一例因誤吸引起的心跳呼吸驟停的病例討論

1、.,B組：周俊鐘欣潘越,一例因誤吸引起的心跳呼吸驟停的病例討論,2017年急診科,.,病情介紹,姓名：王淑榮性別：女年齡：79歲既往史：患者7年前曾發(fā)腦梗塞，3年前開始長期臥床。病情介紹：2016年12月3日，患者于15分鐘進食后突發(fā)呼吸心跳驟停，患者家屬給予速效救心丸后情況無明顯好轉，撥打“120”送入我院。入院查體：患者意識喪失，無自主呼吸，面色紫紺，雙側瞳孔直徑約為5mm，對光反射消失，GCS評分為3分。急診診斷：呼吸心跳驟停。,.,急診處置,14：45患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血壓：測不出，SPO2：測不出。立即將患者安置于搶救床上，上心電血壓監(jiān)護，評估患者，患者意識喪失，雙

2、側瞳孔散大至邊，對光反射消失，立即行心肺復蘇，并上心肺復蘇機及面罩加壓給氧，并遵醫(yī)囑于患者左前臂以0.9%氯化鈉250ml，開放一組靜脈通道，調節(jié)滴速為80滴/分。14：47患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血壓：測不出，SPO2：測不出。遵醫(yī)囑靜推腎上腺素1mg。,.,急診處置,14：50患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血壓：測不出，SPO2：測不出。協(xié)助醫(yī)生為患者行氣管插管術，插管成功，插管深度為24cm，并準備呼吸機，遵醫(yī)囑調節(jié)各參數(shù)值，設置呼吸機為容量控制A/C模式，頻率為20次/分，潮氣量為400ml，呼吸機運行正常，為患者吸痰，吸出約30ml氣道內米渣樣分泌物后將患者與呼吸機

3、相連。14：52患者心率：0次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：測不出，SPO2：測不出?；颊咝奶庾R仍未恢復，遵醫(yī)囑將多巴胺80mg加入0.9%氯化鈉250ml中，維持滴速80滴/分，心肺復蘇機及呼吸機持續(xù)使用。,.,急診處置,14：55患者心率：0次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：測不出，SPO2：測不出?；颊咝奶庾R仍未恢復，遵醫(yī)囑靜推尼可剎米0.375g，洛貝林3mg，心肺復蘇機及呼吸機持續(xù)使用。14：57患者心率：0次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：測不出，SPO2：測不出。患者心跳意識仍未恢復，遵醫(yī)囑靜推腎上腺素1mg，心肺復蘇機及呼吸機持續(xù)使用。14：59患者心率：0次/分，呼吸：輔助/

4、控制，血壓：測不出，SPO2：測不出。患者心跳意識仍未恢復，遵醫(yī)囑給予非同步雙向波能量200J電除顫一次，并持續(xù)胸外按壓2分鐘，呼吸機持續(xù)輔助呼吸。,.,急診處置,15：02患者心率：142次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：133/75mmHg，SPO2：100%。胸外按壓2分鐘結束，觀察患者心電波形，患者心跳恢復，觸摸頸動脈搏動明顯，將患者與呼吸機分離查看患者呼吸較弱，胸廓起伏較弱，遵醫(yī)囑停止心肺復蘇。15：03患者心率：138次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：133/78mmHg，SPO2：100%。遵醫(yī)囑靜推阿托品0.5mg，并再次為患者吸痰，吸出約30ml氣道內米渣樣分泌物后維持呼吸機輔助

5、呼吸。,.,急診處置,15：05患者心率：142次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：135/78mmHg，SPO2：100%。遵醫(yī)囑使用微泵靜推碳酸氫鈉100ml，速度為300ml/h。15：06患者心率：136次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：136/72mmHg，SPO2：100%?；颊咭庾R仍未恢復，遵醫(yī)囑于患者右前臂以低右500ml開放第二組靜脈通道。調節(jié)滴速60滴/分，呼吸機持續(xù)輔助呼吸。15：15患者心率：143次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：132/78mmHg，SPO2：100%?；颊咭庾R仍未恢復，雙側瞳孔散大至邊，直徑約為5mm，對光反射消失。遵醫(yī)囑為患者行無菌導尿術，導出約20ml

6、淡黃清亮尿液。,.,急診處置,15：25患者心率：135次/分，呼吸：輔助/控制，血壓：142/78mmHg，SPO2：100%?；颊咭庾R仍未恢復，持續(xù)心電監(jiān)護、呼吸機輔助呼吸，觀察病情變化，輸液維持。15：36患者心率：135次/分，呼吸：12次/分，血壓：132/72mmHg，SPO2：100%?；颊咭庾R仍未恢復，雙側瞳孔散大至邊，對光反射消失，直徑約為5mm，CRAMS評分為1分，將呼吸機與患者分離，使用簡易呼吸氣囊連接氧枕，攜帶除顫儀護送患者至ICU住院治療。,.,患者追蹤,ICU診斷及鑒別：1.呼吸心跳驟停2.吸入性肺炎：患者于進食后出現(xiàn)誤吸，導致呼吸心跳驟停，目前雙肺可聞及濕性啰音

7、，考慮為吸入性肺炎。3.壓瘡并感染：患者骶尾部有壓瘡達1年余，目前已合并感染。,.,患者追蹤,12月3日17:00患者入ICU后呈持續(xù)昏迷狀態(tài)，行留置胃管。因患者血流動力學不穩(wěn)定，行右鎖骨下靜脈穿刺置管術，給予持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，并給予持續(xù)心電監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，輸液抗感染治療。12月4日患者查血提示電解質接危機值鉀：2.63mmol/L，立即給予補鉀治療，患者自主呼吸弱，持續(xù)給予心電監(jiān)護、呼吸機及抗感染治療。12月7日患者呈昏迷狀，GCS為3分，持續(xù)呼吸機輔助呼吸（A/C模式），自主呼吸無，血壓極不穩(wěn)定，頻發(fā)低血糖，予以高糖、升壓及持續(xù)抗感染治療。,.,患者追蹤,12月9日患者呈昏迷狀，

8、GCS為3分，持續(xù)呼吸機輔助呼吸（A/C模式），自主呼吸無。患者復查血提示血小板低下、白蛋白低下，向患者家屬告知需輸注血小板及白蛋白治療，患者家屬簽字拒絕輸注所有血液制品，維持持續(xù)抗感染、補鉀輸液治療，呼吸機輔助呼吸。12月9日16：20患者出現(xiàn)心率明顯降低不能維持，立即給予腎上腺素、異丙腎上腺素等對癥及持續(xù)搶救處理。患者于17：28呼吸心跳停止，心電圖提示全心停搏，宣告臨床死亡。,.,討論,.,疾病相關知識介紹,誤吸：是指進食（或非進食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進入到聲門以下的氣道。,.,誤吸易發(fā)生在哪些群體中,1、老年人：由于機體組織結構的衰老

9、和生理功能的減退，65歲以上的老年人吞咽運動的時間明顯地比年輕人延長，誤吸發(fā)生率較高，因此，老年人食物誤吸的預防應引起護理人員的高度重視。2、腦血管意外后遺癥病人3、鼻咽癌放化療后病人4、顱腦疾病、神經(jīng)肌肉病變、咽喉及會厭近部位損傷、聲帶麻痹等，其他相關病因：食管蠕動障礙、呼吸道慢性感染等。,.,誤吸發(fā)生的原因,患者原因：患者為老年患者，身體各器官機能減退肌肉松弛（食管平滑肌松弛后食管、三個狹窄部消失）胃腸功能減退，胃腸蠕動減弱老年人體位改變時如平臥或左側臥位時，或者腹內壓升高時，即可發(fā)生反流。會厭功能不全，咳嗽反射減退是發(fā)生誤吸的根本原因。被誤吸容易被忽略，而發(fā)生嚴重的誤吸時才發(fā)生咳嗽，紫紺

10、等癥狀。疾病因素：顱腦疾病、神經(jīng)肌肉病變、咽喉及會厭近部位損傷、聲帶麻痹等，其他相關病因：食管蠕動障礙、呼吸道慢性感染等。,.,誤吸發(fā)生的原因,藥物因素：一些藥物的使用可導致誤吸的發(fā)生，如茶堿類、鈣拮抗劑、多巴胺、立其丁等都可以使平滑肌松弛護士原因：喂養(yǎng)方式及速度（持續(xù)滴注、少量多次）；患者體位（半臥位、床頭抬高30-45）；鼻飼前、中、后的操作（選擇細的胃管，降低胃內壓和減少咽部異物刺激引起反流，促使誤吸的發(fā)生。宣教不到位。,.,誤吸的臨床表現(xiàn),各種物質均可引起不同程度的表現(xiàn)，從輕微的上氣道刺激癥狀到嚴重的非心源性肺水腫，甚至可引起死亡，由于吸入物的容量和性質不同，臨床表現(xiàn)不一，但都以缺氧為

11、主要表現(xiàn)。一、清醒的病人：一般都會表現(xiàn)為表情恐怖、張口瞪目、抽搐大汗淋漓等癥狀。二、一次吸入大量胃液：病人立即出現(xiàn)哮喘樣癥狀，如干咳、心動過速、發(fā)紺、氣急，胸部可聞及喘鳴與濕啰音，甚至出現(xiàn)急性肺水腫和泡沫樣血痰。三、一次吸入大量食物殘渣：可阻塞喉部和氣管，如不及時去除，可致失聲、發(fā)紺、神志喪失或死亡。,.,誤吸有哪些后果?,.,誤吸的預防,.,誤吸的主要治療,1、掏?。貉杆賹ふ掖笮『线m的物品撐開口腔，以手指掏出堵塞物。,CPR過程中，在判斷意識和啟動EMSS后，要及時清除異物，開放氣道。氣道異物阻塞是導致窒息的主要原因，因此識別氣道異物阻塞是及時搶救的關鍵。,.,誤吸的主要治療,2、沖擊：應用

12、海姆利克腹部沖擊法，即急救者環(huán)抱患者，突然向其上腹部施壓，迫使其上腹部下陷，造成膈肌突然上升，使患者胸腔壓力驟然增加，利用腹腔內的氣流壓力將異物排出，恢復氣道的通暢。,.,誤吸的主要治療,3、引流：立即將病人頭低足高位，頭偏向一側，使吸入的食物胃內容物順體位流出。同時輕拍雙側肩胛區(qū)內自下向上促使氣管內異物排出。,為患者取頭低足高位的同時，保證頭部偏向一側，防止再次誤吸。,.,誤吸的主要治療,4、抽吸：用吸痰管深入咽喉部吸引氣管內吸入物，同時刺激咽喉部誘引咳嗽反射，幫助清除異物。,5、病情危重的患者，應盡快撥打120急救中心電話，及時就醫(yī)，尋求專業(yè)醫(yī)務人員的治療與幫助。,.,對食物誤吸而窒息的預

13、防與護理,老年患者誤吸的預防與護理對策積極配合醫(yī)生治療患者的原發(fā)心腦血管疾病積極配合醫(yī)生治療患者的原發(fā)心腦血管疾病，尤其對并發(fā)呼吸道感染的患者，應積極給予抗感染治療，維持正常的吞咽功能。選擇合適的食物對老年患者特別對容易發(fā)生嗆咳和吞咽困難者，食物以半流質為宜，如粥、蛋羹、菜泥、面糊、爛面等。避免容易引起嗆咳的湯、水食物及容易引起吞咽困難的干食，避免進食黏性較大的年糕等食物，水分的攝入應盡量混在半流汁的食物中給予，以減少誤吸的可能。另外，應注意食物的口味及溫度，以增進食欲刺激吞咽反射。采取科學的進食體位應在病人進食時采用舒適的體位，一般采取坐位或半臥位，臥床的病人應抬高床頭3040，以利于吞咽動

14、作，減少誤吸機會。早期給予鼻飼飲食對于嚴重呼吸困難及容易嗆咳、昏迷的病人應及早給予胃管鼻飼，避免誤吸發(fā)生，病情好轉后逐漸改口進飲食，但要循序漸進，不能操之過急。進食時應嚴密觀察進食情況，及時發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施。,.,對食物誤吸而窒息的預防與護理,積極進行健康教育應不失時機地對陪護人員患者及家屬進行預防誤吸的知識宣教與指導工作健康教育，科學地指導患者及家屬，讓其掌握有關知識。使病人在安靜環(huán)境下進食，進食時不要說話，注意力集中，要咽下一口,再吃一口。進食后保持坐位半坐位30min以上?？人浴⒍嗵?、喘息患者，進食前鼓勵充分吸痰，最好吸氧1530min，進食后不宜立即刺激咽喉部。對剛清醒的病人應給予適當?shù)拇碳?，使其在良好的覺醒狀態(tài)下進食。選擇好即富有營養(yǎng)又不易引起誤吸的食物，應做耐心細致的解釋工作，對需要胃管鼻飼的病人，應講明胃管鼻飼的重要性，爭取患者及家屬的配合，最大限度地減少誤吸的發(fā)生。,.,誤吸發(fā)生后的處理措施,成人誤吸的處理步驟,1.幫助患者取右側臥位2.立即通