神經(jīng)病學總結

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病總結第2章 神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷概述一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷包括定位診斷（病變部位診斷）和定性診斷（病因診斷）兩個部分二、定位診斷是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的第一步，正確完成定位診斷取決于三個因素：1、 對神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理和病理的理解2、 對這些結構病損后癥狀的掌握3、 臨床基本功的扎實運用三、神經(jīng)結構病損后出現(xiàn)的癥狀（按其表現(xiàn)可分為以下四組）1、 缺損癥狀：指神經(jīng)結構受損時，正常功能的減弱或消失2、 刺激癥狀：指神經(jīng)結構受激惹后所引起的過度興奮表現(xiàn)3、 釋放癥狀：指高級中樞受損后，原來受其抑制的低級中樞因抑制解除而出現(xiàn)功能亢進4、 斷聯(lián)休克癥狀：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性

2、嚴重損害時，引起功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠隔部位神經(jīng)功能短暫喪失第1節(jié) 中樞神經(jīng) 【大腦半球的病損表現(xiàn)及定位診斷】額葉1.外側(cè)面：以腦梗死、腫瘤和外傷多見額極以精神障礙為主，表現(xiàn)為：記憶力和注意力減退；表情淡漠，反應遲鈍，缺乏始動性和內(nèi)省力；思維和綜合能力下降，可有欣快或易怒中央前回刺激性病灶對側(cè)上下肢或面部的抽搐（Jackson癲癇）；繼發(fā)全身性癲癇發(fā)作破壞性病灶多引起單癱。上部受損產(chǎn)生對側(cè)下肢癱瘓；下部受損產(chǎn)生對側(cè)面、舌或上肢的癱瘓；嚴重而廣泛的損害可出現(xiàn)對側(cè)偏癱額上回后部強握反射是指物體觸及患者病變對側(cè)手掌時，引起手指和手掌屈曲反應，出現(xiàn)緊握該物不放的現(xiàn)象摸索反射是指當病變對側(cè)手掌被

3、物體觸及時，該肢體向各方向摸索，直至抓住該物緊握不放的現(xiàn)象 額中回后部刺激性病灶引起雙眼向病灶對側(cè)凝視破壞性病灶雙眼向病灶側(cè)凝視額中回更后部位病變產(chǎn)生書寫不能優(yōu)勢額下回后部產(chǎn)生運動性失語2. 內(nèi)側(cè)面多見于大腦前動脈閉塞、矢狀竇旁腦膜瘤旁中央小葉病變對側(cè)膝以下癱瘓；矢狀竇旁腦膜瘤可壓迫兩側(cè)下肢運動區(qū)而使其產(chǎn)生癱瘓，伴有尿便障礙3.底面多見于額葉底面的挫裂傷、嗅溝腦膜瘤、蝶骨嵴腦膜瘤病損主要位于額葉眶面表現(xiàn)為飲食過量、胃腸蠕動過度、多尿、高熱、出汗和皮膚血管擴張等福斯特-肯尼迪綜合征同側(cè)嗅覺缺失和視神經(jīng)萎縮；對側(cè)視乳頭水腫頂葉1.中央后回和頂上小葉破壞性病灶病灶對側(cè)肢體復合性感覺障礙；如實體覺、位

4、置覺、兩點辨別覺和皮膚定位覺的減退和缺失刺激性病灶可出現(xiàn)病灶對側(cè)肢體的部分性感覺性癲癇；如擴散到中央前回運動區(qū)，可引起部分性運動性發(fā)作，也可擴展為全身抽搐及意識喪失2.頂下小葉（緣上回和角回）體象障礙指患者基本感知功能正常，但對自身存在、空間位置及各部分之間的關系失去辨認能力；病變位于非優(yōu)勢半球頂葉臨床表現(xiàn)為：偏側(cè)忽視、病覺缺失、手指失認、自身認識不能及幻肢現(xiàn)象古茨曼綜合征優(yōu)勢側(cè)角回損害所致主要表現(xiàn)為：計算不能（失算癥）；手指失認 ；左右辨別不能（左右失認癥）；書寫不能（失寫癥）；有時伴失讀 失用癥優(yōu)勢側(cè)緣上回病變時可產(chǎn)生雙側(cè)失用癥顳葉1. 優(yōu)勢半球顳上回后部（Wernicke區(qū)）損害患者能聽

5、見對方和自己說話的聲音，但不能理解說話的含義，即感覺性失語2. 優(yōu)勢半球顳中回后部損害命名性失語：對于一個物品，能說出它的用途，但說不出它的名稱 3. 顳葉鉤回損害可出現(xiàn)幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼動作，稱為鉤回發(fā)作4. 海馬損害可發(fā)生癲癇，出現(xiàn)錯覺、幻覺、自動癥、似曾相識感、情感異常、精神異常、內(nèi)臟癥狀和抽搐，還可以導致嚴重的近記憶障礙5. 優(yōu)勢側(cè)顳葉廣泛病變或雙側(cè)顳葉病變可出現(xiàn)精神癥狀，多為人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情淡漠6. 顳葉深部的視輻射纖維和視束受損可出現(xiàn)視野改變，表現(xiàn)為兩眼對側(cè)視野的同向上象限盲枕葉1.視覺中樞病變刺激性病灶出現(xiàn)閃光、暗影、色彩等幻視現(xiàn)象破壞性病灶可出

6、現(xiàn)視野缺損，視野缺損的類型取決于視皮質(zhì)損害范圍的大小雙側(cè)視覺中樞病變：產(chǎn)生皮質(zhì)盲，表現(xiàn)為全盲，視物不見，但對光反射存在一側(cè)視中樞病變：可產(chǎn)生偏盲，特點為對側(cè)視野同向性偏盲，而中心視力不受影響，稱黃斑回避現(xiàn)象距狀裂以下舌回損害：對側(cè)同向性上象限盲距狀裂以上楔回損害：對側(cè)同向性下象限盲2.優(yōu)勢側(cè)紋狀區(qū)周圍患者并非失明，但對圖形、面容或顏色等都失去辨別能力，有時需借助于觸覺方可辨認；如給患者看鑰匙不能認識，放在手上觸摸一下即能辨認，稱之為視覺失認3.頂枕顳交界區(qū)可出現(xiàn)視物變形；患者對所看物體發(fā)生變大、變小、形狀歪斜及顏色改變等現(xiàn)象，這些癥狀有時是癲癇的先兆島葉刺激性病灶可以引起內(nèi)臟運動改變，如唾液分

7、泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動增加和飽脹感等破壞性病灶多引起內(nèi)臟運動和感覺的障礙 邊緣葉：邊緣系統(tǒng)損害時可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應遲鈍等精神障礙及內(nèi)臟活動障礙【內(nèi)囊的病損表現(xiàn)及定位診斷】內(nèi)囊1.完全性內(nèi)囊損害“三偏”綜合征：病灶對側(cè)可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲2.部分性內(nèi)囊損害由于前肢、膝部、后肢的傳導束不同，不同部位和程度的損害可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟失調(diào)、一側(cè)中樞性面舌癱或運動性失語中的12個或更多癥狀【基底神經(jīng)節(jié)的病損表現(xiàn)及定位診斷】基底神經(jīng)節(jié)1. 新紋狀體病變肌張力減低-運動過多綜合征2. 舊紋狀體及黑質(zhì)病變張力增高-運動減少綜合征【間腦的病損表現(xiàn)及定位

8、診斷】丘腦丘腦綜合征對側(cè)的感覺缺失和/或刺激癥狀對側(cè)不自主運動并可有情感與記憶障礙丘腦外側(cè)核群尤其是腹后外側(cè)核和腹后內(nèi)側(cè)核受損產(chǎn)生對側(cè)偏身感覺障礙各種感覺均發(fā)生障礙 深感覺和精細觸覺障礙重于淺感覺肢體及軀干的感覺障礙重于面部 可有深感覺障礙所導致的共濟失調(diào)感覺異常對側(cè)偏身自發(fā)性疼痛（丘腦痛）：疼痛部位彌散、不固定；疼痛的性質(zhì)多難以描述；疼痛可因各種情緒刺激而加??；常伴有自主神經(jīng)功能障礙，如血壓增高或血糖增高丘腦至皮質(zhì)下（錐體外系統(tǒng)）諸神經(jīng)核的纖維聯(lián)系受累產(chǎn)生面部表情分離性運動障礙，即當患者大哭大笑時，病灶對側(cè)面部表情喪失，但令患者做隨意動作時，面肌并無癱瘓丘腦外側(cè)核群與紅核、小腦、蒼白球的聯(lián)系

9、纖維受損產(chǎn)生對側(cè)偏身不自主運動，可出現(xiàn)舞蹈樣動作或手足徐動樣動作丘腦前核與下丘腦及邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系受損產(chǎn)生情感障礙，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)及強哭強笑下丘腦視上核、室旁核及其纖維束中樞性尿崩癥散熱和產(chǎn)熱中樞體溫調(diào)節(jié)障礙飽食中樞和攝食中樞攝食異常視前區(qū)與后區(qū)網(wǎng)狀結構發(fā)作性睡眠綜合征腹內(nèi)側(cè)核和結節(jié)區(qū)生殖與性功能障礙后區(qū)和前區(qū)自主神經(jīng)功能障礙上丘腦常見于松果體腫瘤。可出現(xiàn)由腫瘤壓迫中腦四疊體而引起的帕里諾綜合征：瞳孔對光反射消失（上丘受損） 眼球垂直同向運動障礙，特別是向上的凝視麻痹（上丘受損） 神經(jīng)性聾（下丘受損） 小腦性共濟失調(diào)（結合臂受損）底丘腦：丘腦底核損害偏身投擲運動：出現(xiàn)對側(cè)以上肢為重的舞蹈運動，表

10、現(xiàn)為連續(xù)的不能控制的投擲運動【腦干的病損表現(xiàn)及定位診斷】延髓延髓上段的背外側(cè)區(qū)病變延髓背外側(cè)綜合征（Wanllenberg綜合征）前庭神經(jīng)核損害：眩暈、惡心、嘔吐及眼震疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害：病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構音障礙、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失繩狀體及脊髓小腦束、部分小腦半球損害：病灶側(cè)共濟失調(diào) 交感神經(jīng)下行纖維損害：Horner綜合征三叉神經(jīng)脊束核損害：交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失脊髓丘腦側(cè)束損害：對側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失延髓中腹側(cè)損害延髓內(nèi)側(cè)綜合征舌下神經(jīng)損害：病灶側(cè)舌肌癱瘓及肌肉萎縮 錐體束損害：對側(cè)肢體中樞性癱瘓內(nèi)側(cè)丘系損害：對側(cè)上下肢觸覺、位置覺、

11、振動覺減退或喪失腦橋腦橋腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler綜合征）展神經(jīng)麻痹病灶側(cè)眼球不能外展；面神經(jīng)核損害周圍性面神經(jīng)麻痹錐體束損害：對側(cè)中樞性偏癱內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘腦束損害：對側(cè)偏身感覺障礙；多見于小腦下前動脈阻塞腦橋被蓋下部綜合征（Raymond-Cestan綜合征）前庭神經(jīng)核損害：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫 展神經(jīng)損害：病側(cè)眼球不能外展面神經(jīng)核損害：病側(cè)面肌麻痹 腦橋側(cè)視中樞及內(nèi)側(cè)縱束損害：雙眼患側(cè)注視不能三叉神經(jīng)脊束損害：交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失 脊髓丘腦側(cè)束損害：對側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失內(nèi)側(cè)丘系損害：對側(cè)偏身觸覺、位置覺、振動覺減退或喪失交感神經(jīng)下行纖維損

12、害：病側(cè)Horner征小腦中腳、小腦下腳和脊髓小腦前束損害：病側(cè)偏身共濟失調(diào)腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征，又稱福維爾綜合征 病灶側(cè)眼球不能外展（展神經(jīng)麻痹）及周圍性面神經(jīng)麻痹（面神經(jīng)核損害） 兩眼向病灶對側(cè)凝視（腦橋側(cè)視中樞及內(nèi)側(cè)縱束損害） 對側(cè)中樞性偏癱（錐體束損害），多見于腦橋旁正中動脈阻塞閉鎖綜合征，又稱去傳出狀態(tài)主要見于基底動脈腦橋分支雙側(cè)閉塞出現(xiàn)雙側(cè)中樞性癱瘓（雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損）只能以眼球上下運動示意（動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)功能保留），眼球水平運動障礙，不能講話，雙側(cè)面癱，舌、咽及構音吞咽運動均障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射，常被誤認為昏迷中腦大腦腳綜

13、合征（Weber綜合征）多見于小腦幕裂孔疝，表現(xiàn)為：動眼神經(jīng)麻痹：病側(cè)除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大錐體束損害：對側(cè)中樞性面舌癱和上下肢癱瘓紅核綜合征（Benedikt綜合征）動眼神經(jīng)麻痹：病側(cè)除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大黑質(zhì)損害對側(cè)肢體震顫、強直；紅核損害舞蹈、手足徐動及共濟失調(diào)內(nèi)側(cè)丘系損害：對側(cè)肢體深感覺和精細觸覺障礙【小腦的病損表現(xiàn)及定位診斷】小腦小腦病變最主要的癥狀為共濟失調(diào)。小腦占位性病變壓迫腦干，可發(fā)生陣發(fā)性強直性驚厥，或出現(xiàn)去大腦強直狀態(tài)（稱小腦發(fā)作）：四肢強直 、角弓反張 、神志不清小腦蚓部損害出現(xiàn)軀干共濟失調(diào)，即軸性平衡障礙 軀干不能保持直立姿勢，站

14、立不穩(wěn)、向前或向后傾倒及昂伯征（Romberg sign）陽性（即閉目難立征）。呈醉酒步態(tài)。睜眼并不能改善此種共濟失調(diào)。多見于兒童小腦蚓部的髓母細胞瘤等小腦半球損害同側(cè)肢體共濟失調(diào)；指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替試驗笨拙；常有水平性也可為旋轉(zhuǎn)性眼球震顫；往往出現(xiàn)小腦性語言。多見于小腦膿腫、腫瘤、腦血管病、遺傳變性疾病等【脊髓的病損表現(xiàn)及定位診斷】1.前角損害節(jié)段性下運動神經(jīng)元性癱瘓進行性脊髓性肌萎縮癥、脊髓前角灰質(zhì)炎2.后角損害分離性感覺障礙：病灶側(cè)相應皮節(jié)出現(xiàn)同側(cè)痛溫覺缺失、觸覺保留脊髓空洞癥、髓內(nèi)膠質(zhì)瘤早期 3.中央管附近雙側(cè)對稱的分離性感覺障礙，痛溫覺減弱或消失脊髓空洞癥、脊髓中央管積水或出

15、血4.側(cè)角損害C8L2側(cè)角血管舒縮功能障礙、泌汗障礙、營養(yǎng)障礙C8T1病變Horner征：眼裂縮小、眼球輕微內(nèi)陷、瞳孔縮小、伴同側(cè)面部少汗或無汗）S24側(cè)角膀胱直腸功能障礙、性功能障礙5.前索損害髓丘腦前束受損對側(cè)病變水平以下粗觸覺障礙刺激性病變病灶對側(cè)水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴感覺過敏6.后索損害薄束楔束損害出現(xiàn)振動覺、位置覺障礙，感覺性共濟失調(diào)由于精細觸覺障礙不能辨別在皮膚寫的字和圖形后索刺激性病變相應的支配區(qū)可出現(xiàn)電擊樣劇痛7.側(cè)索損害病變水平以下對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱和痛溫覺障礙8.脊髓束性損害薄束楔束損害深感覺障礙錐體束損害中樞性癱瘓脊髓小腦束損害小腦性共濟失調(diào)9.脊髓半側(cè)

16、損害脊髓半切綜合征：病變節(jié)段以下同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱、深感覺障礙、精細觸覺障礙及血管舒縮功能障礙，對側(cè)痛溫覺障礙 脊髓橫貫性損害脊髓橫貫性損害1.高頸髓（C14）損害平面以下各種感覺缺失，四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓，括約肌障礙，四肢和軀干多無汗常伴有枕部疼痛及頭部活動受限 頸35節(jié)段受損將出現(xiàn)膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失 三叉神經(jīng)脊束核受損同側(cè)面部外側(cè)痛、溫度覺喪失 副神經(jīng)核受累同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌無力和萎縮病變由枕骨大孔波及顱后窩延髓及小腦癥狀，如吞咽困難、飲水嗆咳、共濟失調(diào)和眼球震顫2.頸膨大（C5T2）兩上肢呈下運動神經(jīng)元性癱瘓，兩下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓病灶平面以下各種感覺缺失，可有肩

17、部和上肢的放射性痛，尿便障礙C8T1節(jié)段側(cè)角細胞受損產(chǎn)生Horner征3.胸髓（T312）胸45脊髓節(jié)段是血供較差而最易發(fā)病的部位.損害時，該平面以下各種感覺缺失，雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓（截癱）及括約肌障礙，受損節(jié)段常伴有束帶感比弗（Beevor）征：病變位于胸1011時可導致腹直肌下半部無力，當患者于仰臥位用力抬頭時，可見臍孔被腹直肌上半部牽拉而向上移動4.腰膨大（L1S2）受損時出現(xiàn)雙下肢下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部位各種感覺缺失，括約肌障礙腰膨大上段受損時，神經(jīng)根痛位于腹股溝區(qū)或下背部，下段受損時表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛損害平面在L24則膝反射消失，如病變在S12則踝反射消失；如S13

18、受損則出現(xiàn)陽痿5.脊髓圓錐（S35和尾節(jié)）支配下肢運動的神經(jīng)來自腰膨大，故脊髓圓錐損害無雙下肢癱瘓，也無錐體束征肛門周圍和會陰部感覺缺失，呈鞍狀分布，肛門反射消失和性功能障礙 髓內(nèi)病變可出現(xiàn)分離性感覺障礙 脊髓圓錐為括約肌功能的副交感中樞，因此圓錐病變可出現(xiàn)真性尿失禁見于外傷和腫瘤6.馬尾神經(jīng)根馬尾神經(jīng)損害時癥狀和體征可為單側(cè)或不對稱根性疼痛和感覺障礙位于會陰部、股部和小腿，下肢可有下運動神經(jīng)元性癱，括約肌障礙不明顯見于外傷性腰椎間盤脫出（腰1、2以下）和馬尾腫瘤第3節(jié) 腦神經(jīng) 【解剖生理】嗅神經(jīng)（）嗅細胞（級神經(jīng)元）嗅球（級神經(jīng)元）嗅中樞（顳葉鉤回、海馬回前部及杏仁核）視神經(jīng)（）感光細胞（視

19、錐細胞和視桿細胞）雙極細胞（級神經(jīng)元）神經(jīng)節(jié)細胞（級神經(jīng)元）視神經(jīng)視交叉視束外側(cè)膝狀體（級神經(jīng)元）視放射（于內(nèi)囊后肢后部）枕葉視皮質(zhì)中樞（距狀裂兩側(cè)的楔回和舌回）動眼、滑車和展神經(jīng)（、）三叉神經(jīng)（）（一）感覺神經(jīng)纖維：眼神經(jīng)（第1支）、上頜神經(jīng)（第2支）、下頜神經(jīng)（第3支）（二）運動神經(jīng)纖維（三）角膜反射通路刺激角膜通過以下通路引起閉眼反應：角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)感覺主核兩側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝?。ǔ霈F(xiàn)閉眼反應）角膜反射是由三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)與面神經(jīng)共同完成的。當三叉神經(jīng)第1支（眼神經(jīng)）或面神經(jīng)損害時，均可出現(xiàn)角膜反射消失面神經(jīng)（）（一）運動神經(jīng) （二）感覺纖維：味覺纖維、一

20、般軀體感覺纖維 （三）副交感神經(jīng)纖維前庭蝸神經(jīng)（） 舌咽、迷走神經(jīng)（、）（1） 舌咽神經(jīng)1. 感覺神經(jīng) 特殊內(nèi)臟感覺纖維 一般內(nèi)臟感覺纖維 一般軀體感覺纖維2. 特殊內(nèi)臟運動纖維：起自延髓疑核，經(jīng)頸靜脈孔出顱，支配莖突咽肌，功能是提高咽穹隆，與迷走神經(jīng)共同完成吞咽動作 3. 副交感纖維：起自下泌涎核，經(jīng)鼓室神經(jīng)、巖淺小神經(jīng)，終止于耳神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維分布于腮腺，司腮腺分泌（二）迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)是行程最長、分布范圍最廣的腦神經(jīng)1. 感覺纖維 一般軀體感覺纖維 一般內(nèi)臟感覺纖維 2. 特殊內(nèi)臟運動纖維 3. 副交感纖維 【病損表現(xiàn)及定位診斷】嗅神經(jīng)（一）嗅中樞病變1、嗅覺中樞病變不引起嗅覺喪失，因

21、左右兩側(cè)有較多的聯(lián)絡纖維2、引起幻嗅發(fā)作（亦稱“鉤回發(fā)作”）：患者常發(fā)作性地嗅到特殊的氣味，如臭皮蛋、燒膠皮的氣味；可見于顳葉癲癇的先兆期或顳葉海馬附近的腫瘤（二）嗅神經(jīng)、嗅球及嗅束病變1、顱前窩顱底骨折累及篩板，可撕脫嗅神經(jīng)造成嗅覺障礙，可伴腦脊液流入鼻腔2、額葉底部腫瘤或嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束，可導致一側(cè)或兩側(cè)嗅覺喪失（三）鼻腔局部病變1、往往產(chǎn)生雙側(cè)嗅覺減退或缺失，與嗅覺傳導通路無關2、見于鼻炎、鼻部腫物及外傷等視神經(jīng)（一）視神經(jīng)不同部位損害所產(chǎn)生的視力障礙與視野缺損（只有主要表現(xiàn)）1. 視神經(jīng)損害 A.同側(cè)視力下降或全盲2. 視交叉損害 B.同側(cè)眼鼻側(cè)視野缺損C.雙眼顳側(cè)偏盲3. 視束

22、損害 D.雙眼對側(cè)視野同向性偏盲4. 視輻射損害 E.兩眼對側(cè)視野的同向偏盲F.兩眼對側(cè)視野的同向上象限盲G.兩眼對側(cè)視野的同向下象限盲5. 枕葉視中樞損害H.對側(cè)偏盲，但偏盲側(cè)對光反射存在，有黃斑回避現(xiàn)象（二）視乳頭異常1. 視乳頭水腫眼底檢查早期表現(xiàn)為視乳頭充血、邊緣模糊不清、生理凹陷消失、靜脈淤血；嚴重時視乳頭隆起、邊緣完全消失及視乳頭周邊或視網(wǎng)膜上片狀出血2. 視神經(jīng)萎縮視力減退或消失，瞳孔擴大，對光反射減弱或消失。外側(cè)膝狀體后和視輻射的病變不出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮動眼、滑車和展神經(jīng)（一）不同部位的眼肌損害周圍性眼肌麻痹動眼神經(jīng)麻痹完全損害時表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球向外下斜視（由于外直肌及上斜肌的

23、作用），不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動，復視，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失滑車神經(jīng)麻痹單純損害表現(xiàn)為眼球位置稍偏上，向外下方活動受限，下視時出現(xiàn)復視展神經(jīng)麻痹患側(cè)眼球內(nèi)斜視，外展運動受限或不能，伴有復視核性眼肌麻痹 雙側(cè)眼球運動障礙 腦干內(nèi)臨近結構的損害 分離性眼肌麻痹核間性眼肌麻痹前核間性眼肌麻雙眼向?qū)?cè)注視時，患側(cè)眼球不能內(nèi)收，對側(cè)眼球可外展，伴單眼眼震后核間性眼肌麻痹痹兩眼同側(cè)注視時，患側(cè)眼球不能外展，對側(cè)眼球內(nèi)收正常一個半綜合征患側(cè)眼球水平注視時既不能內(nèi)收又不能外展；對側(cè)眼球水平注視時不能內(nèi)收，可以外展，但有水平眼震核上性眼肌麻痹 雙眼同時受累 無復視 反射性運動仍保存（二）不同眼肌麻痹

24、導致的復視復視成像的規(guī)律是：一側(cè)外直肌麻痹時眼球偏向內(nèi)側(cè)，虛像位于實像外側(cè)一側(cè)內(nèi)直肌麻痹時眼球偏向外側(cè)，虛像位于實像內(nèi)側(cè)支配眼球向上運動的眼肌麻痹時眼球向下移位，虛像位于實像之上支配眼球向下運動的眼肌麻痹時眼球向上移位，虛像位于實像之下（三）不同部位損害所致的瞳孔改變1. 瞳孔的大小正常直徑約34mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔散大頸上交感神經(jīng)徑路損害常導致瞳孔縮小，見于Horner綜合征。如果損害雙側(cè)交感神經(jīng)的中樞徑路，則出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小，見于腦橋出血、腦室出血壓迫腦干或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等動眼神經(jīng)麻痹常導致瞳孔散大。由于動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維在神經(jīng)的表面，所以當顳葉鉤回疝時

25、，可首先出現(xiàn)瞳孔散大而無眼外肌麻痹2. 光反射徑路損害光反射徑路：光線視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束上丘臂上丘中腦頂蓋前區(qū)兩側(cè)E-W核動眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約肌傳導徑路上任何一處損害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大3. 輻輳及調(diào)節(jié)反射徑路損害調(diào)節(jié)反射喪失見于白喉（損傷睫狀神經(jīng)）及腦炎（損傷中腦）輻輳反射喪失見于帕金森綜合征（由于肌強直）及中腦病變4. 阿-羅瞳孔表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔較小，大小不等，邊緣不整，光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在是由于頂蓋前區(qū)的光反射徑路受損所致常見于神經(jīng)梅毒、偶見于多發(fā)性硬化及帶狀皰疹等5. 艾迪瞳孔又稱強直性瞳孔，多見于中年女性，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大，直接、間接光反射及調(diào)節(jié)反射

26、異常伴有全身腱反射（特別是膝反射和跟腱反射）減弱或消失。若同時伴有節(jié)段性無汗及直立性低血壓等，稱為艾迪綜合征三叉神經(jīng)（一）三叉神經(jīng)周圍性損害1. 三叉神經(jīng)半月節(jié)和三叉神經(jīng)根的病變 2. 三叉神經(jīng)分支的病變 （二）三叉神經(jīng)核性損害1. 感覺核 分離性感覺障礙：痛溫覺缺失而觸覺和深感覺存在 洋蔥皮樣分布 2. 運動核面神經(jīng)（一）上運動神經(jīng)元損傷所致的中樞性面神經(jīng)麻痹病變在一側(cè)中央前回下部或皮質(zhì)延髓束臨床僅表現(xiàn)為病灶對側(cè)下面部表情肌癱瘓，即鼻唇溝變淺、口角輕度下垂，而上部面肌（額肌和眼輪匝?。┎皇芾郏櫭?、皺額和閉眼動作均無障礙。常見于腦血管病等（二）下運動神經(jīng)元損傷所致的周圍性面神經(jīng)麻痹1.面神經(jīng)

27、管前損害（1）面神經(jīng)核損害周圍性面神經(jīng)麻痹，病變在腦橋。常見于腦干腫瘤及血管病（2）膝狀神經(jīng)節(jié)損害舌前2/3味覺障礙及淚腺、唾液腺分泌障礙（鼓索受累），可伴有聽覺過敏（鐙骨肌支受累）；亨特（Hunt）綜合征（耳后部劇烈疼痛，鼓膜和外耳道皰疹），見于膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹病毒感染2.面神經(jīng)管內(nèi)損害 表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹伴有舌前2/3味覺障礙及唾液腺分泌障礙，為鼓索神經(jīng)受累；伴有聽覺過敏，病變多在鐙骨神經(jīng)以上3.莖乳孔以外病變 只表現(xiàn)為周圍性面神經(jīng)麻痹前庭蝸神經(jīng)（一）蝸神經(jīng)聽力障礙、耳鳴（二）前庭神經(jīng)眩暈、眼球震顫、平衡障礙舌咽、迷走神經(jīng)（一）舌咽、迷走神經(jīng)共同損傷（二）舌咽、迷走神經(jīng)單獨受損舌咽神

28、經(jīng)麻痹咽部感覺減退或喪失、咽反射消失、舌后1/3味覺喪失、咽肌輕度癱瘓迷走神經(jīng)麻痹聲音嘶啞、構音障礙、軟腭不能提升、吞咽困難、咳嗽無力、心動過速副神經(jīng)（一）一側(cè)副神經(jīng)核或其神經(jīng)損害同側(cè)胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮，患者向病變對側(cè)轉(zhuǎn)頸不能，患側(cè)肩下垂并聳肩無力（二）雙側(cè)副神經(jīng)核或其神經(jīng)損害雙側(cè)胸鎖乳突肌均力弱，患者頭前屈無力，直立困難，多呈后仰位，仰臥位時不能抬頭舌下神經(jīng)（一）舌下神經(jīng)核上性病變一側(cè)病變時，伸舌偏向病灶對側(cè)一側(cè)頦舌肌肌力減弱，則健側(cè)肌運動將舌推向偏癱側(cè)，無舌肌萎縮及肌束顫動，稱中樞性舌下神經(jīng)麻痹常見于腦血管病等（二）舌下神經(jīng)及核性病變一側(cè)病變表現(xiàn)為患側(cè)舌肌癱瘓，伸舌偏向患側(cè)兩側(cè)病變則伸

29、舌受限或不能，同時伴有舌肌萎縮舌下神經(jīng)核的病變可伴有肌束顫動，見于肌萎縮側(cè)索硬化或延髓空洞癥等第4節(jié) 周圍神經(jīng)脊神經(jīng)31對脊神經(jīng)可分為5部分： 8對頸神經(jīng) 12對胸神經(jīng) 5對腰神經(jīng) 5對骶神經(jīng) 1對尾神經(jīng) 脊神經(jīng)在皮膚的階段性分布： 胸2分布于胸骨角水平 胸4分布于乳頭平面 胸6分布于劍突水平 胸8分布于肋弓下緣 胸10分布于臍水平 胸12和腰1分布于腹股溝水平脊神經(jīng)（一）脊神經(jīng)病變導致的運動障礙1. 刺激性癥狀 肌束震顫 肌痙攣 肌肉痛性痙攣2. 麻痹性癥狀 肌力減弱或喪失 肌萎縮（二）脊神經(jīng)病變導致的感覺障礙脊神經(jīng)病變可出現(xiàn)分布區(qū)內(nèi)的感覺障礙后根損害為節(jié)段分布的感覺障礙，常有劇烈根痛神經(jīng)叢

30、和神經(jīng)干損害為分布區(qū)的感覺障礙，常伴有疼痛、下運動神經(jīng)元癱瘓和自主神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)末梢損害為四肢遠端對稱分布的手套-襪套樣感覺障礙，常伴有運動和自主神經(jīng)功能障礙 （三）脊神經(jīng)病變導致的反射變化可出現(xiàn)淺反射及深反射減弱或消失 腱反射消失為神經(jīng)病的早期表現(xiàn)，尤以踝反射喪失為最常見在主要損傷小纖維的神經(jīng)病可至后期才出現(xiàn)腱反射消失（四）脊神經(jīng)病變導致的自主神經(jīng)障礙可出現(xiàn)多汗或無汗、粘膜蒼白或發(fā)紺、皮溫降低、皮膚水腫、皮下組織萎縮、角化過度、色素沉著、皮膚潰瘍、毛發(fā)脫落、指甲光澤消失、甲質(zhì)變脆、突起增厚及關節(jié)腫大其他可有性功能障礙、膀胱直腸功能障礙、直立性低血壓及淚腺分泌減少等自主神經(jīng)癥狀在病程較長或

31、慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病中較為常見，如遺傳性神經(jīng)病或糖尿病性神經(jīng)病（五）脊神經(jīng)病變導致的其他癥狀動作性震顫：見于某些多發(fā)性神經(jīng)病周圍神經(jīng)腫大：見于麻風、神經(jīng)纖維瘤、雪旺細胞瘤、遺傳性及慢性脫髓鞘性神經(jīng)病畸形：出現(xiàn)馬蹄足、爪形手和脊柱側(cè)彎等營養(yǎng)障礙：可出現(xiàn)手指或足趾無痛性缺失或潰瘍，常見于遺傳性感覺性神經(jīng)病，可出現(xiàn)Charcot關節(jié)自主神經(jīng)（一）交感神經(jīng)病損可出現(xiàn)副交感神經(jīng)功能亢進的癥狀，表現(xiàn)為瞳孔縮小、唾液分泌增加、心率減慢、血管擴張、血壓降低、胃腸蠕動和消化腺分泌增加、肝糖原儲存增加以增加吸收功能、膀胱與直腸收縮促進廢物的排除可見于任何可導致交感神經(jīng)功能降低或副交感神經(jīng)功能亢進的疾?。ǘ└苯桓?/p>

32、神經(jīng)病損 可出現(xiàn)交感神經(jīng)功能亢進的癥狀，表現(xiàn)為瞳孔散大、眼裂增寬、眼球突出、心率加快、內(nèi)臟和皮膚血管收縮、血壓升高、呼吸加快、支氣管擴張、胃腸道蠕動分泌功能抑制、血糖升高及周圍血容量增加等可見于任何可導致副交感神經(jīng)功能降低或交感神經(jīng)功能亢進的疾病周圍神經(jīng)損傷的病理類型華勒變性是指任何外傷使軸突斷裂后，遠端神經(jīng)纖維發(fā)生的一切變化神經(jīng)纖維斷裂后，由于不再有軸漿運輸提供維持和更新軸突所必需的成分，其斷端遠側(cè)軸突自近向遠發(fā)生變化解體接近細胞體的軸突斷傷則可使細胞體壞死（圖2-43B）軸突變性是常見的一種周圍神經(jīng)病理改變，可由中毒、代謝營養(yǎng)障礙以及免疫介導性炎癥等引起基本病理生理變化為軸突的變性、破壞和

33、脫失，病變通常從軸突遠端向近端發(fā)展，有“逆死性神經(jīng)病”之稱（圖2-43C）其軸突病變本身與華勒變性基本相似，只是軸突的變性、解體以及繼發(fā)性脫髓鞘均從遠端開始神經(jīng)元變性是神經(jīng)元胞體變性壞死繼發(fā)的軸突及髓鞘破壞，其纖維的病變類似于軸突變性，不同的是神經(jīng)元一旦壞死，其軸突的全長在短期內(nèi)即變性和解體，稱神經(jīng)元?。▓D2-43D）可見于后根神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元病變，如有機汞中毒、大劑量維生素B6中毒或癌性感覺神經(jīng)病等；也可見于運動神經(jīng)元病損，如急性脊髓灰質(zhì)炎和運動神經(jīng)元病等節(jié)段性脫髓鞘髓鞘破壞而軸突相對保存的病變稱為脫髓鞘?？梢娪谘装Y、中毒、遺傳性或后天性代謝障礙病理上表現(xiàn)為神經(jīng)纖維有長短不等的節(jié)段性髓鞘破壞

34、，雪旺細胞增殖（圖2-43E）。在脫髓鞘性神經(jīng)病時，病變可不規(guī)則地分布在周圍神經(jīng)的遠端及近端，但長的纖維比短的更易于受損而發(fā)生傳導阻滯，因此臨床上運動和感覺障礙以四肢遠端為重第6節(jié) 運動系統(tǒng)上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）1.皮質(zhì)型單癱（單上、下肢，面部中樞性癱瘓）2.內(nèi)囊型三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障礙和偏盲）3.腦干型交叉性癱（病變同側(cè)顱神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體中樞性癱瘓）4.脊髓型截癱或四肢癱下運動神經(jīng)元1.脊髓前角細胞節(jié)段性、馳緩性癱瘓2.前根損傷節(jié)段呈馳緩性癱瘓，常伴有根性疼痛和節(jié)段性感覺障礙3.神經(jīng)叢馳緩性癱瘓、感覺障礙及自主神經(jīng)功能障礙4.周圍神經(jīng)神經(jīng)支配區(qū)的肌肉出現(xiàn)馳緩性癱瘓，伴有感覺障礙及

35、自主神經(jīng)功能障礙第7節(jié) 感覺系統(tǒng)（一）神經(jīng)干型感覺障礙受損害的某一神經(jīng)干分布區(qū)內(nèi)各種感覺均減退或消失。如橈神經(jīng)麻痹、尺神經(jīng)麻痹、腓總神經(jīng)損傷和股外側(cè)皮神經(jīng)炎等單神經(jīng)?。ǘ┠┥倚透杏X障礙表現(xiàn)為四肢對稱性的末端各種感覺障礙（溫、痛、觸和深感覺），呈手套-襪套樣分布，遠端重于近端。常伴有植物神經(jīng)功能障礙。見于多發(fā)性神經(jīng)病等（三）后根型感覺障礙為單側(cè)節(jié)段性感覺障礙，感覺障礙范圍與神經(jīng)根的分布一致。常伴有劇烈的放射性疼痛（神經(jīng)痛）。如腰椎間盤脫出、髓外腫瘤等（四）髓內(nèi)型感覺障礙1. 后角型 損傷側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙，出現(xiàn)病變側(cè)痛溫覺障礙，而觸覺和深感覺保存。這是由于痛、溫度覺纖維進入后角，而一部分觸

36、覺和深感覺纖維不經(jīng)過后角直接進入后索。見于脊髓空洞癥、脊髓內(nèi)腫瘤等2. 后索型后索的薄束、楔束損害，則受損平面以下深感覺障礙和精細觸覺障礙，出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)。見于糖尿病、脊髓癆或亞急性聯(lián)合變性等3. 側(cè)索型 因影響了脊髓丘腦側(cè)束，表現(xiàn)病變對側(cè)平面以下痛、溫覺缺失而觸覺和深感覺保存（分離性感覺障礙）4. 前連合受損部位雙側(cè)節(jié)段性分布的對稱性分離性感覺障礙，溫、痛覺消失而深感覺和觸覺存在。見脊髓空洞癥5. 脊髓半切型病變側(cè)損傷平面以下深感覺障礙及上運動神經(jīng)元癱瘓，對側(cè)損傷平面以下痛溫覺缺失，亦稱脊髓半切綜合征。見于髓外占位性病變、脊髓外傷等6. 橫貫性脊髓損害即病變平面以下所有感覺（溫、痛、觸、

37、深）均缺失或減弱，平面上部可能有過敏帶；如在頸胸段可伴有錐體束損傷的體征，表現(xiàn)為截癱或四肢癱、大小便功能障礙。常見于脊髓炎和脊髓腫瘤等7. 馬尾圓錐型主要為肛門周圍及會陰部呈鞍狀感覺缺失，馬尾病變出現(xiàn)后根型感覺障礙并伴劇烈疼痛。見于腫瘤、炎癥等（五）腦干型感覺障礙延髓外側(cè)和橋腦下部一側(cè)病變損害脊髓丘腦側(cè)束及三叉神經(jīng)脊束和脊束核，出現(xiàn)同側(cè)面部和對側(cè)半身分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而觸覺存在），如Wallenberg綜合征等 延髓內(nèi)部病變損害損害內(nèi)側(cè)丘系引起對側(cè)的深感覺缺失，而位于延髓外側(cè)的脊髓丘腦束未受損，故痛、溫度覺無障礙，即出現(xiàn)深、淺感覺分離性障礙 腦橋上部和中腦損害內(nèi)側(cè)丘系、三叉丘系和脊髓丘

38、腦束已合并在一起，損害時出現(xiàn)對側(cè)面部及半身各種感覺均發(fā)生障礙，但多伴有同側(cè)腦神經(jīng)麻痹，見于炎癥、腦血管病、腫瘤等 （六）丘腦型感覺障礙丘腦為深淺感覺的第3級神經(jīng)元起始部位，損害時出現(xiàn)對側(cè)偏身（包括面部）完全性感覺缺失或減退。其特點是深感覺和觸覺障礙重于痛溫覺，遠端重于近端，并常伴發(fā)患側(cè)肢體的自發(fā)性疼痛（丘腦痛）。多見于腦血管病（七）內(nèi)囊型感覺障礙為偏身型感覺障礙，即對側(cè)偏身（包括面部）感覺缺失或減退，常伴有偏癱及偏盲，稱三偏綜合征。見于腦血管疾?。ò耍┢べ|(zhì)型感覺障礙出現(xiàn)病灶對側(cè)的復合覺（精細感覺）障礙，如實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺和對各種感覺強度的比較障礙，而痛溫覺障礙輕皮層感覺區(qū)范圍

39、廣，如部分區(qū)域損害，可出現(xiàn)對側(cè)一個上肢或一個下肢分布的感覺缺失或減退，稱為單肢感覺減退或缺失。如為刺激性病灶，則出現(xiàn)局限性感覺性癲癇（發(fā)作性感覺異常）第8節(jié) 反射1. 深反射減弱或消失2. 深反射增強：Hoffmann征和Rossolimo征的本質(zhì)應屬牽張反射，陽性時可認為是生理牽張反射亢進現(xiàn)象，只有在錐體束損傷或一側(cè)出現(xiàn)時方有意義 3. 淺反射減弱或消失4.病理反射：是錐體束損害的確切指征，常與下肢腱反射亢進、淺反射消失同時存在Babinski（巴賓斯基）征是最重要的病理征有時巴賓斯基征雖為陰性，但可引出其他形式的病理反射，常用的有：Chaddock征、Oppenhiem征、Gordon征、

40、Schaeffer征、Gonda征脊髓完全橫貫性損害：脊髓自動反射，是巴賓斯基征的增強反應，又稱防御反應或回縮反應。表現(xiàn)為刺激下肢任何部位均可出現(xiàn)雙側(cè)巴賓斯基征和雙下肢回縮（髖膝屈曲、踝背曲）。若反應更加強烈時，還可合并大小便排空、舉陽、射精、下肢出汗、豎毛及皮膚發(fā)紅，稱為總體反射第3章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀第1節(jié) 意識障礙 意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（嗜睡、昏睡、昏迷） 1、嗜睡：意識障礙的早期表現(xiàn)。表現(xiàn)為患者睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡2、昏睡：比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)

41、，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒。對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡3、昏迷：是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴重程度可分為三級：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷淺昏迷：意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變中昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳

42、孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。生命體征已有改變深昏迷：對外界任何刺激均無反應。全身肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降二、以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（意識模糊、譫妄）1、意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應淡漠。定向力障礙，活動減少。語言缺乏連貫性。對外界刺激可有反應，但低于正常水平降2、譫妄：急性腦高級功能障礙（表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍、語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂）?？沙霈F(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)

43、數(shù)小時和數(shù)天三、特殊類型的意識障礙（去皮質(zhì)綜合征、無動性緘默癥、植物狀態(tài)） 1、去皮質(zhì)綜合征：指因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導致的皮質(zhì)功能減退或喪失，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動，貌似清醒但對外界刺激無反應。光反射、角膜反射甚至咀嚼動作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側(cè)椎體束征陽性。身體姿勢為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時稱為去皮質(zhì)強直。2、無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷，由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起。患者能注視周圍環(huán)境

44、及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無椎體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。常見于腦干梗死3、植物狀態(tài)：指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)?；颊邔ψ陨砗屯饨绲恼J知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，二便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。四、意識障礙的鑒別診斷 第2節(jié) 認知障礙 認知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程 1、 記憶障礙1、

45、遺忘：遺忘是對識記過的材料不能再認與回憶或者表現(xiàn)為錯誤的再認或回憶2、 記憶減退：識記、保持、再認和回憶普遍減退3、 記憶錯誤：記憶恍惚：包括似曾相識、舊事如新、重演性記憶錯誤, 與記憶減退過程有關 錯構：記憶有時間順序上的錯誤，將過去生活中所經(jīng)歷的事件歸之于另一無關時期，患者并不自覺，并且堅信自己所說的完全正確 虛構： 將過去事實上從未發(fā)生的事或體驗回憶為確有其事，不能自己糾正其錯誤 4、 記憶增強：對遠事記憶的異常性增加 2、 視空間障礙：患者因不能準確地判斷自身及物體的位置而出現(xiàn)的功能障礙3、 執(zhí)行功能障礙：不能確立目標、制定計劃和修正計劃、實施計劃，從而進行有目的的活動4、 計算力障礙

46、：計算能力減退，以前能作的簡單計算無法正確作出5、 失語1、定義：是指在神志清楚、意識正常，發(fā)音和構音沒有障礙的情況下，大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)病變導致的言語交流能力障礙 2、失語的表現(xiàn)：以下各項能力殘缺或喪失自發(fā)談話、聽理解、復述、命名、閱讀、書寫3、失語的分類分類表現(xiàn)外側(cè)裂周圍失語綜合征Broca失語優(yōu)勢側(cè)額下回后部（44區(qū)）。以口語表達障礙最突出，談話為非流利型。講話費力、找詞困難、用詞不當?？谡Z理解相對保留。復述、命名、閱讀和書寫不同程度受損Wernicke失語優(yōu)勢側(cè)顳上回后部（22區(qū)）。嚴重聽理解障礙?？谡Z表達為流利型、語量增多、發(fā)音和語調(diào)正常，但難以理解，答非所問。復述障礙與聽理解障礙一

47、致，存在不同程度命名、閱讀和書寫障礙傳導性失語復述障礙較自發(fā)談話和聽理解障礙重，二者損害不成比例，是本癥最大的特點經(jīng)皮質(zhì)性失語綜合征經(jīng)皮質(zhì)運動性失語病變位于優(yōu)勢側(cè)Broca區(qū)附近，損害語言運動區(qū)之間的纖維聯(lián)系。患者能理解他人的語言，但自己只能講簡單的詞或短語，呈非流利性失語。復述功能完整保留經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語病變位于優(yōu)勢側(cè)Wernicke區(qū)附近。聽覺理解障礙，對簡單詞匯和復雜語句的理解均有明顯障礙。講話流利，語言空洞，經(jīng)常答非所問。復述功能相對完整，但不能理解復述的含義經(jīng)皮質(zhì)混合性失語復述功能相對完整，其他語言功能均嚴重障礙或完全喪失完全性失語也稱混合型失語，所有語言功能均嚴重障礙或幾乎完全喪失

48、。聽理解嚴重缺陷，命名、復述、閱讀和書寫均不能命名性失語又稱遺忘性失語，優(yōu)勢側(cè)顳中回后部病變。命名不能，忘記物體名稱，能描述物體功能。自發(fā)談話為流利型，缺乏實質(zhì)詞，贅語及空話多 皮質(zhì)下失語丘腦性失語丘腦及其聯(lián)系纖維受損，急性期不同程度的緘默和不語，以后言語交流、閱讀理解障礙，言語流利性受損，復述保留基底節(jié)、內(nèi)囊損害所致的失語言語流利性降低，語速慢、理解無障礙，閱讀、復述受損六、失用1、失用是指意識清楚、語言理解功能及運動功能正常情況下，患者喪失完成有目的的復雜活動的能力，分為以下幾種：觀念性失用、觀念運動性失用、肢體運動性失用、結構性失用、穿衣失用2、分類 分類表現(xiàn)觀念性失用雙側(cè)大腦半球病變引

49、起。對復雜精細的動作失去準確概念導致患者不能把一組復雜精細動作按邏輯次序分解組合，使得各個動作的前后次序混亂，目的錯誤，無法完成整套動作。模仿動作無障礙觀念運動性失用優(yōu)勢半球頂葉病變。 自然狀態(tài)下，患者可完成相關動作，可以口述相關動作過程，但不能按指令去完成這類動作 肢體運動性失用病變位于雙側(cè)或?qū)?cè)皮質(zhì)運動區(qū)。 表現(xiàn)為肢體，通常為上肢遠端失去執(zhí)行精細熟練動作的能力，自發(fā)動作、執(zhí)行口令及模仿均受到影響，如不能彈琴、書寫和編織等結構性失用病變位于非優(yōu)勢半球頂葉或頂枕區(qū)。 對空間分析和對動作概念化的障礙，患者繪制和制作包含有空間位置關系圖像或模型有困難，不能將物體的各個成分連貫成一個整體穿衣失用病變

50、位于非優(yōu)勢半球頂葉。 喪失習慣而熟悉的穿衣操作能力。表現(xiàn)為患者穿衣時上下顛倒，正反及前后顛倒，扣錯紐扣，將雙下肢穿入同一條褲腿等 七、失認1、失認是指患者無視覺、聽覺和軀體感覺障礙，在意識正常情況下，不能辨認以往熟悉的事物。2、分類分類表現(xiàn)視覺失認病變位于枕葉。以前熟悉的事物不能準確識別、描述及命名，通過其他感覺途徑可以認出聽覺失認病變位于雙側(cè)顳上回中部及其聽覺聯(lián)系纖維。聽力正常卻不能辨認以前熟悉的聲音觸覺失認病變位于頂葉角回及緣上回。 即實體覺失認，無初級觸覺及位置覺障礙，但閉眼后不能通過觸摸辨別以前熟悉的物品，睜眼看到或聽到物體發(fā)出的聲音就能識別體像障礙病變位于非優(yōu)勢半球頂葉。指患者基本感

51、知功能正常，但對自身存在、空間位置及各部分之間的關系失去辨認能力。臨床表現(xiàn)為偏側(cè)忽視、病覺缺失、手指失認、自身認識不能及幻肢現(xiàn)象第5節(jié) 眩暈1、眩暈是一種運動性或位置性錯覺，造成人與周圍環(huán)境空間關系在大腦皮質(zhì)中的反應失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺2、周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別第6節(jié) 視覺障礙1、視覺障礙由視覺感受器至枕葉中樞之間的任何部位受損引起2、分類（1）視力障礙：單眼或雙眼全部視野的視力下降或喪失 單眼視力障礙：包括突發(fā)視力喪失和進行性單眼視力障礙 雙眼視力障礙：包括一過性雙眼視力障礙和進行性視力障礙（2）視野缺損：指視野某一區(qū)域出現(xiàn)視力障礙而其他區(qū)域視力正常第7節(jié) 聽覺障礙1、聽覺

52、障礙可由聽覺傳導通路損害引起，包括耳聾、耳鳴、聽覺過敏2、耳聾 （1）傳導性聾：多見于中耳炎、鼓膜穿孔、外耳道耵聹堵塞等。Rinne試驗陰性，Weber試驗偏向患側(cè)，無前庭功能障礙（2）感音性聾：多見于迷路炎或聽神經(jīng)瘤。Rinne試驗陽性，Weber試驗偏向健側(cè)，伴前庭功能障礙3、耳鳴：在沒有外界聲源刺激的情況下，病人聽到的一種鳴響感4、聽覺過敏：指病人對于正常的聲音感覺比實際聲源的強度大第10節(jié) 癱瘓1、癱瘓指個體隨意運動功能的減低或喪失2、臨床表現(xiàn) 3、上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元性癱瘓的比較 第11節(jié) 肌萎縮肌萎縮是指由于肌肉營養(yǎng)不良而導致的骨骼肌體積縮小，肌纖維變細甚至消失，通常是下運動

53、神經(jīng)元病變或肌肉病變的結果,臨床上，可分為神經(jīng)源性肌萎縮和肌源性肌萎縮第十三節(jié) 共濟失調(diào)1、共濟失調(diào)指小腦、本體感覺及前庭功能障礙導致的運動笨拙和不協(xié)調(diào)2、小腦性共濟失調(diào)：姿勢和步態(tài)異常、隨意運動協(xié)調(diào)障礙、言語障礙、眼球運動障礙、肌張力減低3、共濟失調(diào)的鑒別第15節(jié) 不自主運動1、 不自主運動指患者在意識清楚的情況下，出現(xiàn)的不受主觀控制的無目的的異常運動2、 類型（1）震顫：生理性、功能性、病理性（靜止性、運動性）（2）舞蹈樣運動：肢體不規(guī)則、無節(jié)律和無目的的不自主運動。上肢比下肢重，遠端比近端重，隨意運動或情緒激動時加重，安靜時減輕，入睡后消失。頭面部可出現(xiàn)擠眉弄眼、噘嘴伸舌等動作 （3）手足徐動癥：又稱指劃動作或易變性痙攣。由于上肢遠端的游走性肌張力增高或降低，而產(chǎn)生手腕及手指作緩慢交替性的伸屈動作。有時出現(xiàn)發(fā)音不清和鬼臉，亦可出現(xiàn)足部不自主動作 （4）扭轉(zhuǎn)痙攣：又稱變形性肌張力障礙。臨床表現(xiàn)為軀干和四肢發(fā)生的不自主的扭曲運動，軀干及脊旁肌受累引起的圍繞軀干或肢體長軸的緩慢旋轉(zhuǎn)性不自主運動是本癥的特征性表現(xiàn)。頸肌受累時出現(xiàn)的痙攣性斜頸是本癥的一種特殊局限性類（5）偏身投擲運動：為一側(cè)肢體猛烈的投擲樣的不自主運動，