因加4cc8.4%碳酸氫鈉溶液)進(jìn)行10-15分鐘膀胱預(yù)處理，和/或分次給藥(例如，一半時間一半體積，重復(fù)×1)。在治療期間將Foley導(dǎo)管留在其中并將引流袋懸掛在約40厘米處也有幫助，因為允許不自主的膀胱痙攣沿管子回流，然后排·男性應(yīng)通過14-16Frenchcoude導(dǎo)管進(jìn)行滴注，女性應(yīng)使用14·Crede壓力或?qū)Ч艿妮p柔抽吸通常用于確保在放置導(dǎo)管后膀胱完給藥后·給藥后靜坐排尿6小時或更長時間，以防止尿液濺到皮膚上。之后·治療停留時間后多喝水(解渴)。單劑治療BCG+/-干擾素目前，大多數(shù)患者在BCG初始誘導(dǎo)療程失敗后，推薦將B個誘導(dǎo)療程作為一線治療。但是，使用BCG失敗的較新定義，如果患者BCG的第二個療程可能不會使BCG無反應(yīng)性疾病的患者受益。以前的研究表明，在第二個BCG療程后，5年的無病生存率(DFS)可能接近40-50%[14,15]。BCG應(yīng)使用與初始誘導(dǎo)課程相同的方案進(jìn)行管理。NJ,USA)可以添加到治療方案中。在關(guān)于該主題的最大前瞻性研究中，將IFN添加到1/3劑量BCG治療中，對于先前BCG失敗的患者，其2年無病生存率為45%[15,16]。一般來說，接受干擾素和卡介苗的人發(fā)熱和全身癥狀的發(fā)生率更高；然而，這很少是一個限制性問題纈柔比星和CIS的患者。在獲得FDA批準(zhǔn)的經(jīng)過大量預(yù)處理的試驗人群中，對纈柔比星的完全反應(yīng)在6個月時僅為18-30%,只有4-8%的患者在2年時無病。纈柔比星可在滴注后立即引起劇烈疼痛和膀胱過敏。這可以通過使用堿化2%利多卡因進(jìn)行10-15分鐘的術(shù)前用藥來緩解。否則，它通常是可以耐受的。多達(dá)12%的患者會進(jìn)展為肌肉浸潤性疾病策略患者每周接受6次膀胱內(nèi)滴注800mgvalrubicin(EndoPharmaceuticals,Malvern,PA),稀釋在55cc無菌鹽水中(四瓶200禁忌癥·考慮在滴注伐柔比星之前立即用堿化利多卡因?qū)Π螂走M(jìn)行10-15·膀胱過度活動癥(OAB)和排尿困難可考慮使用抗毒蕈堿藥物進(jìn)行單藥絲裂霉素C(MMC)通常用作中危NMIBC患者的一線膀胱內(nèi)治療。單劑MMC(20毫升無菌水中40毫克)與化學(xué)性膀胱炎和手和生殖器上的皮疹有關(guān)。在沒有CIS的情況下，一個或者中，MMC與吉西他濱相比的隨機(jī)試驗顯示36個月的DFS為61%過導(dǎo)管微波系統(tǒng)加熱到42°C)和使用電動方法進(jìn)行藥物輸送(Physionizer30發(fā)生器，脈沖電流為20mA電極30分鐘)?；仡櫺匝芯勘砻鳎c單獨(dú)使用MMC相比，加熱MMC的RFS有所改善，但耐受性明顯較差[6]。這些設(shè)備都沒有在美國的這種環(huán)境中得到嚴(yán)格批(RITE試驗；2025年完成)。單藥MMC治療通常不用于BCG失敗后的高危NMIBC患者。策略患者接受6周膀胱內(nèi)滴注40mg絲裂霉素C,稀釋在20cc無菌鹽水中，停留時間為2小時。對于對治療有反應(yīng)的患者，通常每月維持給藥1-2年或直至復(fù)發(fā)。禁忌癥·膀胱過度活動癥(OAB)和排尿困難可考慮使用抗毒蕈堿藥物進(jìn)行·皮膚刺激：治療后清潔皮膚并排尿24小時。吉西他濱(gem)是一種脫氧胞苷核苷類似物，可阻斷DNA復(fù)制。它通完全緩解率介于39%至50%之間，1年和2年的DFS生存率分別為28%至75%和10%至策略患者接受6次每周膀胱內(nèi)滴注1-2g吉西他濱稀釋在50cc無菌生理鹽水中。禁忌癥對溶液成分過敏，膀胱穿孔·膀胱過度活動癥(OAB)和排尿困難可以考慮使用抗毒蕈堿藥物和·惡心：用昂丹司瓊8mgPO預(yù)處理——這在吉西他濱中尤為常見?！ぱ颍耗蚵犯腥镜脑u估。常非常好。單藥多西他賽給藥導(dǎo)致完全緩解率從55%到77%不等。1年和2年的無病生存率分別為40%至45%和22%至32%[27、28、策略患者每周接受6次用50cc無菌鹽水稀釋的40mg多西他賽膀胱內(nèi)滴注(每瓶多西他賽為20mg,2cc)。終體積為54cc,濃度為37.5禁忌癥隨著全身化療已向多藥治療發(fā)展，挽救性膀胱內(nèi)治療也是如此。多種有效和吉西他濱/多西他醇(dce)治療等治療方案可能最好地實現(xiàn)膀胱內(nèi)挽救吉西他濱/絲裂霉素C兩項回顧性研究評估了序貫給予吉西他濱(gem)和MMC對大部分高危NMIBC失敗并拒絕膀胱切除術(shù)的患者的療效。在Mayo診所的一項研究中，37%的患者在中位22.1個月時經(jīng)歷了DFS,而3.7%的患者經(jīng)歷了進(jìn)展為肌肉浸潤性疾病[34]。愛荷華大學(xué)的第二項研究顯示了類似的結(jié)果，完全緩解率為68%,2年DFS為38%,膀胱切除率為19%[35]。滴注通常具有良好的耐受性；然而，一些患者不能耐受MMC成策略患者每周接受6次1g吉西他濱在50cc生理鹽水中的膀胱內(nèi)滴注，然后將40mg絲裂霉素C稀釋在20cc無菌鹽水中，每種藥物的停留1.5小時。對于對治療有反應(yīng)的患者，通常每月維持給藥1-2年或直至禁忌癥·膀胱過度活動癥(OAB)和排尿困難可考慮使用抗毒蕈堿藥物進(jìn)行·惡心：用昂丹司瓊8mgPO預(yù)處理——這在吉西他濱中尤為常見。吉西他濱/多西紫杉醇代表了最有希望的膀胱內(nèi)補(bǔ)救治療方案之一。兩項34%[36]。多達(dá)11%的患者不能耐受該方案。在Steinberg等人的研究中，接受膀胱切除術(shù)的患者中有10%進(jìn)展為肌肉浸潤性疾病[37]。除了其化學(xué)治療特性外，在地提高療效并為給藥順序提供理論依據(jù)[38]。策略患者每周接受6次1g吉西他濱在50cc生然后將40mg多西紫杉醇稀釋在50cc無菌鹽水中(每瓶多西他賽為20mg2cc)。首先滴注吉西他濱并靜置1.5小時。然后，膀胱不經(jīng)沖洗就被引流，多西紫杉醇被滴注，在有或沒有1.5-2小時。對于對治療有反應(yīng)的患者，每月維持給藥1-2年或直至復(fù)禁忌癥·膀胱過度活動癥(OAB)和排尿困難可考慮使用抗毒蕈堿藥物進(jìn)行·皮膚刺激：清潔皮膚。四聯(lián)(Quad)免疫療法已被提供給被認(rèn)為對BCG免疫反應(yīng)較差的八十多歲的人和那些在初始BCG治療后延遲復(fù)發(fā)的患者(BCG復(fù)發(fā)，而不是BCG無反應(yīng)的患者)。在對52名至少有一次BCG失敗的患者進(jìn)行的回顧性研究中，完全緩解率為65%,而53%的患者在2年時經(jīng)歷了DFS。27%的患者接受了膀胱切除術(shù)，11%的患者經(jīng)歷了疾病進(jìn)展為肌肉浸潤性疾病。5年癌癥特異性生存率為82%[39]。策略在內(nèi)窺鏡膀胱腫瘤切除術(shù)后4-6周，患者每周接受6次膀胱內(nèi)滴注。全劑量BCG在50ml生理鹽水中復(fù)溶，并與1ml(50MUIFN)和1.2Diego,CA)混合。通過導(dǎo)管將總體積為52.2ml的三種溶液滴入膀胱并保留2小時。在此之前或同時，將250-mcgsargramostim(Leukine,Sanofi-Aventis,Bridgewater,NJ)皮下注射到腹壁。每次治療都會注第3、9和15個月時每周進(jìn)行3次滴注維持。禁忌癥·超過90%的患者在接受這種治療時會產(chǎn)生副作用，但很少限制劑試驗，包括添加PD-1/PD-1L抑制劑作為單藥治療或與BCG、通過皮內(nèi)接種進(jìn)行免疫啟動的BCG或BCG與傷寒疫苗。其他研究的重點(diǎn)是劑，以及多種化療藥物的輔助給藥方法[40]。這些前瞻性研究和對膀胱根治性膀胱切除術(shù)提供基于證據(jù)的有效替代方結(jié)果[41]。關(guān)于NMIBC進(jìn)展和復(fù)發(fā)的數(shù)據(jù)受到很大程度的小規(guī)模、異質(zhì)性回顧性NMIBC進(jìn)展為MIBC的患者的三年膀胱癌特異性生存率已顯示從沒有差異到低30%,這可能部分與初始分期不足有關(guān)[42,43,44]。一項對3088名患者進(jìn)行長達(dá)10年隨訪的大型系統(tǒng)評價表明，21%的高危后的存活率為35%,進(jìn)展和死亡的風(fēng)險通常發(fā)生在48個月內(nèi)。關(guān)于這遲膀胱切除術(shù)可能是有害的[45,46]。鑒于接受搶救性膀胱內(nèi)治療的患此必須監(jiān)測疾病的復(fù)發(fā)和進(jìn)展，以盡快提出指南建議對高危NMIBC患者以膀胱鏡檢查。通常，推薦細(xì)胞學(xué)評估、輔助我們更愿意在完成最終誘導(dǎo)劑量治療后約6周在麻醉下使用先進(jìn)的膀胱細(xì)胞學(xué)檢查、熒光原位雜交、雙側(cè)逆行輸尿